Эозинофильный фолликулит
При ВИЧ-инфекции— это хронический зудящий дерматоз неизвестной этиологии, характеризующийся отдельными эритематозными, фолликулярными, уртикарными папулами на голове, шее, туловище и верхних частях конечностей. Посевы на бактериальную культуру безрезультатны, а сыпь не поддается лечению противостафилококковыми препаратами. Он сопровождается эозинофилией в периферической крови, повышением уровня IgE и утяжелением ВИЧ-инфекции (показатель CD4 <250 клеток/мм3). Гистопатологические находки включают периваскулярный и перифолликулярный смешанный инфильтрат с меняющимся количеством эозинофилов и межклеточным отеком устья фолликула или сальную железу со смешанным инфильтратом. Лечение состоит в местном применении сильнодействующих кортикостероидов, приеме антигистаминных препаратов и итраконазола (Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л, 1999).
Рассматривая роль ВИЧ-инфекции в патогенезе и патоморфозе различных заболеваний, мы понимаем, что в настоящее время нет такого процесса, который не мог бы сочетаться со СПИДом. Более того, следует ожидать и предвидеть появление новых, сложных процессов. Особенно это относится к инфекционным заболеваниям типа криптококкоза, гистоплазмоза, туберкулеза, аутоиммунным, аллергическим дерматозам. Известно, что лица, у которых имеются состояния атопии, реагируют на ВИЧ-инфекцию еще до развития манифестных клинических проявлений СПИДа. Поэтому в любом случае сочетания ВИЧ-инфекции с сифилисом или дерматозами различной этиологии и патогенеза требуется новый современный уровень применения всех доступных методов терапии комплексного характера с пристальным клинико-лабораторным контролем.
РАЗДЕЛ II. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ. АЛГОРИТМЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ДО И ПОСЛЕ ТЕСТА НА ВИЧ
В нашей стране на антитела к ВИЧ ежегодно обследуются более 20 миллионов человек. Делая назначение «кровь на ВИЧ», врач порой не задумывается, что эта запись ставит его в особые юридические отношения с пациентом. Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (№38-ФЗ от 30 марта 1995 г.) оговаривается, что обследование на ВИЧ невозможно без получения предварительного согласия обследуемого и обязательно сопровождается предварительным (дотестовым) и последующим (послетестовым) консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции (ст. 7, 17). Таким образом, Закон обязывает врача участвовать в профилактической работе.
Информированное согласие следует понимать следующим образом: пациент сам принимает решение тестироваться на ВИЧ, руководствуясь необходимой информацией о ВИЧ/СПИДе и анализом преимуществ и последствий, связанных с возможным положительным результатом.
Согласно определению ВОЗ, консультирование по вопросам ВИЧ — это конфиденциальный диалог между клиентом и консультантом, помогающий человеку справиться со стрессом и принять информированные и ответственные решения, связанные с ВИЧ/СПИДом.
Важнейшую роль и для пациента, и для врача играет до тестовое консультирование. Целями дотестового консультирования являются: 1) соблюдение юридических прав пациента — получение информированного согласия на тестирование; и 2) профилактика ВИЧ-инфекции — формированию ответственного (безопасного) поведения. Проведение дотестового консультирования особенно важно, если предполагается положительный результат тестирования и врач столкнется с необходимостью его сообщить.
Алгоритм дотестового консультирования.
Привлечь внимание к проблеме.
Оценить уровень знаний о ВИЧ/СПИДе.
Повысить уровень информированности.
Оценить персональный риск инфицирования.
Предоставить информацию о тесте.
Обсудить возможные результаты и имеющиеся ресурсы при возможном положительном результате.
Эмоционально поддержать.
Алгоритмы послетестового консультирования.
Не следует пренебрегать послетестовым консультированием при отрицательном результате. Это еще одна возможность проговорить риски и уточнить, какие выводы сделал пациент из вашей беседы. Разговаривая с пациентом, имеющим низкий риск инфицироваться ВИЧ, следует напомнить основную информацию дотестового консультирования и обсудить вопросы безопасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции. Пациентам с высоким риском напомнить о наличии периода «окна» и при необходимости порекомендовать повторить обследование через 3-6 мес.
При неопределенном результате обследования на ВИЧ необходимо:
Обсудить значение полученного результата.
Объяснить, при каких обстоятельствах бывает неопределенный результат (ошибки при постановке, наличие острых и хронических заболеваний, сероконверсия).
Объяснить особенности безопасного поведения.
