Общая хирургия, хирургические болезни
Скачать 4.38 Mb.
|
| Какой прием оперативной техники можно применить? ЗАДАЧА № 25 Больной оперирован по поводу острого аппендицита на 3 день от начала заболевания. По ходу операции обнаружен флегмонозно измененный отросток и ограниченный серозный перитонит. Основание отростка инфильтрировано. При погружении культи в кисетный шов были значительные трудности. Культя дополнительно прикрыта серо-серозными швами и сальником. Как следует закончить операцию? Какой ещё существует способ оперирования при инфильтрированном и фиксированном отростке? ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ» Ответ № 1 У больного резидуальная форма острого аппендицита. Показана срочная аппендэктомия. Ответ № 2 У больного не может быть исключен острый аппендицит, в старческом возрасте симптомы даже при деструктивных формах бывают выражены слабо. Поэтому наличие таких признаков, как боли и болезненность, локализующиеся в правой подвздошной области и сохраняющиеся на протяжении суток, в подобных случаях достаточно, чтобы решить вопрос в пользу хирургического лечения. Однако во время операции следует быть внимательным, и при отсутствии макроскопических изменений в червеобразном отростке путем тщательной ревизии органов брюшной полости исключить в первую очередь тромбоз мезентериальных сосудов и опухоль слепой кишки. Ответ № 3 Имеющаяся клиническая картина характерна для воспаления ретроцекально расположенного червеобразного отростка. Для подтверждения этого предположения следует проверить симптомы Образцова и Коупта. Первый считается положительным, если при надавливании на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области попытка больного поднять правую ногу дает ощущение сильной боли. Симптом Коупта определяется в положении больного на левом боку. При отведении выпрямленной правой ноги появляется резкая боль в поясничной области. Дифференциальный диагноз следует проводить с правосторонним передним гнойным паранефритом, начинающимся более медленно, и с острым гнойным пиелонефритом, который развивается бурно, обычно с температурой 39 – 40 *С, сопровождается дизурическими явлениями и патологическими изменениями мочи. Ответ № 4 У больной острый аппендицит. Показана срочная аппендэктомия в любые сроки беременности. Причем в первой половине беременности можно оперировать из обычного разреза по Волковичу – Дьяконову (Мак – Бернею). Если же у больной вторая половина беременности, лучше использовать полупоперечный разрез, производимый по кожной складке выше пердневерхней подвздошной ости на 3-4 см. На 38 – 40 неделе делают поперечный разрез на 4-5 см ниже правого подреберья, идущий медиально несколько вверх. Положение больной на операционном столе предпочтительно с небольшим поворотом на левый бок. В послеоперационном периоде с целью снижения возбудимости беременной матки следует назначить 0,5 № раствор прогестерона 1 мл на ночь, опийные свечи, барбамил, витаминный комплекс. Такое лечение проводить в течение 4-5 дней. Большое значение для предупреждения выкидыша имеет психопрофилактическая подготовка больной до операции. Ответ № 5 Можно предположить наличие хронического рецидивирующего аппендицита. Больная подлежит оперативному лечению в плановом порядке. Надо стремиться произвести аппендэктомию такой больной в первую половину беременности, но не в первые 8-12 недель. Ответ № 6 Следует дифференцировать заболевание между хроническим рецидивирующим аппендицитом и глистной инвазией. Надлежит выяснить, не было ли случаев отхождения глистов у ребенка. Проверить наличие симптомов, характерных для аппендицита, исследовать кал на яйца глистов. Ответ № 7 У больного приступ острого аппендицита. Показана операция. Однако наличие недостаточности кровообращения 3 стадии делает риск операции чрезвычайно высоким. Поскольку от начала приступа прошло 2 часа, общие признаки воспаления и местные признаки раздражения брюшины выражены умеренно, следует госпитализировать больного в хирургическое отделение и вначале лечить его консервативно: холод на живот, антибиотики, правосторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, голод. Одновременно нужно пригласить терапевта и анестезиолога для лечения недостаточности кровообращения и совместного обсуждения вопроса обеспечения возможной операции. Если консервативное лечение окажется безуспешным, и проявления острого аппендицита будут нарастать, больного следует оперировать. Ответ № 8 У больного можно заподозрить острый аппендицит при ретроцекальном положении отростка. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой необходимо прибегнуть к хромоцистоскопии. Нормальная функция почек и отсутствие патологии в анализе мочи позволят исключить почечную колику и решить вопрос в пользу острого аппендицита. Дизурические расстройства при ретроцекальном положении отростка не являются редкостью. Ответ № 9 В данном случае можно заподозрить почечную колику. Однако иррадиация болей в поясничную область и положительный симптом Пастернацкого могут быть при ретроцекальном положении червеобразного отростка. Тяжелые деструктивные изменения в отростке, вызвав интоксикацию организма, могут дать и те изменения в моче, которые имеются у больного. Для дифференциальной диагностики больному необходимо назначить спазмолитики, поместить под горячий душ, сделать новокаиновую поясничную блокаду. Обезболивающих не вводить! В сомнительных случаях можно провести хромоцистоскопию или экскреторную урографию. Если явления раздражения брюшины не уменьшаются, и снять диагноз острого аппендицита нельзя, больного следует оперировать. Если отросток окажется неизмененным, следует по возможности инфильтрировать новокаином околопочечную клетчатку и клетчатку по ходу мочеточника. Брюшную полость зашить наглухо. В дальнейшем больной подлежит детальному урологическому обследованию. Ответ № 10 У больной необходимо дифференцировать острый аппендицит и острый холецистит. Следует помнить, что червеобразный отросток может располагаться высоко под печенью, симулируя острый холецистит. Можно назначить больной лечение антибиотиками и спазмолитиками. Анальгетики не вводить 1-2 часа. Если боли не уменьшатся, лейкоцитоз останется тем же или будет нарастать, локализация болей и напряжение в правой подвздошной области не исчезнут, то снять диагноз острого аппендицита нельзя. Больную следует оперировать. Учитывая неясность диагноза, следует избрать правый параректальный доступ, который при необходимости может быть расширен либо кверху, либо вниз, что дает возможность манипулировать как на желчном пузыре, так и на червеобразном отростке. Ответ № 11 Можно предположить, что у больной внутрибрюшное кровотечение, наступившее вследствие прервавшейся внематочной беременности или разрыва яичника. Необходимо очень быстро уточнить