14. 01. 17 – Хирургия автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном

________________________________________________________________________________________ ЧД – чрескожное дренирование. Таким образом, различные виды ЧКВ с лечебной целью были применены у 239 пациентов с интраабдоминальными осложнениями в послеоперационном периоде. Лечебно-диагностические пункции были эффективны в 72,4% наблюдений, чрескожное дренирование – в 18,4%. Ввиду неэффективности ЧКВ при лечении интраабдоминальных абсцессов (n=13), билом (n=7), нагноившихся гематом (n=2) в 9,2% наблюдений определены показания к релапароскопиям, релапаротомии в конечном итоге выполнены в 0,8% клинических ситуаций (n=2). Тактика и результаты лечения абдоминальных осложнений после операций на сосудах. Оперативные вмешательства выполнены в 84 наблюдениях, при этом с целью определения оценки эффективности предоперационной лапароскопии пациенты были разделены на 2 группы: основная группа 36 (42,86 %) наблюдений – пациенты, которым предварительно была выполнена диагностическая лапароскопия; контрольная группа 48 (57,14 %) наблюдений – пациенты, которым с целью коррекции имеющихся осложнений была выполнена первичная лапаротомия. Была оценена частота встречаемости абдоминальных осложнений после операций на сосудах. Данные осложнения можно разделить на 3 основных группы: геморрагические, инфекционные и другие. Было выявлено, что геморрагические осложнения можно разделить на несколько групп: гипокоагуляционные (медикаментозные) кровотечения в забрюшинное пространство или в свободную брюшную полость; кровотечения, обусловленные дефектом анастомоза (прорезывание швов); кровотечения, вследствие ятрогенной перфорации сосуда; аррозивные кровотечения. К группе инфекционных осложнений были отнесены послеоперационные абсцессы брюшной полости, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, эвентрация кишечника. Подгруппа «другие» в основном была представлена язвенным ишемическим колитом и некрозом кишечника в результате мезентериального тромбоза. Диагностическая лапароскопия не выполнялась пациентам с эвентрацией, которая по определению не требует лапароскопии, т.к. брюшная полость уже открыта, остается только выполнить ревизию, санацию брюшной полости и наложить вторичные швы. В результате, по поводу инфекционных осложнений, предоперационная лапароскопия была выполнена у 4 из 6 пациентов. Диагностическая лапароскопия выполнялась в 2-х случаях в связи с подозрением на межкишечный абсцесс брюшной полости и в одном - на острый аппендицит. Необходимо отметить высокую диагностическую ценность метода, т.к. во всех наблюдениях диагноз был верифицирован. Своевременная диагностика в группе пациентов с лапароскопией позволила во всех случаях успешно ликвидировать осложнение. Летальных исходов в данной группе не было. Первичная лапаротомия также позволила диагностировать осложнения, но в связи с тем, что диагностика в ряде случаев была запоздалой, в 3 наблюдениях наблюдался летальный исход. Повторные вмешательства по поводу интраабдоминальных кровотечений выполнялись 49 пациентам. В 27 наблюдениях первично была выполнена лапаротомия (контрольная группа «С»), в 22 клинических ситуациях на начальном этапе применяли лапароскопию (основная группа «С»). В группе пациентов, которым первично была выполнена лапаротомия в 7 случаях наблюдался летальный исход, в группе лапароскопии летальный исходов был у 2-х пациентов. Особенностью течения мезентериального тромбоза после реконструктивных операций является смазанность клинической картины. При этом именно раннее выявление послеоперационного мезентериального тромбоза способствует своевременному выполнению повторного оперативного вмешательства и является залогом выздоровления пациента. Методами, которые способны точно верифицировать диагноз являются методы непосредственной визуализации кишечника. По поводу мезентериального тромбоза наблюдали 16 пациентов, из них 9 сразу были оперированы. В семи клинических ситуациях при подозрении на мезентериальный тромбоз была выполнена