14. 01. 17 – Хирургия автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном
Скачать 0.76 Mb.
|
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для исключения систематических ошибок, при выполнении статистического анализа переменных, проведено сравнение демографических и исходных клинических данных, в ходе которого выявлено, что пациенты основной и контрольных групп были сопоставимы по полу (χ2=0,65, df=1, p=0,42), возрасту (U, p=0,56), тяжести сопутствующей патологии (χ2=13,07, df=10, p=0,78) и характеру первичного хирургического вмешательства (χ2=11,62, df=16, p=0,23). С целью диагностики и коррекции внутрипросветных осложнений на первом этапе эзофагогастродуоденоскопию выполнили в 40,4% наблюдений (n=535), лечебно-диагностические пункции ограниченных жидкостных образований брюшной полости под УЗ-контролем - в 18% (n=239), релапароскопии при внутрибрюшной патологии применили в 30,7% (n=407) наблюдений. Таблица 6. Вид вмешательств у пациентов основной группы на первом этапе
* в связи с очевидной на дооперационном этапе невозможностью коррекции осложнения эндохирургически Релапаротомию по требованию, в связи очевидной на дооперационном этапе невозможностью устранения осложнения эндохирургически, выполнили 145 (10,9%) пациентам: при несостоятельности анастомозов и швов полых органов (n=39), эвентрации (n=35), повреждениях внепеченочных желчных протоков (n=15), массивном внутрибрюшном кровотечении (n=12), желудочно-кишечном кровотечении (n=21), непроходимости анастомозов (n=11), послеоперационной спаечной тонкокишечной непроходимости (n=12). Результаты лечения осложнений абдоминальной хирургии в подгруппах. Клинические признаки гастродуоденальной геморрагии в послеоперационном периоде обусловили показания к гастроскопии у 323 пациентов. В 27 наблюдениях при эндоскопическом исследовании осложнение исключено. В 296 клинических ситуациях диагностированы продолжающееся кровотечение (n=175) или признаки неустойчивого гемостаза с угрозой рецидива геморрагии (n=121) . Во всех наблюдениях мы выполнили эндоскопический гемостаз: клипированием (n=57), подслизистой инфильтрацией (n=82), электрокоагуляцией (n=29), АПК (n=74), сочетанные методики (n=54). В дальнейшем осуществляли эндомониторинг с 4-6 часовым интервалом до исчезновения признаков высокого риска рецидива кровотечения. Безуспешность эндоскопического гемостаза (n=12) и рецидивы артериальной геморрагии (n=14) расценены нами как показания к релапаротомиям. При анализе эффективности эндоскопических методов остановки артериальных геморрагий выявлено, что наиболее эффективным является клипирование, эффективность составила 90,1%, далее с примерно одинаковыми результатами следуют аргоно-плазменная коагуляция – 80,0% и методы сочетанного гемостаза – 79,2%, эффективность электрокоагуляции составила 66,7%. При анализе частоты рецидивов в зависимости от метода эндоскопической профилактики выявлено, что наиболее эффективным методом является клипирование, эффективность составила 92,6%, далее следуют сочетанные методики – 92,1%, аргоно-плазменная коагуляция – 85,4%, инъекционный гемостаз – 80,0%. В общем, эффективность эндоскопических методов в профилактике рецидива геморрагии составила 88,4%. Лечебные релапароскопии применили в 85 ситуациях с клинической картиной послеоперационной внутрибрюшной геморрагии. В контрольной группе во всех наблюдениях (n=44) выполнены релапаротомии. Основным показанием к лапароскопии явилось сочетание клинико-лабораторных признаков внутрибрюшного кровотечения с ультразвуковой картиной наличия свободной жидкости в брюшной полости, а также истечение более 200 мл крови по дренажу из брюшной полости в течение 2 часов с момента завершения операции. Продолжающееся кровотечение диагностировали в 49, состоявшееся - в 29, в 7 наблюдениях осложнение исключено. По результатам диагностического этапа релапаротомия рекомендована в 11 наблюдениях, причем у 5 больных в период освоения методики, когда лапароскопию выполняли только с диагностической целью. Показаниями к релапаротомии явились: продолжающееся массивное внутрибрюшное кровотечение в сочетании с невозможностью визуализации источника геморрагии (n=3), обнаружение обширных напряженных гематом (забрюшинной и брыжейки тонкой кишки) у 4 пациентов; выявление значительных дефектов мышечного слоя матки у 3 пациенток после консервативной миомэктомии, что требовало детальной ревизии и ушивания, массивное артериальное кровотечение у пациента после спленэктомии и невозможности его устранения эндохирургически. В остальных клинических ситуациях выполняли