состояние менструального цикла, произвести влагалищное исследование, определить наличие жидкости в брюшной полости, измерить артериальное давление, исследовать величину гемоглобина и число эритроцитов. В случае сомнений – произвести пункцию заднего свода влагалища. Больную следует оперировать без промедления. Обычно требуется много крови для переливания. Помните о возможности реинфузии. Ответ № 12 Наиболее вероятно, что у больной наступила апоплексия яичника. В этом случае дифференциальному диагнозу может помочь пальцевое исследование прямой кишки (может быть нависание передней стенки). Но и при отрицательных данных исследования больной показана операция. Предпочтителен доступ – нижняя срединная лапаротомия. Операция должна носить экономный характер (ушивание или резекция яичника), только при тотальном поражении яичника производят его удаление. Ответ № 13 Похоже у больного брюшной тиф. Следует внимательно осмотреть кожу больного на предмет выявления розеол, поставить реакцию Видаля или гемагглютинации, сделать посев крови, тщательно проанализировать лейкоцитарную формулу (вначале лейкоцитоз с анэозинофилией, палочкоядерный сдвиг, затем лейкопения). Пригласить врача-инфекциониста. Ответ № 14 Скорее всего, у больного имеет место острый мезентериальный лимфаденит. Заболевание не имеет четкой клинической картины. Характерным признаком считают боли при пальпации корня брыжейки, а также смещение болезненной точки вправо при поворачивании больного в положение на правом боку. Обнаружив увеличенные лимфатические узлы, необходимо тщательно осмотреть доступные обзору органы брюшной полости. Один лимфатический узел следует взять для биопсии. В брюшную полость следует ввести антибиотики и поставить микроирригатор для повторного их введения. Некоторые хирурги связывают лимфаденит с острым аппендицитом и рекомендуют производить аппендэктомию. Ответ № 15 У больного имеется так называемый аппендикулярный инфильтрат. При этой форме острого аппендицита, если она протекает без осложнений, больного следует лечить консервативно. Назначается строгий постельный режим, паранефральная новокаиновая блокада, антибиотики, холод на живот, димедрол, питание полужидкой, легко усвояемой пищей. После того как под влиянием указанных мероприятий воспалительные явления стихнут (нормализуется температура, исчезнет лейкоцитоз), можно применять рассасывающую терапию: местно тепло и физиотерапевтические процедуры. После рассасывания инфильтрата больному рекомендуют в обязательном порядке через 2-3 месяца явиться в больницу для плановой операции апендэктомии. Ответ № 16 Только в том случае, когда инфильтрат ещё рыхлый, а червеобразный отросток виден в ране и легко может быть удален, можно произвести аппендэктомию. В большинстве же случаев инфильтрат трогать не следует; к инфильтрату необходимо подвести тампон и рану брюшной стенки вокруг него ушить. Тампон удалить через неделю. После рассасывания инфильтрата рекомендовать больному через 2 месяца явиться для плановой аппендэктомии. Ответ № 17 У больной произошло нагноение аппендикулярного инфильтрата. Гнойник следует вскрыть и дренировать. Наиболее целесообразен при типичном расположении инфильтрата внебрюшинный доступ в правой подвздошной области. Ответ № 18 У больного наступил прорыв абсцедирующего инфильтрата в свободную брюшную полость. Развился разлитой перитонит. Необходимо срочное хирургическое вмешательство. Доступ через широкий аппендикулярный разрез. Как правило, червеобразный отросток удалить не удается и при малейших трудностях делать этого не следует. Брюшную полость необходимо тщательно осушить, ввести антибиотики. К инфильтрату или к культе отростка, если он был без затруднений удален, подвести тампон и микроирригатор. В случаях больших изменений со стороны брюшины нужно ввести дренажи для проведения перитонеального диализа, в левой подвздошной области сделать контрапертуру и поставить сигарообразный дренаж, проводить активное лечение перитонита. Ответ № 19 Несомненно, что у больного произошла перфорация язвы желудка. Хирург не придал значения тому, что заболевание началось очень остро, не выяснил, имеется ли у больного «желудочный» анамнез. Он увидел больного уже в периоде «мнимого благополучия», когда прободное отверстие язвы иногда прикрывается и симулирует острый аппендицит. Врачом также не были проверены такие признаки, как симптом «отсутствия печеночной тупости», наличие в брюшной полости свободной жидкости, не сделано рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Операционную рану в правой подвздошной области следует зашить и оперировать больного, сделав верхнюю срединную лапаротомию. Ответ № 20 У больного терминальный илеит (болезнь Крона). В начальных стадиях заболевания в брыжейку пораженной части кишки следует ввести антибиотики, разведенные на 100-150 мл 0,25 % раствором новокаина, произвести аппендэктомию и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Если во время операции обнаружится стенозирование кишки, ее флегмона, а также перфорация или угроза перфорации кишки, необходимо произвести резекцию кишечника. После операции назначают антибиотики широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, околопочечную новокаиновую блокаду по Вишневскому. Ответ № 21 Если во время операции окажется, что кишечник выше опухоли забит каловыми массами и у больной ранее были отмечены признаки частичной кишечной непроходимости, то следует наложить обходной анастомоз подвздошной кишки с поперечной ободочной. Если при первой операции не было обнаружено признаков неоперабельности, то через 10-14 дней при неосложненном послеоперационном течении и после соответствующей подготовки произвести операцию гемиколэктомии. В том случае, когда при срочной операции окажется, что кишечник свободен то каловых масс, гемиколэктомию можно осуществить сразу же при условии обеспечения операции квалифицированными хирургами и анестезиологом. Если радикальная операция в экстренном порядке не может быть осуществлена, и у больной не было явлений кишечной непроходимости, то наиболее целесообразно, ничего не предпринимая, зашить брюшную полость наглухо. С 3-4 дня при благоприятном послеоперационном течении начать подготовку больной к радикальной операции и через 10-12 дней произвести гемиколэктомию. В случае наличия признаков неоперабельности следует ограничиться обходным анастомозом. Ответ № 22 В данной ситуации, прежде всего, необходимо исключить воспаление дивертикула Меккеля. Для этого нужно осмотреть не менее метра терминального отдела подвздошной кишки. В случае обнаружения дивертикула, в зависимости от его размеров и ширины основания, выполняются следующие операции: дивертикулэктомия, клиновидная или полная резекция кишки вместе с дивертикулом. Ответ № 23 Прежде всего, если это возможно в данных