Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах и улицах «Добрая дорога детства» 2
Скачать 0.92 Mb.
|
Неврологические симптомы. Непосредственное воздействие на нервную ткань встречается при опухолях головного и спинного мозга, опухолях спинного мозга и нервных стволов. Опосредованное влияние опухоли на нервную систему, механизм которого пока еще не выяснен, обычно состоит в развитии дистрофических (дегенеративных) изменений в виде энцефало-миелонейропатий, а также миопатий и полимиозитов. Паранеопластические заболевания. Этим термином обозначают разнородную группу заболеваний, развивающихся под влиянием опухолевого процесса, существование онкологического и неонкологического заболеваний, их параллельное развитие. Паранеопластические заболевания возникают под влиянием' изменений во внутренней среде организма онкологического больного. В происхождении их имеют значение кахексия, продукция эктопических гормонов, аутоиммунизация. Иногда это генетически обусловленные симптомокомплексы, одним из компонентов которых является опухоль, например синдром Пейтца—Турена—Егерса (меланиновая гиперпигментация кожи пальцев и вокруг естественных отверстий, генерализованный, часто малигнизирующийся полипоз кишечника). Паранеопластические заболевания могут развиться в любой стадии роста опухоли. Иногда такого рода синдром представляет собой маску доброкачественно текущих заболеваний, под которой скрывается ранняя форма злокачественной опухоли. Частота паранеопластических заболеваний колеблется от 15 до 60%. Описано более 60 паранеопластических заболеваний. Этот феномен имеет в своем основании гормонообразование вне эндокринных органов, в клетках злокачественных, а иногда и незлокачественных опухолей. Указанное явление основано на том, что конструкция генов клеток организма принципиально дает возможность полипотентному синтезу, при котором гормонообразование в эндокринных клетках блокируется, а в опухолевых клетках, наоборот, высвобождается. Доказанные примеры этого образование паратгормона при опухолях легких, инсулина при опухолях почек, яичников и надпочечников; образование тромбокиназоподобных веществ при опухолях поджелудочной и слюнных желез (опасность тромбозов), АКТГ—при опухолях легких и медиастинальной области, тиреотропного гормона, при опухолях легких, поджелудочной железы, хорионкарциномах и др. Это свойство опухолей может быть использовано для обнаружения их по соответствующим гормонам (маркерам опухолей). Паранеопластические поражения кроветворной системы встречаются редко. К ним относят особые формы анемии, обусловленные аутоиммунным механизмом гибели эритроцитов обычно на фоне пролиферации лимфатической ткани; полици-темию, сопутствующую опухоли почки видимо обусловленной гиперпродукцией эритропоэтина; мигрирующие тромбозы вен. Паранеопластические поражения нервной системы чаще встречаются при раке легкого у мужчин в виде нервно-мышечных расстройств и периферических невритов, реже в виде дегенерации нейронов и белого вещества. В ряде случаев развиваются миопатия, миастения с преимущественным поражением мышц туловища и полимиозит. Поражения суставов в виде гипертрофической остеоартро-патии, описанной П. Мари, наблюдаются у больных раком легкого и опухолями плевры, иногда в сочетании с гинекомастией. Поражаются (утолщение) преимущественно пальцы рук. Весьма разнообразны паранеопластические синдромы поражения кожи. Они наблюдаются наиболее часто среди всех других синдромов. Acantosi nigricans—паппилломатозное утолщение и уплотнение, гиперпигментация и гиперкератоз кожи затылка или подкрыльцовых впадин. У больных с этим синдромом обнаруживают рак желудка, поджелудочной железы, легких, молочной железы, яичников. У больных дерматомиозитом (второй по частоте синдром) в 5—8 раз чаще, чем у сравнимой группы населения, обнаруживают рак и саркому, .лимфому, лейкозы. К дерматозам неопластической природы относят кожный зуд, эритематозные дерматозы, узловатую эритему, витилиго и другие нарушения пигментации. РЕАКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Иммунная система обычно предотвращает злокачественное перерождение нормальных клеток. Недостаточность или полное выпадение ее контрольной функции открывает путь для образования опухолей. Опухолевым клеткам приписывают антигенность, с помощью которой они могут воздействовать на иммунную систему. Речь идет об антигене поверхности опухолевых клеток, так называемом антигене трансплантации (который обнаруживается при трансплантации опухолевых клеток от одного экспериментального животного к другому), а также об ассоциированных антигенах опухоли, не специфичных ни для опухоли, ни для тканей. У человека известна лишь одна опухоль со строго специфичным трансплантационным антигеном—лимфома Беркитта. При некоторых других опухолях человека также обнаруживают в крови специфичные для опухоли антигены. Это кар-циноэмбриональный антиген при карциноме толстой кишки и альфа-фетопротеин при раке печени и тератокарциномах половых желез. Иммунологический ответ может включать в себя клеточные защитные реакции (иммунологически активные лимфоциты), а также циркулирующие антитела, которые продуцируются плазматическими клетками и лимфоцитами. Накопление агрессивных («убийцы», киллеры) лимфоцитов (наряду с плазматическими, а также гигантскими клетками) в пограничной между опухолью и здоровыми тканями зоне обусловливает разрушение