Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства) ________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации _____________________________________________
Сведения о ребенке*(1) _________________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол ________________ Дата рождения _____________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство ____________________________________________________________
Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы ________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос и др.)
Особенности характера __________________________________________________
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) ______________________
Место нахождения (жительства)*(2) ______________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья ____________________________
Дата проведения обследования*(2) _______________________________________
Нервно-психическое развитие ____________________________________________
Физическое развитие ____________________________________________________
(рост, вес и др.)
Умственное развитие ____________________________________________________
Инвалидность ___________________________________________________________
(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)
Группа здоровья: _______________________________________________________
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________ гражданство __________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре _______________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) __________________________________________
Состояние здоровья _____________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________ гражданство __________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре _______________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) __________________________________________
Состояние здоровья _____________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
________________________________________________________________________
место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья
________________________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
________________________________________________________________________
степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты
документов,
________________________________________________________________________
подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на
________________________________________________________________________
воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения _____________________________
(акт о подкидывании ребенка,
________________________________________________________________________
свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении
________________________________________________________________________
родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя
________________________________________________________________________
(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для
________________________________________________________________________
передачи ребенка
________________________________________________________________________
на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка _____________________________________
Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в
семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации
________________________________________________________________________
Дополнительная информация ______________________________________________
Работник органа опеки и попечительства ____________ ________________.
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. __________________________
Примечание:
К анкете ребенка прилагается фотография. Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей ____________________________________________________
Дата постановки на региональный учет ___________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _________________________
Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и
оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской
Федерации ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дополнительная информация ______________________________________________
________________________________________________________________________ Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Дата постановки на федеральный учет ____________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _________________________
Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и
оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской
Федерации ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дополнительная информация ______________________________________________ Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке
(заполняется органом опеки и попечительства) Причина прекращения учета ______________________________________________
Дата снятия с учета ____________________________________________________
Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета
сведений о ребенке ______________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях*(3)
________________________________________________________________________
Мать ___________________ дата рождения __________ гражданство __________
Отец ___________________ дата рождения __________ гражданство __________
Опекун (попечитель) _____________ дата рождения _____ гражданство ______
Приемная мать ___________________ дата рождения ________________________
гражданство ____________________________________________________________
Приемный отец ___________________ дата рождения ________________________
гражданство ____________________________________________________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем),
приемными родителями) __________________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка*(4)
Дата рождения ребенка __________________________________________________
Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство
осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка
________________________________________________________________________
(полностью)
его адрес ______________________________________________________________
(полностью)
Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство
предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка
________________________________________________________________________
(полностью)
его адрес ______________________________________________________________
Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка
в семье усыновителя ____________________________________________________
(даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и
воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)
Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской
Федерации ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дополнительная информация ______________________________________________
________________________________________________________________________ _____________________________
*(1) На основании свидетельства о рождении, номер _____ серия _____ дата выдачи _____.
*(2) При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения.
*(3) Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.
*(4) Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету. Приложение N 8
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей в
случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации
Приложение N 9
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей в
случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации Форма Директору
(Главному врачу)
_______________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения, учреждения для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей)
_______________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от ____________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
регистрация (дата и адрес), паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан),
семейное положение, отношение к ребенку
(мать, отец) Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
Я, _____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ________________,
_______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
родившегося(йся) "__" __________ 200_ г. в родильном доме (ином
лечебно-профилактическом учреждении) ___________________________.
(наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к
органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду.
Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне
разъяснены.
Данные о себе: рост ______ см, цвет волос _________, цвет глаз_________,
национальность, __________________________ профессия ___________________
(указывается с согласия заявителя)
_______________________________________________________________________,
(указывается с согласия заявителя)
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом состою (не состою)
психоневрологическом состою (не состою)
наркологическом диспансерах состою (не состою) Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):
________________________________________________________________________
рост ____ см, цвет волос ______, цвет глаз _____, национальность ______,
профессия _____________________________________________________________,
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом состоит (не состоит, неизвестно)
психоневрологическом состоит (не состоит, неизвестно)
наркологическом диспансерах состоит (не состоит, неизвестно) Настоящее заявление написано мною добровольно. Подпись ______________ Дата ________________
Подпись гр. _____________________ и данные паспорта заверяю.
(Ф.И.О.)
Руководитель учреждения _____________ _______________.
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей в
случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации Форма _____________________________
(наименование учреждения)
Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
или ином лечебно-профилактическом учреждении "__" __________ 200_ г. гражданка (гражданин) __________________________
________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
"__" ________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
________________________________________________________________________
Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность*
┌─┐
│ │ ___________ серия ______________ N __________, выдан _______________
└─┘
родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и
"__" __________ 200_ г. покинул(а) учреждение, не оформив согласие на
усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на
полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа,
удостоверяющего личность*; со слов матери (отца); не имеются):
________________________________________________________________________
(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: __________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Юрист: _________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Руководитель учреждения: _______________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
М.П. _____________________________
* Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294). Приложение N 11
|