условиях, следует перейти на общее обезболивание. Если это не поможет, необходимо расширить рану брюшной стенки. В настоящее время считается, что продолжение разреза по полулунной (спигелевой) линии не выгодно, и расширять рану рекомендуется вверх по линии, идущей параллельно наружному краю прямой мышцы живота на расстоянии 2-3 см от него. При этом пересекают обе косые и поперечную мышцы, а также поперечную фасцию и брюшину. Поиски червеобразного отростка следует начинать от слепой кишки. Для того чтобы найти последнюю, следует отыскать восходящую часть ободочной кишки. В крайнем случае, приходится ориентироваться по подвздошной кишке. Необходимо помнить, что отросток может располагаться позади слепой кишки, на участке, не покрытом брюшиной. Ответ № 24 Следует предпринять удаление отростка ретроградным способом. Сначала перевязать и пересечь отросток у его основания, культю погрузить в кисетный и z-образный швы. Затем слепую кишку из операционного поля погрузить в брюшную полость, выделить отросток и удалить его по частям, рассекая и перевязывая его брыжейку. Ответ № 25 В случае отсутствия уверенности в надежном закрытии культи в брюшную полость следует поставить тампон. Тампон удаляют на 7 сутки. При инфильтрации отростка существует метод субсерозного его удаления. Утолщенную серозу рассекают в продольном направлении на всем протяжении отростка. Отросток освобождают от нее, перевязывают у основания и удаляют. Культю его в этом случае погрузить или прикрыть окружающими тканями становится легче. ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ» ВАРИАНТ № 1 1. При осмотре больного 53 лет, предъявляющего жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту, повышение температуры тела, вы обнаружили положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Воскресенского. О каком заболевании можно думать? А. острый холецистит Б. острый панкреатит В. почечная колика Г. острый аппендицит Д. кишечная непроходимость 2. Какие симптомы характерны для острого гангренозного аппендицита? 1) «доскообразный» живот 2) симптом «токсических ножниц» 3) внезапное усиление болей в эпигастрии 4) положительный симптом Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области 5) исчезновение печеночной тупости Выберите правильную комбинацию ответов: А. 1,2,5 Б. 2,4 В. 3,4 Г. 1,5 Д. 3,5 3. Больной 46 лет предъявляет жалобы на боли в животе, тошноту, повышение температуры тела до 37,8 * С. Объективно состояние удовлетворительное. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Живот при пальпации болезненный и напряжен в правой подвздошной области. Здесь же определяется симптом Щеткина – Блюмберга, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского. Лейкоциты крови: 10,8 * 1012 /л. Укажите правильный диагноз: А. острый катаральный аппендицит Б. острый катаральный холецистит В. острый флегмонозный аппендицит Г. острый панкреатит Д. пилефлебит 4. При осмотре больного вы поставили диагноз – острый флегмонозный аппендицит без явлений перитонита. Для выполнения аппендэктомии оптимальным доступом будет: А. доступ по Кохеру Б. доступ по Пфаненштилю В. нижнесрединная лапаротомия Г. доступ Волковича – Дьяконова Д. доступ по Пирогову 5. У больного 80 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу повторного инфаркта миокарда, вы диагностировали острый флегмонозный аппендицит. Выберите правильную хирургическую тактику А. консервативное лечение, антибактериальная терапия Б. аппендэктомия в экстренном порядке доступом Волковича – Дьяконова В. необходимо произвести лапароскопию, при подтверждении диагноза установить дренаж для введения антибиотиков Г. выполнить операцию из нижнесреднего доступа Д. оперативное лечение следует предпринять только в случае прогрессирования перитонита 6. Больной 28 лет жалуется на боли в правой подвздошной области, которые начались 12 часов тому назад в эпигастрии и в последующем сместились в правую подвздошную и мезогастральную область. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура – 37,7 * С, пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык влажный, обложен по краям. Живот мягкий. Небольшая болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Болезненность в области треугольника Пти, здесь же определяется ригидность мышц. Симптомы Пастернацкого, Образцова - положительные. Анализ крови: лейкоциты – 11,6 * 1012 /л, палочкоядерный сдвиг – 9 %. Анализ мочи: удельный вес – 1016, свежие эритроциты – 3-4 в поле зрения. Выберите наиболее вероятный диагноз: А. острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного отростка Б. правосторонняя почечная колика В. острый деструктивный аппендицит, с тазовым расположением червеобразного отростка Г. правосторонний пиелонефрит Д. опухоль правой половины ободочной кишки 7. При проведении дифференциального диагноза между острым холециститом и острым аппендицитом с высоким расположением червеобразного отростка, наиболее информативными будут следующие инструментальные методы исследования: 1) обзорная рентгенография органов брюшной полости 2) УЗИ – исследование органов брюшной полости 3) пероральная холецистография 4) лапароцентез 5) лапароскопия Выберите правильную комбинацию ответов: А. 1,2 Б. 1,2,3 В. 2,5 Г. 2,3,4,5 Д. 4,5 8. Вы оперируете больного 31 года по поводу острого аппендицита. При вскрытии брюшной полости установлено, что имеется острый флегмонозный аппендицит, купол слепой кишки не изменен. Выберите наиболее рациональный способ обработки культи червеобразного отростка после выполнения аппендэктомии. А. перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи в кисетный шов Б. перевязка кетгутовой лигатурой с последующим погружением культи в кисетный шов В. целесообразно применение «лигатурного» способа обработки Г. погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов без предварительной перевязки Д. погружение неперевязанной культи отростка отдельными узловыми шелковыми швами 9. У больного 30 лет, оперированного с диагнозом острый аппендицит, при вскрытии брюшной полости разрезом по Волковичу – Дьяконову обнаружено, что червеобразный отросток не изменен. Подвздошная кишка на протяжении 60 см от илеоцекального угла резко отечна, гиперемирована, в брыжейке ее определяются точечные кровоизлияния и увеличенные лимфоузлы. Диагностирована болезнь Крона. Определите дальнейшие действия хирурга:
Выберите правильную комбинацию ответов А. 1,2 Б. 2,5 В. 3,4 Г. 1,3,4 Д. 1,2,4 10. Вы оперируете больную 25 лет с предположительным диагнозом острый флегмонозный аппендицит. На операции выявлено, что в правой подвздошной ямке и в малом тазу имеется серозный выпот без запаха. Червеобразный отросток длиной – около 10 см, утолщен, гиперемирован, без налета фибрина. Укажите ваши действия и их последовательность. А. выполнить аппендэктомию, на этом операцию закончить Б. осуществить ревизию органов малого таза и терминального отдела подвздошной кишки, даже при отсутствии какой-либо патологии в любом случае выполнить аппендэктомию В. произвести ревизию терминального отдела подвздошной кишки, органов малого таза и только при отсутствии патологии со стороны других органов выполнить аппендэктомию; при наличии другой патологии – выполнить её коррекцию, аппендикс не удалять. Г. учитывая невыраженность воспалительных изменений в червеобразном отростке, ограничиться оставлением микроирригатора для введения антибиотиков Д. произвести аппендэктомию и дренирование малого таза ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ «ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ» ВАРИАНТ № 2 1. Вы оперируете больного 25 лет по поводу острого флегмонозного аппендицита из доступа по Волковичу – Дьяконову. При вскрытии брюшной полости обнаружено, что в правой подвздошной ямке имеется незначительное количество выпота соломенного цвета. В рану удалось вывести купол слепой кишки с основанием червеобразного отростка. Последний утолщен, гиперемирован, с налетом фибрина, однако верхушка червеобразного отростка не выводится. Ваши дальнейшие действия: А. необходимо рассечь париетальную брюшину правого латерального канала и выделить червеобразный отросток Б. произвести ретроградную аппендэктомию В. осуществить дренирование брюшной полости Г. выполнить срединную лапаротомию с последующей аппендэктомией Д. поставить тампоны к предполагаемому месту расположения червеобразного отростка 2. При проведении дифференциального диагноза у больной 26 лет между острым аппендицитом (тазовое расположение) и прервавшейся внематочной беременностью следует принимать во внимание следующие моменты: 1) жалобы и данные анамнеза 2) показатели гемоглобина 3) результаты пункции заднего свода влагалища 4) наличие симптома Кулленкампфа 5) результаты влагалищного и ректального исследования Выберите правильную комбинацию ответов: А. 1,2 Б. 1,2,3 В. 1,2,3,4 Г. 1,2,3,5 Д. все ответы правильные 3. Больная 24 лет жалуется на тошноту и рвоту, боли в области пупка длительностью около 5 часов. В течение последнего получаса боли переместились в правую подвздошную область, температура тела – 37,6 * С. Какой диагноз наиболее вероятен у больной? А. острый пиелонефрит Б. острый правосторонний аднексит В. острый аппендицит Г. разрыв овариальной кисты Д. нарушенная внематочная беременность 4. При проведении дифференциального диагноза между острым аппендицитом и прикрытой перфорацией двенадцатиперстной кишки необходимо применить следующие методы обследования: 1) гастродуоденоскопия 2) обзорная рентгеноскопия брюшной полости 3) УЗИ брюшной полости 4) лапароскопия 5) ирригоскопия Выберите правильное сочетание ответов А. 1,2,3 Б. 2,3,5 В. 1,2,4 Г. 2,5 Д. все ответы правильные 5. У больного 5 дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Больной принимал анальгин и тетрациклин, обратился к врачу на 5-ый день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больного удовлетворительное. Температура – 37,4 * С, пульс – 88 ударов в минуту. В правой подвздошной области пальпируется образование размером 12 на 8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Лейкоциты крови – 11,0 * 1012 /л. О каком заболевании можно думать? А. опухоль слепой кишки Б. терминальный илеит В. аппендикулярный инфильтрат Г. туберкулез Д. ущемленная правосторонняя паховая грыжа 6. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов с момента заболевания доступом в правой подвздошной области. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного выпота. Укажите дальнейшие действия хирурга: А. нижнесрединная лапаротомия, санация брюшной полости, дренирование обоих латеральных каналов и полости малого таза Б. аппендэктомия, осушить брюшную полость, установить в правой подвздошной ямке микроирригатор через отдельный прокол брюшной стенки для введения антибиотиков В. аппендэктомию не производить, тампонада и дренирование правой подвздошной ямки Г. аппендэктомия, ушить наглухо операционную рану Д. аппендэктомия, лапаростомия 7. Больной 27 лет оперирован по поводу острого аппендицита. На операции – флегмонозно измененный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-ой день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, гомогенное, плотное и умеренно болезненное. Температура тела – 37,2 * С. Лейкоциты в крови: 9,1 * 1012 /л. О каком осложнении можно думать? А. разлитой перитонит Б. пилефлебит В. абсцесс правой подвздошной ямки Г. поддиафрагмальный абсцесс Д. воспалительный инфильтрат в дугласовом пространстве 8. У больной 34 лет на 7-ой день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больной не улучшилось. При ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер. Ваш диагноз? А. пиелонефрит Б. поддиафрагмальный абсцесс В. абсцесс дугласова пространства Г. перитонит Д. пилефлебит 9. У больной 30 лет на 7-й день после операции по поводу острого гангренозного аппендицита с тазовым расположением отростка, типичным доступом, диагностирован тазовый абсцесс. Ваша лечебная тактика: А. лапаротомия, санация брюшной полости Б. дренирование абсцесса через послеоперационную рану в подвздошной области В. дренирование абсцесса через задний свод влагалища Г. консервативная терапия, включая антибиотики Д. пункция абсцесса через переднюю брюшную стенку под контролем ультразвука 10. У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки абсцедирования инфильтрата. Каким способом в современных условиях наиболее эффективно дренировать гнойник? А. вскрыть абсцесс доступом в правой подвздошной области, тампонада и дренирование полости абсцесса, аппендэктомию производить не следует Б. произвести аппендэктомию из доступа в правой подвздошной области и установить микроирригатор в брюшную полость для инфузии антибиотиков В. лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости Г. дренировать абсцесс под контролем УЗИ Д. вскрыть абсцесс через задний свод влагалища ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ «ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ» ВАРИАНТ № 1 1 – Г 2 – Б 3 – В 4 – Г 5 – Б 6 – А 7 – В 8 – Б 9 – В 10 – Б ВАРИАНТ № 2 1 – Б 2 – Д 3 – В 4 – В 5 – В 6 – Б 7 – Д 8 – В 9 – В 10 - Г ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ПЕРИТОНИТ» Задача № 1 Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика, который ночью был оперирован врачом по поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен, мечется от боли. Боль носит постоянный характер. Дыхание частое, поверхностное – грудного типа; животом больной не дышит. Язык сухой. Пульс 120 в минуту, легко сжимаем. Живот напряжен, даже легкое прикосновение к коже живота вызывает резкую болезненность. Перистальтика почти не выслушивается, в то же время больной говорит, что после операции в животе появилось сильное урчание и трижды был жидкий стул. Температура 39* С. Симптом Щёткина – Блюмберга разлитой, резко выражен. Печеночная тупость определяется, жидкости в свободной брюшной полости нет. К больному был вызван оперировавший его хирург. Он сообщил, что во время операции обращала на себя внимание необычная тусклость брюшины, выпота в брюшной полости не было. Макроскопически им был поставлен диагноз флегмонозного аппендицита. Что происходит с больным? Какова должна быть дальнейшая тактика? Задача № 2. Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура 38,1*С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появились одышка и рвота, температура повысилась до 40*С. Пульс стал 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0 * 103 до 25,0 * 103 в 1 мкл. Живот вздут. Отмечается разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина – Блюмберга во всей правой половине живота. Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга? Задача № 3. У молодой женщины внезапно возникли сильные боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной удовлетворительное, температура 38,8*С, пульс 100 в минуту. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки в правой подвздошной области она напряжена. Резко болезненна. Симптом Щеткина – Блюмберга определяется по всей нижней половине живота. Симптом Ровзинга - положителен, симптом Ситковского – отрицателен, но при малейшем движении больной боли в животе усиливаются. Лейкоцитов в крови 12,3 * 103 в 1 мкл. Какое заболевание вы предположили? Какие дополнительные исследования нужно проделать? Как лечить больную? Задача № 4. У девочки 12 лет внезапно появились боли в животе. Которые были постоянными, умеренной силы и вначале не носили ясной локализации. Вскоре присоединилась довольно частая рвота. Затем обильный зловонный понос. Стул был с зеленоватым оттенком. Температура повысилась до 40*С. Стало быстро ухудшаться общее состояние. Появились одышка, легкий цианоз, пульс участился до 120 в минуту, наступило состояние прострации. Ребенок с диагнозом алиментарной токсикоинфекции был доставлен в инфекционную клинику, но после осмотра опытным врачом направлен к вам с диагнозом: «токсическая форма острого аппендицита, перитонит». При исследовании живота брюшная стенка несколько напряжена, определяется разлитая болезненность, но как будто бы наиболее чувствительной девочка оказывалась к пальпации в правой подвздошной области. Симптом Щеткина – Блюмберга разлитой, но выражен умеренно. Лейкоцитов в крови 25,0 * 103 в 1 мкл. С диагнозом острого аппендицита девочка была взята на операцию, однако после вскрытия брюшной полости выделился густой сливкообразный, желтоватый, лишенный запаха гной с фибринными пленками. Брюшина несколько гиперемирована, червеобразный отросток изменен не был. Какое заболевание у больной? Как следует поступить дальше? Задача № 5. Вас вызвали в инфекционное отделение к больной брюшным тифом, у которой на 14-й день заболевания внезапно возникли боли в животе. Вы видите больную через 1,5 часа от момента возникновения болевого приступа. Больная в сознании, говорит, что боли были острые, но быстро стихли и живот болит не больше, чем обычно. При осмотре живот участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно болезненный, больше в правой подвздошной области, имеется слабо выраженная защита в нижней половине живота. Печеночная тупость сохранена, перистальтика слабо выслушивается. Симптом Щеткина – Блюмберга четко не выражен. В брюшной полости как будто бы определяется свободная жидкость. Температура 38,9*С. Лейкоцитов в крови 2,8 * 103 в 1 мкл; за 2 дня перед этим было 4,2 * 103 в 1 мкл. Перед вами задача – установить, произошло ли прободение брюшнотифной язвы и следует ли больную оперировать? Задача № 6. Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное лицо Гиппократа. Температура 39,2*С, пульс 132 в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 в минуту. Язык сухой обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный, печеночная тупость отсутствует. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал. Какой диагноз вы поставите больному? Как будете его лечить? Задача № 7. Девушка 19 лет обратилась к вам с жалобами на боли в животе неопределенного характера, похудание, наличие диспепсических явлений, субфебрильную температуру в течение полугода. В анамнезе больной туберкулез легких. При осмотре: общее состояние больной удовлетворительное, она истощена, вялая, тургор кожи снижен. Живот втянут, мягкий, при пальпации – разлитая болезненность, симптомов раздражения брюшины нет. Температура 37,5 *С, пульс 76 в минуту. Какой диагноз следует поставить больной? Как лечить? Задача № 8. Во время операции, которая производится больному 30 лет по поводу острого аппендицита, развившегося у него на фоне вполне удовлетворительного общего состояния, из брюшной полости выделилось большое количество прозрачной серозной жидкости. Червеобразный отросток, выведенный в рану, оказался неизмененным, дивертикул Меккеля при ревизии тонкой кишки не обнаружен. Однако на брюшине, покрывающей толстый и тонкий кишечник и брыжейку, обнаружено высыпание небольших белесоватых бугорков. Какое заболевание у больного? Как следует поступить? Задача № 9. Больной 14 лет поступил в клинику с жалобами на внезапно появившиеся резкие боли в животе схваткообразного характера, рвоту. Температура 37,5*С. Общее состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации выражена разлитая болезненность и разлитой слабоположительный симптом Блюмберга – Щеткина. Язык суховат. Пульс 84 в минуту. При ректальном исследовании больного патологии не обнаружено, но на перчатке есть следы крови. Возникло подозрение на инвагинацию, однако при ирригоскопии никаких данных о наличии инвагината получено не было. Боли не уменьшались, и после того, как у больного появился стул с примесью крови, его решили оперировать по поводу тонкокишечной инвагинации. Только на операционном столе у больного был выявлен еще один симптом заболевания – мелкие петехиальные симметричные высыпания в области коленных суставов и на разгибательных поверхностях голеней. Какое заболевание у больного? Какие пробы могут подтвердить диагноз? Как следует лечить больного? Задача № 10. Больная 23 лет поступила с жалобами на внезапно появившуюся слабость, головокружение, резкие боли в животе, теряла сознание. Температура 36,5*С. Общее состояние больной средней тяжести. Живот мягкий, при пальпации выражена болезненность в нижних отделах живота, резко положительный симптом Блюмберга – Щеткина. Язык суховат. Пульс 115 в минуту. При ректальном исследовании выраженная болезненность по передней стенке прямой кишки, на перчатке кал коричневый. Какое заболевание у больной? Какие методы исследования пробы могут подтвердить диагноз? Как следует лечить больную? Задача № 11. У больного 25 лет при операции выявлен разлитой гнойный перитонит, обусловленный перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки 36 часов назад. Язвенный анамнез – 7 лет, дважды были эпизоды желудочно-кишечного кровотечения. Сопутствующих заболеваний не имеет. Какую операцию следует выполнить больному? Обоснуйте Вашу тактику. Задача №12. Больной 53 лет, страдающий мерцательной аритмией, госпитализирован с клиникой разлитого перитонита: живот резко вздут, симметричен, тахикардия, перистальтика не выслушивается. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При пальцевом исследовании – кал с примесью тёмно-вишнёвого цвета. Ваша тактика? Какие варианты развития событий возможны в данной клинической ситуации? Задача №13. На лапаротомии по поводу перитонита выявлено значительное количество серозного выпота с фибрином, преимущественно в верхних отделах. При осмотре печени, желчного пузыря, передней стенки желудка, сальника, тонкой и толстой кишки - патологии не выявлено. Какую патологию ещё необходимо исключить? Чем необходимо дополнить ревизию брюшной полости? Задача №14. У больного 28 лет, поступившего с клинической картиной перитонита после внезапного начала болей в верхних отделах живота, выполняется срочная лапароскопия. В брюшной полости скудное количество серозно-геморрагического выпота, на висцеральной брюшине единичные пятна, похожие на стеариновые. Фибрина в брюшной полости нет, осмотреть аппендикс полностью не удалось. Поставьте диагноз. Определите рациональную тактику. Задача №15 Больная 82 лет, доставлена с болью в нижних отделах живота, беспокоящей в течение суток. Контакт с больной затруднён, на вопросы отвечает неоднозначно (деменция), травму родственники отрицают, больная два года не выходит из дома. Живот не вздут, симметричен, в нижних отделах незначительно напрягает, по всему животу умеренная болезненность. В анализе крови лейкоциты 11,2х109/л, в моче – эритроциты и лейкоциты сплошь. В анамнезе – три лапаротомии: по поводу опухоли левых придатков (экстирпация матки с придатками), холецистэктомия и операция по поводу спаечной кишечной непроходимости. Больная госпитализирована с подозрением на обострение спаечной болезни брюшной полости, начата консервативная терапия, однако болезненность и напряжение сохранялись, отмечено притупление в отлогих местах живота. Соседи по палате сообщили, что больная после инфузии (1,5 л) ни разу не мочилась. Ваш диагноз? Какие методы исследования позволят уточнить диагноз? Какое лечение необходимо больной? ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ПЕРИТОНИТ» Ответ № 1. По всем данным, у больного имеется так называемый сухой перитонит. Это крайне тяжелая форма перитонита, протекающая по типу сепсиса. Заболевание развивается быстро, иногда молниеносно. Прогноз очень плохой. Поэтому в комплексе лечебных мероприятий следует сочетать самое энергичное лечение перитонита и лечение сепсиса. Оно должно быть направлено на борьбу с инфекцией (антибиотики, препараты нитрофуранового ряда, сульфаниламиды), с метеоризмом (декомпрессия желудка, тонкого и толстого кишечника, новокаиновые блокады, а после стихания воспалительных явлений – введение гипертонического раствора хлорида натрия и прозерина, электростимуляция кишечника), с гипоксией (оксигено- и гипербарооксигенотерапия, фаулеровское положение). Проводится профилактика пневмоний. Полноценное питание больного. Особое внимание следует обратить на поднятие иммунобиологических сил организма. Ответ № 2. У больной произошла перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита. Больная нуждается в срочной операции. Во время операции необходимо удалить желчный пузырь, провести ревизию желчных протоков и в случае необходимости (наличие камней, инфицированной желчи, затруднения оттока, перфорации протока) дренировать их и тщательно осушить брюшную полость. В брюшную полость следует ввести дренажную трубку (к ложу пузыря) и тампоны. Ответ № 3. Внезапное начало, характер иррадиации и быстрое развитие перитонеальных явлений заставляет заподозрить разрыв гнойника маточной трубы. Для уточнения диагноза следует выяснить гинекологический анамнез, произвести влагалищное исследование, а в случае неразрешимых сомнений произвести пункцию заднего свода влагалища. Больная должна быть немедленно оперирована. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Отсасывают гной. При прободном перитоните гинекологического происхождения необходимо удалить перфорированный орган (тубо-овариальную воспалительную опухоль, нагноившуюся кисту яичника, перфорированную при аборте матку). Обычно брюшную полость закрывают наглухо с оставлением микроииригатора для введения антибиотиков. Однако при выраженном воспалении брюшины и обильном гнойном экссудате нужно дренировать брюшную полость путем задней кольпотомии или через рану передней брюшной стенки. Ответ № 4. Судя по клинической картине и операционной находке у девочки пневмококковый перитонит. Аппендэктомию производить не следует. После удаления гноя в брюшную полость ставят микроирригатор, через который в дальнейшем осуществляют введение соответствующих антибиотиков. Рана брюшной стенки обязательно зашивается наглухо. В послеоперационном периоде следует проводить энергичное детоксикационное лечение. Заживление ран при пневмококковом перитоните плохое, поэтому снимать швы рекомендуется у таких больных на 2 – 3 дня позднее, чем обычно. Ответ № 5. У брюшнотифозного больного почти всегда ответить на такой вопрос затруднительно. Однако такие признаки как наличие хотя и слабо выраженной мышечной защиты, определяемая в свободной брюшной полости жидкость, прогрессирование лейкопении, заставляют думать о прободении. Больную следует оперировать. При этом, найдя одну перфорировавшую язву, не следует успокаиваться, а следует тщательно осмотреть подвздошную кишку, так как одновременно может быть перфорация нескольких язв или другие язвы находятся в предперфоративном состоянии. Ответ № 6. У больного имеется разлитой гнойный перитонит в терминальной стадии. Выяснить его причину в подобной ситуации практически невозможно. Однако известно, что в 60% причиной «неизвестного» перитонита оказывается острый аппендицит и в 20% - острая кишечная непроходимость. Несмотря на крайнюю тяжесть состояния больного и плохой прогноз, его необходимо оперировать. Анестезиологическое пособие должно быть тщательно продумано и хорошо обеспечено. Во время операции средне-срединным разрезом необходимо найти и устранить источник перитонита, тщательно осушить брюшную полость, наложить разгрузочную илеостому с введением длинной трубки в тонкий кишечник, поставить дренажи для проведения перитонеального диализа. Если