гемостаз электрокоагуляцией (n=35), клипированием (n=15), прошиванием (n=12), тампонадой из видеоассистированной минилапаротомии (n=9). Конверсии в релапаротомии выполнены в 5 клинических ситуациях при неэффективности остановки кровотечения из ложа желчного пузыря в непосредственной близости от lig. hepatoduodenale (n=2), ткани печени (n=2), полости абсцесса (n=1). В результате, выполнение лапароскопии позволило избежать релапаротомии у 69 из 85 пациентов (81,2%), при этом у 7(8,2%) пациентов внутрибрюшная геморрагия исключена. В 16 наблюдениях определены показания к релапаротомии, в том числе в 5 наблюдениях в период освоения методики. Летальных исходов в основной группе не было. В контрольной группе скончалось 12 пациентов (27,2%). Эндоскопическое исследование мы выполнили у 135 пациентов с клиническими и рентгенологическими симптомами послеоперационного гастростаза. На диагностическом этапе дифференцировали механическую непроходимость гастроинтестинального соустья (n=104) с динамическими моторно-эвакуаторными нарушениями (n=31). Основной задачей эндоскопического лечения данной категории пациентов было обеспечение энтерального питания. С этой целью во всех наблюдениях выполнили интубацию тонкой кишки нипельным зондом. При анастомозитах удаляли непрорезавшиеся лигатуры, проводили санационные мероприятия, направленные на декомпрессию желудка, ускорение репаративных процессов. В результате, у 96 пациентов с механической непроходимостью гастроинтестинального соустья эндоскопические лечебные манипуляции позволили избежать повторных оперативных вмешательств. Релапаротомии выполнили 4 пациентам с тяжелым анастомозитом и 4 с воспалительными инфильтратами брюшной полости. При динамических моторно-эвакуаторных нарушениях у 27 пациентов консервативная терапия в сочетании с энтеральным зондовым питанием привела к положительным результатам. В 4 наблюдениях выполнили релапаротомии. По поводу острой спаечной кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде выполнены 46 малоинвазивных операций, из которых 56,5% (n=26) произведены на высоте приступа по срочным показаниям при неэффективности консервативного лечения, 43,5% (n=20) – в отсроченном порядке после консервативного купирования илеуса. В контрольную группу вошли 24 пациента, которым при неэффективности консервативного лечения выполнены релапаротомии. В дооперационном обследовании особое внимание уделяли ультразвуковой верификации “акустических окон” на передней брюшной стенке и ВПС полых органов, выявленных в 44 (95,7%) наблюдениях. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками ОСКН были: синдром внутрипросветного депонирования жидкости (СВДЖ) – у 40 (86,9%), антиперистальтика – у 36 (78,3%), утолщение стенок тонкой кишки свыше 6 мм – у 11 (23,9%) больных. На лапароскопии подвижные, но плотные пленчатые и плоскостные тонкокишечные ВПС выявлены у 35 (76,1%) пациентов, эти сращения оказались наиболее доступными для малоинвазивной техники и явились залогом успешного завершения операций. В 11 наблюдениях сращения тонкой кишки с послеоперационными рубцами были настолько интимными и плотными, что выполнить адгезиолизис лапароскопическим способом не представлялось возможным. Чаще всего (n=9) они локализовались в зоне пупка. После лапароскопического рассечения подвижных спаек нам пришлось выполнить минилапаротомию над фиксированными к рубцу петлями тонкой кишки и произвести адгезиолизис. Средняя продолжительность малоинвазивного адгезиолизиса составила 48,2+5,3 мин. Намеченный план малоинвазивной операции (успешное завершение адгезиолизиса) был выполнен в 91,3% наблюдений (п=42). В 8,7% наблюдений (п=4) в связи перфорацией кишечника (n=2) и кровотечением (n=2) выполнены конверсии в релапаротомии. Летальных исходов не было. В 15,2% наблюдений (n=7) в послеоперационном периоде произведены динамические релапароскопии направленные на санацию брюшной полости, динамическую оценку состояния кишечнику и профилактику рецидивов спайкообразования. С подозрением на несостоятельность желудочно-кишечных швов без клиники разлитого перитонита, желудочного отделяемого по дренажам и жидкости в свободной брюшной полости по данным УЗИ, эндоскопически обследовали 27 пациентов. В 6 наблюдениях мы выявили наличие тяжелых форм анастомозита. У 7 пациентов диагностировали перфоративные дефекты, что послужило показанием к выполнению релапаротомии. В 14 ситуациях нами выявлены косвенные эндоскопические признаки несостоятельности в проекции линии швов анастомозов. Всем больным дистальнее зоны несостоятельности провели зонды для энтерального