Тема 12. Лекция: «Психологическая реабилитация»
Время – 2 ч.
Учебные вопросы:
1. Психотерапевтические методы и их задачи.
2. Этапы реабилитации пострадавших в ЧС.
Вопрос 1.
Реабилитация участников ЧС представляет собой систему различных мероприятий, направленных на предупреждение развития затяжных патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате работоспособности и трудоспособности, и на возможно раннее и эффективное их возвращение к профессиональной деятельности.
Реабилитация участников ЧС, опираясь на ряд принципиальных положений, разработанных в отечественной медицине (принципы партнерства, разносторонности усилий, единства психосоциальных и биологических методов воздействия, ступенчатости прилагаемых усилий и т.д.), характеризуется некоторыми специфическими моментами.
1. Контингент нуждающихся в реабилитации ветеранов ЧС включает несколько основных групп: психически здоровые лица; с пограничными нервно-психическими расстройствами; имеющие психотические формы; страдающие алдиктивными расстройствами; лица с соматической патологией.
2. Базисом психической дизадаптации пострадавших в ЧС являются возникшие в условиях ЧС личностные изменения, новые реактивные способности, эмоционально-поведенческие стереотипы.
3. Организация лечебно-реабилитационных мероприятий должна исходить из реальных возможностей ее осуществления (структуры системы государственной медико-психологической помощи пострадавшим, экономического положения здравоохранения, отношения к ветеранам и т.д.).
4. В настоящее время эффективными видами реабилитационных воздействий практически остаются консультативно-психологическая помощь и психотерапия. Медикаментозная терапия принципиальных отличий от лечения других контингентов пострадавших не имеет.
Консультатино-психологическая помощь рассчитана преимущественно на психически здоровых людей или лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами. Данная помощь включает: психологическое консультирование пострадавших в ЧС и членов их семей по проблемам личного характера; профессиональное психологическое консультирование; по вопросам обучения; психологическое консультирование при проблемах, возникающих в связи со злоупотреблением алкоголем и наркотиками (асоциальное поведение); помощь при острых психологических кризисах. На этом уровне осуществляется и психокоррекция (индивидуальная, семейная).
Психотерапевтическую помощь оказывают пострадавшим в ЧС с пограничными нервно-психическими расстройствами, психотическими формами, аддиктивными расстройствами, а также лицам с соматической патологией. В районе ЧС при наличии дизадаптивных реакций и неспецифических донозологических расстройств используют простые и доступные методы психокоррекции. На госпитальном этапе при наличии сформировавшейся нозологической формы психического расстройства проводят комплекс психотерапевтических методик, описанных ниже.
Общим принципом построения психотерапии при дизадаптации пострадавших в ЧС является дифференцированное сочетание при её проведении методов симптоматической, личностно-ориентированной и социоцентрированной психотерапии. Необходимо учитывать также последовательность проведения различных психотерапевтических методик в зависимости от этапа лечения. Выбор психотерапевтических методов в первую очередь определяется их направленностью и эффективностью, а также возможностями и профессионализмом врача. Кроме того, необходимо учитывать личностные особенности пострадавших в ЧС.
Наиболее оптимальной в лечении конкретного больного с определенной формой расстройства психического или психосоматического характера является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, опирающаяся на теоретические положения «патогенетической» психотерапии В.Н. Мясищева. Ее цели и задачи:
глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотиваций, специфики формирования, структуры и функционирования системы отношений;
выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния и симптоматики;
достижения у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболевания;
помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;
изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и, в свою очередь, ведет как к улучшению субъективного самочувствия, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.
Во-первых, этот выбор обусловливается тем, что до недавнего времени практически единственной и наиболее разработанной в нашей стране системой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии была «патогенетическая» психотерапия, которая наиболее знакома практикующим врачам.
Во-вторых, эта система более всего соответствует взглядам на этиологию и патогенез психических и психосоматических заболеваний и наиболее адекватна клиническому подходу в их лечении.
В-третьих, в ее рамках могут гармонично сочетаться различные формы индивидуальной и групповой психотерапии.