опухолевых тканей, причем одновременно следует учитывать сопутствующее действие цитотоксических антител. Успех иммунологической защиты, в котором преобладает действие клеточных факторов, заключается в частичном уничтожении опухолевых тканей, но это не может обеспечить полного разрушения опухоли. Соперник слишком силен! Рост опухоли ускоряется при недостаточном образовании опухолью антигенов (особенно при начальных стадиях развития и при недифференцированных опухолях); при развитии иммунной резистентности; при иммунной депрессии за счет канцерогенов, а также при наличии блокирующих факторов в сыворотке (иммуноглобулины или комплексы антиген—антитело). Они подавляют антигены, которые локализуются на поверхности клеток, так что распознавание их антителом и иммунными клетками затрудняется. Функциональная недостаточность иммунной системы ведет к быстрому росту опухоли. Обычно она бывает приобретенной, реже врожденной (например, при аплазии вилочковой железы). Это приводит к нарушению функциональных свойств клеток лимфатической системы. Перегруженность иммунной системы, приводящая к ее недостаточности, наблюдается при больших опухолях. Снижение активности иммунной системы имеет место при старческой инволюции, применении иммуннодепрессантов и, наконец, иммунная толерантность может иметь место при внутриматочной или неонатальной вирусной инфекции. Эксперименты по привлечению специфической иммунологической тестовой системы для ранней диагностики рака до настоящего времени оказываются безуспешными, не вышедшими из стадии клинической проверки. В качестве диагностического теста прибегают к выявлению канцероэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина. Макрофаго-электрофоретический тест мобилизации также не гарантирует 100% надежности в выявлении рака. Его ценность к тому же не доказана. В заключение следует заметить, что иммунологические аспекты в настоящее время представляют собой самый передовой рубеж теоретической онкологии. На этом пути предсказываются познание этиологии рака, а также возможности иммунологической профилактики опухолей, диагностики рака и его лечения с использованием методов иммунологии. ПРОГНОЗ ПРИ ОПУХОЛЯХ Прогноз зависит от характера опухоли (гистологической картины и степени злокачественности). Точные методы для определения этих соотношений в опухолях в настоящее время отсутствуют. Степень злокачественности зависит также от инвазивности опухолевых клеток, от темпов роста опухоли, причем обязательно должны приниматься во внимание местная реакция тканей, а также влияние гормонального и конституционального состояния организма. Традиционное разделение на доброкачественные и злокачественные опухоли до настоящего времени полностью не осуществлено. В соответствии с Международной классификацией ниже приводится характеристика следующих качественных признаков степени злокачественности различных опухолей. 0. Незлокачественная опухоль. Имеется четкая отграниченность от соседних тканей, отсутствует какая бы то ни было пенетрация или инвазия в них. Характерен сравнительно медленный рост. Отмечается близкое сходство с тканью, из которой или в которой развилась эта опухоль. Незлокачественные опухоли в течение ряда лет достигают своего типичного размера и лишь незначительно растут дальше. Терапевтически такие опухоли удаляют лишь после того, как они стали мешать хозяину, причиняя беспокойство или угрожая жизни. 1. Опухоль имеет неопределенный или полузлокачественный характер либо потенциально злокачественна. В таких случаях у определенного процента больных течение ее злокачественное. Эти локально инвазивные опухоли обладают инфильтрирующим ростом и способностью вызывать деструкцию, как и раки, но значительно медленнее (годами) и редко дают метастазы. Однако склонность их к рецидивам настолько велика, что в этом отношении они очень походят на злокачественные опухоли. Злокачественность их остается ограниченной первичным очагом. Примерами таких опухолей с «низкой» злокачественностью могут служить базалиомы, аденомы бронхов, некоторые виды карциноидов, краниофарингиомы, цистаденомы, гранулезокле-точные опухоли, хондромы, гигантоклеточные опухоли костей и гемангиотелиомы. В плане лечения лучше удалять эти потенциально злокачественные опухоли в пределах здоровых тканей. 2. Карцинома in situ. Новообразование, находящееся в неинфильтрирующей фазе развития, не обладающее свойствами инвазивного рака, локализовано в пределах эпителиального слоя кожи, слизистых оболочек или различных желез. Принципиально все раки проходят этот период, однако в большинстве случаев он короток и поэтому практически не улавливается. С другой стороны, выявленная карцинома in situ еще не означает, что дело может дойти до развития инвазивного рака, например карцинома in situ шейки матки долгое время остается стационарной и в 50% случаев может претерпевать обратное развитие, в то время как другая половина этих опухолей через 5—10 лет становится инвазивным раком. Некоторые авторы считают этот процент ниже (17—20), т. е. как при карциноме in situ предстательной железы. Карцинома in situ выявляется преимущественно в шейке и теле матки, влагалище и наружных половых органах, на коже, в молочной железе, гортани, бронхах, пищеводе, желудке и желчных путях. Клиническая картина соответствует предшествующему воспалительному заболеванию. Если карцинома in situ локализована в хорошо доступном для осмотра органе и возможен систематический контроль за ее состоянием, допустимо длительное врачебное наблюдение. Если же этих условий нет, показано активное хирургическое вмешательство с удалением поражения в пределах здоровых тканей. 