питания, проводилась активная санация с целью декомпрессии желудка. Повторные оперативные вмешательства ввиду отсутствия положительной эндоскопической динамики и генерализации процесса с появлением жидкости в свободной брюшной полости выполнили 4 пациентам. Анализ наших наблюдений показывает, что диагностика несостоятельности желудочно-кишечных швов при стертой клинической картине вызывает значительные трудности, поскольку данные рентгенографии с барием и ультразвукового исследования, особенно в случаях прикрытых дефектов малоинформативны. Эндоскопическое исследование показано для дифференциальной диагностики, выполнения лечебных пособий или определения своевременных показаний к релапаротомии. Лапароскопии выполнены 72 пациентам, находившимся в клиниках факультетской хирургии с клиническими признаками послеоперационного перитонита. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым при клинических признаках послеоперационного перитонита выполнены релапаротомии. Для оценки тяжести состояния больных применяли Мангеймский индекс перитонита (МИП). В 83,6% (n=51) наблюдений в основной, и в 86,6% (n=26) в контрольной группах пациенты имели I первую степень тяжести. В 16,4% (n=10) наблюдений в основной группе и 13,4% (n=4) в контрольной группе пациенты имели II степень тяжести течения перитонита. В основной группе в процессе выполнения лапароскопии в 11 наблюдениях послеоперационная хирургическая патология исключена. В дальнейшем ни в одном наблюдении повторных вмешательств не выполняли. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 5,6+1,9 сутки после релапароскопии. При выполнении лапароскопии диагностировали местный перитонит (n=23), распространенный (n=38), из них диффузный перитонит (n=17), разлитой (n=21). Количество экссудата в брюшной полости составляло от 10мл до 2л, при этом серозный характер его отмечен в 17 наблюдениях, серозно-фибринозный – в 21, гнойный – в 23 наблюдениях. В результате применения релапароскопии осложнения в данной группе пациентов были исключены в 15,3% (n=11), релапаротомия рекомендована в 40,3% (n=29), конверсии в релапаротомии ввиду неэффективности малоинвазивных манипуляций предприняты в 5,6% (n=4) наблюдений. В 38,9% (n=28) клинических ситуаций лечебные манипуляции завершены лапароскопически. Лечебную лапароскопию при абсцессах брюшной полости произвели в 49 наблюдениях, из них на основании данных ультразвуковой диагностики и невозможности применения методов УЗ-диапевтики в 69,4% (n=34), ввиду неэффективности пункционной санации и ЧКД – в 30,6% (n=15) наблюдений. В контрольной группе релапаротомии по поводу послеоперационных абсцессов брюшной полости выполнены в 31 наблюдении. Объем абсцессов составлял от 10мл до 1000мл. После эвакуации гнойного содержимого полость санировали растворами антисептиков, после чего доступ в нее расширяли, проводили ее детальную ревизию, выявляя и вскрывая в ряде наблюдений дополнительные затеки. Некротические ткани тупо и остро удаляли. Далее осуществляли гемостаз и повторную санацию полости абсцесса. Дренирование гнойника осуществляли через отдельную контрапертуру. Содержимое абсцесса направляли на бактериологическое исследование. Формирование плотного инфильтрата с участием петель кишечника и невозможность его атравматичного разделения в 4 наблюдениях послужило показанием к выполнению минилапаротомии и применению техники пальцевой ассистенции. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили дезинтоксикационную и антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, а также клинико-лабораторный и ультразвуковой мониторинг. В 4 наблюдениях релапаротомия была рекомендована при множественных межкишечных абсцессах. Конверсию операционного доступа были вынуждены выполнить у 2 пациентов. Показанием к лапаротомии в этих наблюдениях явилось развитие в ходе манипуляций интенсивного кровотечения из области гепатодуоденальной связки, источник которого во время лапароскопии установить и произвести эндоскопический гемостаз не удалось. В результате, применение лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационными интраабдоминальными абсцессами было эффективно в 79,6% (n=39) наблюдений, применение лапароскопии в сочетании минилапаротомией – в 8,2% (n=4). В 12,2% (n=6) выполнены релапаротомии. Санационные релапароскопии выполнили 32 пациентам с клиническими и УЗ признаками послеоперационного панкреатита. Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным острым панкреатитом были: 1.Появление перитонеальных симптомов или обнаружение свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ (n=14). 