В-четвертых, несмотря на то, что основой личностно-ориентированной психотерапии являются методы патогенетической направленности, дополнительно возможно использование и других методов, преимущественно симптоматической направленности, так как в патогенезе всех болезней участвуют наряду с личностным фактором и другие уровни интеграции и функционирования организма.
В-пятых, основные положения «патогенетической» личностно-ориентированной психотерапии достаточно хорошо согласуются со многими положениями других направлений, таких, как психоанализ, гештальт-психотерапия, нейролингвистическое программирование и т.д. Отсюда логична возможность применения разнообразных психотехник из различных направлений, подчиненных основным целям и задачам патогенетической психотерапии.
Учитывая наличие высокого уровня тревожности, эмоциональной возбудимости и раздражительности, закономерно сопровождающихся соматовегетативными нарушениями, мышечной напряженностью и т.д., а также в большинстве случаев повышенную внушаемость, обусловленную астенизацией и имеющейся или имевшей место угрозой для жизни на фоне изначально низкой готовности к совместной активной психотерапевтической работе, мы предлагаем следующую структуру психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий:
на первом этапе оказания психотерапевтической помощи представляется наиболее адекватным применение методик психической саморегуляции (ПСР), телесно-ориентированной психотерапии и голотропного дыхания;
на втором этапе – личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, используемая в форме индивидуальной и групповой психотерапии;
на третьем этапе – социальная коррекция в форме социально-
психологического тренинга. Применение методик ПСР позволяет: редуцировать страх, тревогу, психоэмоциональное напряжение; сформировать фоновое позитивное психоэмоциональное состояние; обучить приемам релаксации и мобилизации и подготовить пациента к последующей активной совместной психотерапевтической работе.
Учитывая достаточно выраженную изначальную пассивность комбатантов и их достаточно высокую внушаемость, наиболее результативными являются методики саморегуляции. На первых этапах обучают гетеросуггестии, постепенно увеличивая роль обучаемого, его внутреннюю активность в процессе их освоения. Поэтому наряду с такими классическими методиками ПСР, как аутогенная тренировка, мышечная релаксация Джекобсона, мы применяем разработанные на кафедре психиатрии Военно-медицинской академий (Малахов Ю.К., Саламатов В.Е., 1996) методику психической саморегуляции для реабилитации военнослужащих, участвовавших в боевых действиях, «Мобилизация-1»; методику психической саморегуляции «Якорь—7»; ассоциативную методику саморегуляции. В комплексное симптоматическое лечение входит также разработанная нами методика «Морфей» для нормализации процесса засыпания и улучшения сна.
Преимущественно симптоматической направленностью отличается методика голотропного дыхания, адаптированная для применения у лиц с пограничными расстройствами. Ее тоже можно применять с самого начала психотерапевтической работы. Мы рекомендуем сочетать голотропное дыхание с методиками ПСР. В процессе применения методики голотропного дыхания достигаются активизация неспецифических адаптационных реакций, восстановление эмоционального равновесия, глубокая релаксация, а также происходит эмоциональное отреагирование «ущемленных» аффектов и психотравмирующих ситуаций, сопровождающиеся в ряде случаев их осознанием.
Третьим направлением первого этапа психотерапевтической помощи является методика телесно-ориентированной терапии, акцентированная на актуализацию чувственного осознавания (по Ш. Селвер и Ч. Бруксу) с одновременным обращением к проблемам раннего периода жизни и развития. С ее помощью формируются положительные эмоции витально-телесного уровня; снимаются «мышечные блоки», психоэмоциональная напряженность; создаются базальное чувство безопасности, доверительное отношение к окружающим. Проведение этой психотерапевтической методики требует специальной подготовки врача, так как в основе метода лежит преимущественно невербальное воздействие на пациента, что крайне затрудняет описание этой методики и требует наглядного обучения.