3. Злокачественная опухоль. Такие опухоли характеризуются пенетрирующей инвазией или инфильтрацией с разрушением соседних тканей, рецидивирующим течением. При несвоевременном лечении они ведут к диссеминации клеток опухоли и метастазированию. Злокачественность колеблется в значительных пределах. Высокая степень злокачественности, как правило, бывает при низкой дифференцированности опухолевых тканей и связана с большим темпом роста, но и дифференцированные раки могут протекать как очень злокачественные. Классификация предусматривает 4 степени злокачественности: I степень—хорошо дифференцированные, II—сравнительно хорошо дифференцированные, III—плохо дифференцированные, IV—недифференцированные (анапластические). После клинического выявления опухолей при отсутствии лечения они в течение месяцев, редко в сроки до 2 лет, приводят к смерти. Необходимо, где это осуществимо, проводить радикальное лечение. 6. Метастазы злокачественных опухолей. Лимфогенное и гематогенное метастазирование опухоли является самым отчетливым признаком злокачественности опухолевых тканей. Пренеоплазия (предрак) характеризуется отклонениями от нормального строения и роста эпителиальных клеток кожи и слизистых оболочек. При достаточно продолжительном (годы) сроке существования этих клеток они практически закономерно превращаются в рак. Различают следующие формы: а) облигатные пренеоплазии (предрак) — наследственный интестинальный полипоз, пигмент-но-пятнистые полипы тонкой кишки, пигментная ксеродерма,. пролиферирующая мастопатия, папиллома молочных протоков, аденоматозная гиперплазия эндометрия, лейко- и эритроплакии, незлокачественные опухоли (полипы, миксомы, хондромы);. б) факультативный предрак (пренеоплазии) с умеренной склонностью к дегенерации: язва желудка, хронические холециститы, свищи при хроническом остеомиелите; ожоговые рубцы, рентгеновские дерматозы, язвенный колит, атрофические гастриты, воспаления губ (хейлит). В качестве пресаркоматозов могут быть рассмотрены рубцы после ожогов и волчанки, а также соединительнотканные реакции на имплантацию искусственных материалов. Врачебный контроль за пренеоплазиями обязателен. При развитии показано удаление их в пределах здоровых тканей. ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ Поведение врача при диагностике опухолей должно включать максимальное количество мероприятий, направленных на то, чтобы обеспечить наиболее раннее выявление злокачественных новообразований. Медицинская документация, тщательно составленная, облегчает статистическую и научную оценку клинического материала. Она включает: фамилию, имя, отчество, пол, возраст, место жительства больного, описание общего состояния его, дату постановки диагноза; указание локализации опухоли, определение вида и стадии ее; особенности лечения. Анамнез должен охватывать семейные, социальные, профессиональные и специфические биографические данные, а также сведения о количестве беременностей, курении, употреблении алкоголя. Клинические исследования. Прежде всего производят осмотр больного, пальпацию области, где предполагается локализация. При недоступных для пальпации опухолях производят перкуссию для определения размера опухоли и аускультацию. Карциномы легкого диагностируются по частому наличию симптомов ателектаза легочной ткани, «пневмонии», признаков гормональной активности опухоли. Об опухолях половых желез можно судить по явлениям феминизма и вирилизма. Обращают внимание на охриплость голоса (карцинома гортани), паралич лицевого нерва (при опухоли околоушной слюнной железы)» непроходимости кишечника (при опухолях толстой кишки) и др. Лабораторные исследования. Обязательны исследования крови, определение белков, ферментов (лактатдегидрогеназа), специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержания креатинина, мочевины, сахара в крови. Исследуют содержание гормонов (возможно повышение) при опухолях поджелудочной железы, половых желез и др. Рентгенологическая диагностика является одним из основных методов диагностики опухолей. Производят рентгенологическое исследование грудной клетки и скелета (первичная опухоль? метастазы?), а также полых органов, кровеносных (ангиография) и лимфатических (лимфография) сосудов. Эндоскопические исследования в доступных для исследования органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Производят эндоскопию носа, ротоглотки, бронхов, грудной полости» средостения, желудка, кишечника, брюшной полости, прямой кишки и мочевого пузыря. Эти исследования могут быть дополнены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой. Биопсию проводят для определения гистологического, в некоторых случаях ферментативно-химического или иммуногистологического характера опухоли в виде эксцизии или взятия материала специальной иглой. Часто используется срочное (во время операции) гистологическое исследование биопсийного-материала. Химическое исследование тканей опухоли может быть проведено на адреналин (опухоли надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной биопсии повышается, если она производится под контролем ультразвукового или компъютернотомографического исследования. |