диагностическая лапароскопия. В наших наблюдениях применение лапароскопии позволило поставить диагноз острой ишемии кишечника в более ранние сроки. Так, в группе пациентов, которым выполняли диагностические лапароскопии, релапаротомия, которая являлась естественным продолжением лапароскопии, была выполнена в среднем через 3,5 суток после первичной операции, в группе, где данный метод не использовался, через 5,33 суток. В результате, в группе, где применялась лапароскопия (n=7) 5 пациентов были своевременно повторно оперированы. В 4 клинических ситуациях удалось добиться выздоровления. В группе первичной лапаротомии (n=9) в 7 клинических ситуациях наблюдались летальные исходы. Таблица 9. Сравнительная оценка результатов лечения больных с абдоминальными осложнениями после операций на сосудах Параметры Группы сравнения Статистическая значимость различий Основная Контрольная Летальность 5,5% 20,8% Pearson, χ2=4,2, df=1, p=0,0404 Послеоперационный койко-день 19,5±2,7 32,4±3,6 U – M.-W., p=0,048 По нашему мнению, единственным минимально инвазивным методом, который достоверно позволяет поставить диагноз и определить показания к релапаротомии является лапароскопия. Поэтому было важно сформулировать критерии, определяющие показания к диагностической лапароскопии у пациентов с подозрением на мезентериальный тромбоз. Диагностика данного осложнения представляет собой многофакторную систему. Факторы, играющие роль в патогенезе мезентериального тромбоза, подразделяются на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные. К предоперационным факторам можно отнести: состояние кровообращения кишечника, отсутствие или наличие стенотических процессов в мезентериальных артериях; предоперационное состояние гемостаза, способное привести к тромбозу артерий, кровоснабжающих кишечник; наличие ряда заболеваний: сахарный диабет, эритремия, врожденная или перманентная тромбофилия и др.; возраст пациента и т.д. К интраоперационным факторам, влияющим на прогноз развития мезентериального тромбоза, относятся: интраоперационная перевязка или реконструкция мезентериальных сосудов, нестабильность гемодинамики во время вмешательства, длительность операции, тип артериальной реконструкции. В послеоперационном периоде к критериям мезентериального тромбоза относятся: интоксикационный синдром (лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации); синдром гиперкоагуляции (данные коагулограммы); признаки пареза кишечника, определяемые клинически (отсутствие перистальтики, отхождения газов, вздутый живот, симптомы раздражения брюшины, застойное отделяемое по назогастральному зонду) или инструментально (отсутствие перистальтики или появление антиперистальтики, появление жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, появление чаш Клойбера по данным обзорной рентгенографии). Нами были определены наиболее важные факторы, позволяющие с высокой степенью вероятности заподозрить вероятность тромбоза сосудов кишечника, на основании наличия которых построена прогностическая многофункциональная регрессионная модель для определения показаний к выполнению диагностической лапароскопии. В итоге было выбрано 6 параметров, которые обладали необходимым уровнем корреляционной связи и уровнем достоверности. Ни один из параметров дооперационного обследования не вошел в регрессионную модель ввиду низкой прогностической значимости. Из параметров, характеризующих технические особенности операции вошел признак «способ формирования анастомозов» - Х1; из параметров гемостаза «степень тромботеста» - Х2, оцененная в первые сутки после операции; из параметров, отражающих интоксикационный синдром: «уровень лейкоцитов в крови на 2-е сутки после операции» - Х3 и «уровень палочкоядерных нейтрофилов на 2 сутки после операции» - Х4; также: признаки «парез кишечника по данным УЗИ на 2 сутки после операции» - Х5 и «наличие симптомов раздражения брюшины на 2-е сутки после операции» - Х6. Прогнозируемым параметром (отклик) как было указано выше, являлся признак «послеоперационная ишемия кишечника» - Y. Уравнение регрессии