Психотерапевтическое лечение на первом этапе формирует бо-
лее положительное отношение к предстоящей личностно-ориентированной психотерапевтической работе. Возникают начальные процессы групповой динамики, особенно заметные в группах телесно-ориентированной психотерапии, устанавливаются доверительные отношения пациентов к врачу, уверенность в компетентности последнего, формируются устойчивая положительная установка на проводимое и предстоящее лечение, чувство ответственности за происходящее, активный настрой на предстоящую работу.
Врач индивидуально работает с пациентом обязательно на всех этапах психотерапии, что обеспечивает успешность всех психотерапевтических манипуляций. Кроме соответствующих личностных качеств и профессионального опыта в лечении подобных расстройств врачу-психотерапевту необходимо практическое умение устанавливать продуктивный контакт с пациентом на эмоциональном и когнитивном уровнях с использованием вербальных и невербальных приемов коммуникации. Чтобы хорошо владеть такими навыками, весьма полезно использовать приемы нейролингвистического программирования, известные под названиями «подстройки», «синхронизации» и «ведения» и подробно изложенные в соответствующих руководствах.
Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия используется индивидуально и в группе. Ее цель – изучение личности пациента, осознание и изменение нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов, ведущих к нарушению полноценного психологического и социального функционирования. При этом фиксируются три плоскости изменений: когнитивная, эмоциональная и поведенческая.
Основной формой личностно-ориентированной психотерапии является рациональная, направленная на формирование устойчивой установки на успешность предстоящего лечения; коррекцию представлений о болезни, формирование реальной картины расстройства, ее прогнозе и положении индивидуума в социальной микро- и макросреде, а также возникающих в связи с этим переживаний; формирование и коррекция мотиваций к здоровью, дальнейшей реабилитации, трудовой деятельности, социальной активности.
Стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию больного трактовка характера, причин возникновения, прогноза заболевания, что позволяет сформировать наиболее адекватное отношение к своему состоянию.
В рамках рациональной психотерапии врач может использовать теоретические положения самых различных направлений, но в основе работы должны лежать следующие правила: высокая компетентность врача в данном направлении, обеспечение этим направлением необходимого «психотерапевтического простора», расширяющего возможность творческого подхода, «широты маневра» для врача в последующих психотерапевтических манипуляциях, уместность применения в данном случае, понятная для больного форма изложения.
В качестве примера можно привести трансактный анализ Э. Берна, позволяющий наглядно интерпретировать взаимодействие пациента с окружающими и возникающие конфликты через определенные «я-состояния» (Ребенок, Взрослый, Родитель). Анализ психологических игр и сценариев позволяет пациенту глубже понять истинные мотивы и цели собственного поведения, происхождение деструктивного поведения и т. д.
На основе проведенной психотерапевтической работы, а также психологического тестирования выделяется «мишень» психотерапевтического воздействия и определяются соответствующие психотехники.
Достаточно эффективными являются различные методики нейролингвистического направления. Самыми результативными и употребляемыми у данного контингента больных являются техники «якорения», «тройной диссоциации», «взмаха», модификация «шестишагового рефрейминга» и некоторые другие. С помощью этих психотехник достигаются: коррекция отношения к психотравмирующей ситуации; создание новых конструктивных личностных установок и целей, более адекватного и позитивного «Я-образа»; переоценка жизненных ориентиров; выработка новых «программ», паттернов эмоционального и поведенческого реагирования.
В результате второго этапа достигается более полное понимание пациентом причин своего расстройства и механизма его развития; формулируется цель психотерапии, желаемые изменения в психическом состоянии (которые хочет достичь пациент в результате лечения); изменение нарушенных отношений, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, выработка новых стереотипов и форм эмоционального и поведенческого реагирования.
После начальных этапов психотерапии необходимо подключение групповых форм. Их психотерапевтическими целями являются:
1) эмоциональная стимуляция, социальная активация и налаживание коммуникаций;
2) выработка адекватных стереотипов поведения, тренировка общения и повышение социальной уверенности;
3) достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения;
4) раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, перестройка системы отношений и выработка адекватных
форм психологической компенсации.