2.Отсутствие четкой положительной клинической и лабораторной динамики течения заболевания на протяжении 48 часов на фоне интенсивной консервативной противопанкреатической терапии (n=18). Развитие отечной формы острого панкреатита после операций на желчных путях во время лапароскопии было выявлено в 9,4% наблюдений (n=3), деструктивных – в 90,6% (n=29): геморрагического панкреонекроза – в 41,4% (n=12) наблюдений, жирового – в 37,9% (n=11), смешанной формы – у 20,7% пациентов (n=6). Этапную лапароскопию при отсутствии положительной динамики произвели в 11 наблюдениях. При этом со стороны брюшной полости отметили благоприятное течение панкреонекроза: отсутствие выпота, значительное уменьшение количества пятен стеатонекроза и размеров инфильтрата в проекции поджелудочной железы, появление перистальтики кишечных петель. Больным с панкреатогенными абсцессами (n8) лапароскопии дополняли пункциями гнойников под контролем УЗИ, при их неэффективности производили лапароскопии (n=5) в сочетании с минилапаротомиями с использованием техники оперирования по М.И. Прудкову. В результате в 65,6% наблюдений (n=21) лапароскопические санации были эффективны. В 34,4% наблюдений (n=11) определены показания к этапным лапароскопиям в 5 наблюдениях дополненным операциями из мини-доступа под видеоэндоскопическим контролем. По поводу послеоперационного желчеистечения релапароскопию выполнили в 145 клинических ситуациях у пациентов основной группы. В контрольную группу были включены 41 пациент, которым при послеоперационном желчеистечении были выполнены лапаротомии. Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным желчеистечением считали: 1.Желчеистечение II-III степени (более 100 мл в сутки после операций на желчных путях). 2.Появление перитонеальных симптомов в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости. 3.Невозможность или неэффективность выполнения чрескожных эхоконтролируемых вмешательств при отграниченных жидкостных скоплениях в брюшной полости. Источник осложнения был установлен в 106 (73,1%) клинических ситуациях, в которых источниками поступления желчи явились: ходы Люшка – в 21 (19,8%) наблюдениях, дополнительный проток квадратной доли печени – у 27 (25,5%) пациентов, культя пузырного протока – в 27 (25,5%), повреждение желчных протоков – у 31 (29,2%) больного. В 39 наблюдениях источник желчеистечения при ревизии зоны оперативного вмешательства выявить не удалось. Критерием отказа от выполнения релапаротомии в 24 клинических ситуациях считали Таблица 7. Сравнительная оценка результатов лечения больных в группах | |||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии... |  | 14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный... | | 14. 01. 06. – Психиатрия (мед науки) Автореферат Диссертации на соискание... Тема проекта «История календарей» выбрана учащимися 3 класса не случайно. Ребята заинтересовались историей календарей, их разнообразием,... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских... Методы оказания первой помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях | | 14. 01. 07– глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Клинико-экспериментальное исследование 14. 00. 35 – детская хирургия... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» | | Е. Б. Особенности гражданско-правового регулирования договора патентной... Абдакимова, Д. А. Источники международного права интеллектуальной собственности : автореферат диссертации на соискание ученой степени... |
| 14. 01. 07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук. Саратов, 1974 Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации... | | Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских... На догоспитальном этапе при непосредственном неврологическом обследовании пациента с мозговым инсультом предварительный вывод о том,... |
| Список членов совета д 212. 232. 23 по защите диссертаций на соискание... Утвердить прилагаемую Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года | | Козлов Фёдор Михайлович Гуманистический потенциал культуры и условия... Разработка методов государственного регулирования процессов рождаемости, смертности, брачности и разводимости |
| Список членов совета д 212. 232. 10 по защите диссертаций на соискание... Целью преподавания дисциплины «Физиология человека» является овладение студентами системой знаний об основах анатомии и физиологии... | | Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных... Ведущая организация – фгоу впо кемеровский государственный сельскохозяйственный институт |