источник перитонита не устранен или устранен ненадежно, то к этому месту следует подвести тампон. Лечение больного после операции. Оно должно быть направлено на борьбу с инфекцией (антибиотики, препараты нитрофуранового ряда, сульфаниламиды), с метеоризмом (декомпрессия желудка, тонкого и толстого кишечника, новокаиновые блокады, а после стихания воспалительных явлений – введение гипертонического раствора хлорида натрия и прозерина, электростимуляция кишечника), с гипоксией (оксигено- и гипербарооксигенотерапия, фаулеровское положение). Проводится профилактика пневмоний. Полноценное питание больного. Особое внимание следует обратить на поднятие иммунобиологических сил организма. Ответ № 7. У больной адгезивная или сухая форма туберкулеза брюшины. Хирургическому лечению такие больные подлежат только в случае развития у них острой кишечной непроходимости. Больная должна состоять на учете и лечиться у фтизиатра. Ответ № 8. Учитывая молодой возраст больного и его общее сравнительно хорошее состояние, следует думать, что у него туберкулез брюшины (в более пожилом возрасте следует дифференцировать с канцероматозом брюшины). Во время операции следует произвести ультрафиолетовое облучение брюшины, ввести в брюшную полость стрептомицин. Повторные введения стрептомицина в брюшную полость в послеоперационном периоде можно проводить путем прокола брюшной стенки, которые производятся по тем же правилам, что и пневмоперитонеум. Если во время операции возникло подозрение на наличие канцероматоза, то часть брюшины с бугорками берут для гистологического исследования. Жидкость же из брюшной полости, для подтверждения туберкулеза брюшины, прививают морским свинкам. Ответ № 9. У больного имеется абдоминальная пурпура, или иначе болезнь Шенлейна – Геноха, симулирующая инвагинацию кишечника. Заболевание подтверждается положительным симптомом «жгута» - феномен Румпеля – Лееде (появление петехиальной сыпи дистальнее наложенного резинового жгута, сдавливающего поверхностные вены) и положительной баночной пробой. При этом заболевании оперировать больного не следует. Рекомендуется прямое переливание крови или переливание свежецитратной крови, большие дозы аскорбиновой кислоты, викасол. Рутин, димедрол. Вместе с тем следует помнить, что абдоминальная пурпура может осложниться и истинной инвагинацией, поэтому больной должен находиться под тщательным наблюдением хирурга. Ответ № 10. У больной – клиника внутрибрюшного кровотечения, обусловленного нарушенной внематочной беременностью или апоплексией яичника. Для уточнения диагноза следует применить УЗИ брюшной полости, пункцию заднего свода влагалища, лапароскопию. Тактика хирурга в данном случае – активная, следует произвести лапаротомию, осуществить гемостаз и реинфузию крови. Ответ № 11. Несмотря на наличие показаний к резекции желудка, в настоящее время следует, учитывая давность перфорации и характер перитонита, ограничиться ушиванием перфорации, санацией и дренированием брюшной полости. Выполнение радикальной органоуносящей операции на фоне перитонита опасно развитием несостоятельности швов желудочно-кишечного соустья. Ответ № 12. По всей вероятности, у больного наступило острое нарушение мезентериального кровообращения. Для уточнения диагноза следует произвести лапароскопию. При наличии мезентериального тромбоза с некрозом всей тонкой кишки – консервативная симптоматическая терапия, исход заболевания неблагоприятный. При наличии сегментарного некроза – показана лапаротомия с резекцией поражённого участка. Ответ №13 У больного исключить некротический панкреатит и перфорацию задней стенки желудка. Для этого необходимо вскрыть сальниковую сумку, доступ куда осуществляется через желудочно-ободочную связку. Ответ №14 У пациента эндоскопическая картина острого панкреатита, геморрагического панкреонекроза. Так как лапароскопия выполнялась не в связи с подозрением на аппендицит, то не осмотренный полностью червеобразный отросток не является показанием к аппендэктомии. Больному следует установить фистулу для перитонеального диализа, взять выпот на амилазу и продолжить лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. Ответ №15 У больной развился острый цистит, по типу некротического, с внутрибрюшинной перфорацией мочевого пузыря и мочевым перитонитом. Для уточнения диагноза следует катетеризировать мочевой пузырь (он будет практически пуст) и выполнить цистографию с целью определения затёка контраста за пределы мочевого пузыря. Выполнение лапароскопии в данном случае нецелесообразно, ввиду большого риска перфорации кишечника из-за спаечного процесса. Несмотря на преклонный возраст, больную следует оперировать – показана лапаротомия, ушивание перфорации, эпицистостомия. ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ПЕРИТОНИТ» 1 Вариант. 1. Разлитой гнойный перитонит может быть следствием всех перечисленных заболеваний, кроме: А. перфорации дивертикула Меккеля Б. деструктивного аппендицита В. стеноза большого дуоденального соска Г. рихтеровского ущемления грыжи Д. острой кишечной непроходимости 2. Для поздней стадии перитонита характерно все, кроме: А. вздутия живота Б. гиповолемии В. исчезновения кишечных шумов Г. гипопротеинемии Д. усиленной перистальтики 3. Как устанавливается диагноз общего перитонита до операции? А. рентгенологически Б. анамнестически В. лабораторным определением признаков воспалительной реакции Г. по клиническим признакам Д. по уровню секреции желудочного сока 4. Среди осложнений острого перитонита встречаются: шок, сепсис, шоковое легкое, пневмония. Что еще вы можете отнести к характерным осложнениям? А. печеночно-почечная недостаточность Б. гиперкоагуляция В. диспротеинемия Г. острое расширение желудка Д. тромбэмболия легочной артерии 5. Какие стадии развития перитонита вы знаете?
Выберите правильную комбинацию ответов. А. 1,2,4 Б. 2,3,4,5 В. 1,3,4 Г. 2,3,4 Д. 2,3,5 6. Укажите дополнительный метод лечения острого гнойного перитонита, наиболее часто применяемый в послеоперационном периоде: А. дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией Б. гемосорбция В. внутривенный форсированный диурез Г. эндолимфатическое введение антибиотиков Д. локальная внутрижелудочная гипотермия 7. У больного 70 лет с недостаточностью кровообращения 2-3 степени имеется картина разлитого перитонита пятисуточной давности. Какова лечебная тактика? А. срочная операция после 24-часовой подготовки Б. экстренная операция после введения сердечных средств В. экстренная операция после кратковременной 2-3-часовой инфузионной терапии Г. операция после полной ликвидации дефицита компонентов ОЦК, электролитов, белка Д. экстренная операция немедленно после установления диагноза 8. Какой оптимальный путь введения антибиотиков у больных с разлитым перитонитом в послеоперационном периоде?