Переходя к третьему этапу, подчеркнем, что не всегда есть возможность четко разграничить методы личностно-ориентированной и социоцентрированной психотерапии (социально-психологический тренинг, семейная психотерапия).
Опыт показывает, что в генезе и проявлениях психических расстройств у пострадавших в ЧС важное место занимают нарушения в плане межличностных отношений, в свою очередь порождающие невротические паттерны поведения (усиливающие невротическую симптоматику), и таким путем формирующие образование порочного круга. Проблему коррекции межличностных отношений на уровне микро- и макроокружения зачастую возможно решить только в психотерапевтических группах. Групповая психотерапия комбатантов позволяет:
уяснить особенности своих межличностных отношений и поведения, возможность их оценки в различных ситуациях, корректировать самооценку на основе обратной связи в атмосфере эмоциональной открытости и доверия;
снять ореол исключительности психологических проблем, испытываемых комбатантом; получить эмоциональную поддержку от других участников группы, имеющих общие проблемы и цели;
апробировать и освоить новые навыки поведения, иметь возможность экспериментировать с различными стилями межличностных отношений; разрешить имеющиеся межличностные конфликты.
Предложенные психотерапевтические методики доказали эффективность у данной категории пострадавших. В подавляющем большинстве случаев они обеспечивают высокую эффективность и быстроту достижения полезного результата, что немаловажно при ограниченном времени терапевтического воздействия. Методики относительно просты в освоении и применимы у различных контингентов «пограничных» больных, так как имеют широкий психотерапевтический спектр.
Вопрос 2.
Реабилитация является процессом, состоящим из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может быть различной, но во всех случаях требуется соблюдение максимальной преемственности мероприятий в соответствии с общей программой реабилитации.
Принято различать следующие этапы:
1. Госпитальный, где оказывают специализированную психиатрическую помощь больным, часто поступающим в остром периоде заболевания и где помимо соответствующих лечебных мероприятий
формируют программу реабилитации в целом.
2. Амбулаторно-поликлинический, который может занимать очень значительный промежуток времени, даже после восстановления трудоспособности реконвалесцента. Наряду с лечебными мероприятиями проводят необходимые контрольные обследования.
3. Санаторный — этап восстановительного лечения широкого спектра в условиях санаторно-курортного учреждения.
Основной задачей госпитального этапа является формирование адекватной психологической реакции на заболевание и веры в выздоровление. Важное место в системе реабилитации занимают психологические методы. Их значение возрастает, когда в процесс реабилитации активно включаются сам больной, его родственники, друзья. Положительный результат реабилитации будет достигнут лишь в том случае, если все, ее участники, а не только врачи-специалисты, сознательно относятся к проводимым мероприятиям.
Санаторный этап продолжает госпитальный или амбулаторно-поликлинический этап. Если санаторий является специализированным и имеет отделение реабилитации, то больного переводят в него из лечебного отделения. Задачи санаторного этапа:
повышение работоспособности больных целенаправленным, настойчивым выполнением программы физической реабилитации и полным использованием природных физических факторов;
проведение мероприятий по устранению или уменьшению психопатологических синдромов для достижения психической реадаптации; подготовка больных к профессиональной деятельности;
предупреждение медикаментозной терапией и проведением вторичной профилактики прогрессирования заболевания, его обострений и осложнений.
Амбулаторно-поликлинический этап начинается после выписки больного из отделения реабилитации госпиталя, из санатория или после завершения отпуска по болезни.
Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации проводят врачи медицинских пунктов (поликлиник) под руководством, наблюдением и при непосредственном участии невропатологов (психоневрологов) лечебных учреждений.
Амбулаторно-поликлинический этап условно разделяют на периоды: переходный – между окончанием санаторного этапа или отпуска по болезни и началом профессиональной деятельности; врабатывания – после выхода на службу (до 4 недель); частичного ограничения (5-7 месяцев); полной работоспособности.
Продолжительность амбулаторно-поликлинического этапа равна длительности всей последующей работы реабилитанта и зависит от
времени после получения травмы или состояния здоровья.