Направить в Центр по борьбе со СПИДом.
При положительном результате тестирования:
Сообщить результат кратко и ясно, нейтральным тоном, глядя в глаза.
Предоставить время для осознания сообщения.
Оценить реакцию пациента относительно своего диагноза.
Объяснить, чем ВИЧ отличается от СПИДа и как влияет на иммунную систему.
Избегать рассуждений о перспективах пациента, объяснить необходимость обследования в Центре по борьбе со СПИДом.
Выслушать рассказ пациента о чувствах, связанных с ВИЧ.
Объяснить особенности безопасного поведения.
Пригласить на повторную беседу. Пациенту важно чувствовать поддержку и знать, что у него есть возможность вернуться и обсудить с врачом существующие проблемы.
Диагноз «ВИЧ-инфекция» для любого человека — событие чрезвычайное. Психологический кризис — как правило, неотъемлемая часть принятия болезни, так как ВИЧ затрагивает или изменяет всю жизнь человека и близких ему людей. Болезнь включает несколько компонентов: сенсорный — восприятие боли или других нарушений; эмоциональный — переживание по поводу случившегося с широким спектром эмоций от страха до надежды; волевой — необходимость справиться с болезнью и рациональный — знание о болезни. Безусловно, рациональный компонент значительно сказывается на реакции пациента на сообщение диагноза. Это еще раз актуализирует необходимость дотестового консультирования. Понимание больным длительного хронического течения ВИЧ-инфекции способствует адекватной реакции на диагноз.
Ниже приведены алгоритмы поведения врача при различных эмоциональных проявлениях пациента при получении положительного результата тестирования. Все перечисленные реакции укладываются в первый этап принятия болезни — реакцию шока или отрицания. Отвержение психотравмирующей информации — естественная защитная реакция человека. Разум берет паузу, чтобы собраться с силами и принять печальную реальность. Реакция больного: «Этого не может быть! Это не правда! Это ошибка!» — не должна провоцировать врача, побуждать его оправдываться, отстаивать диагноз. Естественно в подобной ситуации — ясно, кратко и четко, нейтральным тоном повторить информацию; сделать паузу, дать возможность осознать услышанное. Не стоит активно вмешиваться в процесс принятия болезни. Психологи рекомендуют активное слушание: нужно помочь больному высказаться по отношению к его мыслям и чувствам. «Вербализация» эмоций позволяет мозгу вновь вернуться к реальности, к способности рассуждать рационально. Важно понимать, что чем активнее первая реакция на диагноз, тем быстрее больной справиться со стрессом.
Оглушённое молчание/оцепенение:
Обратиться по имени.
Дотронуться, взять за плечо.
Использовать нашатырный спирт, предложить валерьянку.
Поможет громкий звук (хлопок).
Уход из кабинета:
«(Обратиться по имени), я Вас прошу остаться. Нам нужно поговорить/Нам есть, что обсудить».
«Я прошу Вас побыть здесь в течение 3 мин... Как Вы сейчас себя чувствуете?»
Слёзы:
Сделать паузу, дать человеку отреагировать «выплакаться».
Дать стакан воды, чтобы прекратить слезы. Глоток физиологически способствует «переключению» одного действия на другое.
Если пациент сдерживается, также предложить платок, чтобы человек мог выплакаться, «Поплачьте, если хотите...»
Истерика — переход от слёз, рыданий к безудержному смеху:
Дать время проявить реакцию.
Прекратить реакцию: громкий звук (хлопок), брызнуть водой.
Агрессия:
Основные принципы поведения:1 — спокойствие; 2 — согласие; 3 — отделение себя от ситуации.
Дать выговориться до конца. «Я понимаю, как Вам тяжело, что вы в отчаянии...». «Давайте обсудим... Я готов быть с Вами... Я готов обсуждать...»
Страх, паника:
Дать высказаться. Использовать наводящие вопросы: «Что Вы чувствуете?», «Что именно Вас страшит?», «Что Вас беспокоит?»
Преувеличение страхов пациента врачом иногда может вызвать улыбку и поспособствует возвращению к реальности.
Важную роль играет «развенчивание» страхов информированием об истинных особенностях заболевания.
«Рукоприкладство»: если на до тестовом консультировании стало понятно, что пациент эмоционально не уравновешен и склонен к агрессии, к сообщению результата следует подготовиться:
Держать дистанцию
Создать безопасное окружение (например, убрать тяжелые предметы, вместо графина поставить пластиковую бутылку с водой, пластиковый стакан)
|