Выберите правильную комбинацию ответов. А. 1,2,3,4 Б. 2,3,4 В. 1,3,4,5 Г. 1,4,5 Д. 2,3,4,5 9. При отграниченном перитоните в правой подвздошной ямке, причиной которого является аппендицит, оптимальным будет доступ: А. Средне-срединная лапаротомия с обходом пупка справа Б. Нижне-срединная лапаротомия В. Трансректальный Г. Волковича-Дьяконова Д. Внебрюшинный по Пирогову 10. При разлитом гнойном перитоните операцию следует закончить: 1. Ушиванием срединной раны непрерывным швом на атравматической игле 2. Установкой перчаточно-марлевых тампонов 3. Установкой микроирригаторов для введения антибиотиков 4. Трансанальной интубацией толстой кишки 5. Формированием концевой колостомы Выберите правильную комбинацию ответов: А. Всё перечисленное верно Б. Всё перечисленное неверно В. 1, 2, 3, 4. Г. 1, 2, 5. Д. 2, 3, 4. ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ПЕРИТОНИТ» 2 Вариант. 1. Разлитой гнойный перитонит может быть следствием всех перечисленных заболеваний, кроме: А. перфорации язвы желудка Б. дивертикулита ободочной кишки В. острого панкреатита Г. брюшного тифа Д. мезаденита 2. Для терминальной стадии перитонита характерно все, кроме: А. исчезновения перистальтики Б. втянутого живота В. гемоконцентрации Г. спутанности сознания Д. заострённых черт лица 3. Оптимальным методом диагностики перитонита является: А. лапароскопия Б. спиральная компьютерная томография В. рентгенография брюшной полости Г. перитонеальный лаваж Д. микробиологическое исследование выпота из брюшной полости 4. Оптимальным доступом при диагностической лапаротомии следует считать: А. верхне-срединный Б. средне-срединный В. нижне-срединный Г. поперечный Д. тотальную лапаротомию с обходом пупка слева 5. Какие стадии развития перитонита вы знаете?
Выберите правильную комбинацию ответов. А. 1, 2 Б. 2, 3 В. 1, 4 Г. 2, 4 Д. 2, 5 Е. 3, 4 Ж. 3, 5 6. При разлитом гнойном перитоните в послеоперационном периоде показано: А. раннее энтеральное питание Б. зондовая декомпрессия тонкой кишки В. перитонеальный диализ Г. введение антибиотиков в брюшную полость Д. локальная внутрижелудочная гипотермия Е. сифонные клизмы 7. У больного 90 лет с недостаточностью кровообращения 2-3 степени, доставленного в 2 часа ночи, имеется картина разлитого перитонита, давность заболевания – 3 суток. Какова лечебная тактика? А. операция тотчас после установки диагноза Б. операция после кратковременной 2-3-часовой инфузионной терапии В. операция после введения сердечных средств, переливания плазмы, установки «трёх катетеров», форсированного диуреза, симпатомиметиков Г. операция после полной ликвидации дефицита компонентов ОЦК, электролитов, белка, при отсутствии абсолютных противопоказаний со стороны терапевта Д. операция не проводится в ночное время, больной готовится в отделении реанимации 8. При выполнении лапаротомии при разлитом гнойном перитоните после ликвидации источника следует сделать всё кроме: А. Дренирования тонкой кишки назоинтестинальным зондом Б. Установки трубчатых дренажей из четырёх точек В. Санации брюшной полости 10 литрами раствов антисептиков Г. Ушивания срединной раны с профилактикой эвентрации Д. Катетеризации чревного ствола для антибиотикотерапии 9. Вторичный перитонит – это: А. Туберкулёзный перитонит Б. Послеоперационный перитонит В. Панкреатогенный перитонит Г. Пневмококковый перитонит 10. Проникновение инфекции через стенку органа без его перфорации возможно при следующих заболеваниях:
Выберите правильную комбинацию ответов. А. 1, 2, 3 Б. 1, 3, 4 В. 2, 3, 4 Г. Всё неверно Д. Всё верно ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ПЕРИТОНИТ» 1 вариант. 1 – В 2 – Д 3 – Г 4 – А 5 – В 6 – В 7 – В 8 – Д 9-Г 10-Б 2 вариант. 1- Д 2-Б 3-А 4-Б 5 – Е 6- Б 7-Б 8- Д 9-Г 10 - Д |
Похожие:
 | Общая хирургия, хирургические болезни Выпускники по специальности стоматология – 060201 получают квалификацию – врач, и должны быть подготовлены к выполнению следующих... | | Рабочая программа дисциплины хирургические болезни (раздел Госпитальная хирургия) Способы профилактики послеоперационных осложнений и вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде |
| «Госпитальная хирургия» Целью изучения госпитальной хирургии является научить студентов умению диагностировать хирургические болезни, определять выбор метода... | | Рабочая программа Федеральное агентство по здравоохранению и социальному... Программа разработана на основе программы «хирургические болезни, хирургия повреждений и массовых поражений» для студентов стоматологического... |
| Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений... Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной дисциплине Хирургические болезни гос впо... | | Примерная программа наименование дисциплины “ общая и частная хирургия“... Основная цель в подготовке ветеринарного специалиста по дисциплине “ Общая и частная хирургия ” состоит в том, чтобы дать выпускникам... |
| Общая хирургия, оперативная хирургия, анестезиология, урология Кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии | | «клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... |
| Хирургические болезни Выпускники по специальности медико-профилактическое дело – 060104 получают квалификацию – врач, и должны быть подготовлены к выполнению... |  | Рабочая программа по дисциплине дс. Ф. 02 Хирургические болезни по... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений... Утверждена на заседании кафедры хирургических болезней стоматологического факультета | | Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений... Утверждена на заседании кафедры хирургических болезней стоматологического факультета |
| Рабочая программа Министерство здравоохранения и социального развития... Хирургические болезни являются одной из основных составляющих практической деятельности врача любой специальности | | Министерство образования и науки российской федерации Дисциплина «Хирургические болезни» относится к профессиональному циклу дисциплин по специальности стоматология высшего профессионального... |
| Рабочая программа учебной дисциплины внутренние болезни, общая физиотерапия, впт Целями освоения учебной дисциплины Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт являются | | Методические указания для обучающихся №3 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