Задачи амбулаторно-поликлинической реабилитации больных, перенесших острые заболевания:
диспансерное динамическое наблюдение; мероприятия по вторичной профилактике заболеваний;
комплекс мероприятий, направленных на повышение общей и иммунологической реактивности организма;
поддержание трудоспособности на достигнутом уровне;
оценка состояния трудоспособности по окончании периода временной нетрудоспособности и во время динамического наблюдения;
рациональное трудоустройство;
предупреждение прогрессирования заболевания.
Успешное решение этих задач возможно лишь при комплексном выполнении программ медицинской и психологической реабилитации, систематическом контроле за функциональным состоянием систем организма, проведении эффективных мероприятий по борьбе с факторами риска (курение, ожирение, гиподинамия, системная артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обменов и др.).
Завершающим этапом работы должно быть формирование у комбатантов психической адаптации, предупреждения перехода дизадаптационных расстройств в выраженные патологические формы.
Психическая адаптация рассматривается как процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе свойственной человеку деятельности, который позволяет индивидууму удовлетворять актуальные- потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели, обеспечивая в то же время соответствие психической деятельности человека, его поведения требованиям среды (Березин Ф.Б., 1988). Выделяют три основных аспекта психической адаптации: собственно психический (поддержание психического гомеостаза, сохранение психического здоровья), социально-психологический (организация адекватного микросоциального воздействия, достижение значимых целей) и психофизиологический (оптимальное формирование психофизиологических соотношений и сохранение соматического здоровья). Тесная взаимосвязь отдельных аспектов психической адаптации проявляется в том, что различные типы ее нарушений, затрагивая преимущественно один из аспектов, неизбежно оказывает влияние и на другие. Применительно к проблеме психического здоровья ветеранов войн эти теоретические положения находят подтверждение в практической деятельности, когда психическое состояние пострадавших в ЧС оценивается с позиций взаимодействия средовых (социальных и микросоциальных), личностных (наличие или отсутствие личностно-характерологических изменений после участия в боевых действиях) и сомато-неврологических (последствия ранений, контузий, инфекций) факторов.
После возвращения из зоны ЧС многие пострадавшие в ЧС, обнаруживающие признаки травматического стресса, переживают новые стрессы уже «мирного» происхождения, связанные с непониманием и осуждением окружающих, сложностями профессионального самоопределения, экономическими трудностями, переосмыслением своего места в жизни и т.д. Первичный боевой травматический стресс суммируется со вторичным стрессом. Такой комплексный экстремальный стресс, приобретая устойчивость, может стать внутренней психологической основой собственно психической и социально-психо-логической дезадаптации человека. Если затруднения психической адаптации не компенсируются, они выражаются в снижении адекватности функционирования психической сферы, ухудшении межличностного взаимодействия и в различной степени физиологических сдвигах. Все эти проявления могут находиться как на доклиническом, так и на клиническом уровнях.
На сегодняшний день одной из актуальнейших проблем психиатрии является создание и функционирование системы лечебно-реабилитационных мероприятий для пострадавших в ЧС. Их основная цель – сохранение психического здоровья и продление профессионального долголетия пострадавших в ЧС должным проведением медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.
Используемая литература
1. Конституция Российской Федерации 1993
2. Трудовой Кодекс 2001/2006г. (ФЗ №197 2001)
3. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» № 116-ФЗ 1997/2000/2003/2004
4. Постановление Правительства РФ № 794 2003 «О единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций»
5. Белов С.В. Безопасность жизнедеятельности. – М.: Высшая школа, 2008
6. Хван Т.А., Хван П.А. Безопасность жизнедеятельности. - Ростов-на-Дону. Феникс, 2007.
7. Попов В.Е. Психологическая реабилитация военнослужащих после экстремальных воздействий: Дис. ... канд.психол.наук. - М.: ВУ, 2008.
8. Абдурахманов Р.А. Психологические трудности общения и их коррекция у ветеранов боевых действий в Афганистане: Дис. ...канд.психол.наук. - М.: ВУ 2004.
|