выглядит следующим образом: Y = 0,076X1 + 0,065X2 + 0,018X3 + 0,005X4 + 0,115X5 + 0,150X6 + 0,2354 Дисперсионный анализ регрессии показал, что линейная корреляция отклика с его прогнозом (коэффициент множественной корреляции) равен 0,962. Это свидетельствует о том, что выбранные признаки достаточно полно описывают условия, влияющие на величину прогностического параметра. Ранжировать прогнозируемый параметр можно следующим образом: «Y» от 0 до 1 – низкий уровень послеоперационного мезентериального тромбоза; «Y» от 1 до 2 – средний уровень послеоперационного мезентериального тромбоза; «Y» 2 до 3 – высокий уровень мезентериального тромбоза. Таким образом, если у пациента уровень отклика колеблется от 2 до 3, пациенту показана диагностическая лапароскопия. Дальнейшая тактика лечения определялась результатами этого исследования. При выявлении признаков необратимой ишемии кишечника выполняли его резекцию с первичным анастомозом. Своевременно выполненная на основе метода математического многофакторного прогнозирования диагностическая лапароскопия при мезентериальном тромбозе позволила определить показания к релапаротомии до развития инфицирования протеза и необратимых полиорганных нарушений. Тактика и результаты лечения осложнений абдоминальной хирургии в целом. В общей сложности диагностическую и лечебную фиброгастроскопию выполнили 535 (40,4%) пациентам с клинической картиной внутрипросветных осложнений: желудочно-кишечного кровотечения (n=323), моторно-эвакуаторных нарушений (n=135), несостоятельности швов анастомозов без признаков разлитого перитонита (n=27), резидуального холедохолитиаза (n=50). Диагностическая ЭГДС Клинический диагноз не подтвержден Клинический диагноз подтвержден Причина не визуализирована Причина визуализирована, нет возможности эндоскопической коррекции Причина визуализирована, есть возможность эндоскопической коррекции Положительный эффект Релапаротомия Нет эффекта Медикаментозная терапия, динамическое наблюдение Рисунок 1. Тактика при клинических признаках ранних послеоперационных осложнений. ЭГДС считали показанной для верификации предполагаемого осложнения, коррекции диагностированных осложнений эндоскопическими методами, программированного динамического мониторинга. Противопоказаниями к выполнению ЭГДС считали крайне тяжелое, терминальное состояние больного и клинические ситуации, в которых нецелесообразность эндоскопического вмешательства очевидна на дооперационном этапе (массивное желудочно-кишечное кровотечение, несостоятельность швов полых органов с явлениями разлитого перитонита, появление кишечного отделяемого по дренажам). Таким образом, применение гастроскопии позволило нам исключить послеоперационные осложнения в 6,2% (n=33) наблюдений, адекватные лечебные эндоскопические манипуляции выполнены нами в 84,3% (n=451) клинических ситуаций, общее количество релапаротомий в исследуемой группе составило 9,5% (n=51). Таблица 10. Результаты применения ЭГДС в зависимости от вида осложнения. Вид осложнения Результат ЭГДС Всего Осложнение исключено Лечебный эффект Принято решение о релапаротомии Кровотечение 27(5%) 270(50,1%) 26(4,9%) 323(8) Анастомозит - 96(17,9%) 8(1,5%) 104(3) Моторно-эвакуаторные нарушения - 27(5%) 4(0,7%) 31(1) Несостоятельность анастомоза 6(1,2%) 10(2%) 11(2%) 27(5) Резидуальный холедохолитиаз - 48(9,3%) 2(0,4%) 50 Итого: 33 (6,2%) 451(84,3%) 51 (9,5%) 535(17)

Похожие:

	Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии...		14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан
	Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...		14. 01. 06. – Психиатрия (мед науки) Автореферат Диссертации на соискание... Тема проекта «История календарей» выбрана учащимися 3 класса не случайно. Ребята заинтересовались историей календарей, их разнообразием,...
	Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских... Методы оказания первой помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях		14. 01. 07– глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Клинико-экспериментальное исследование 14. 00. 35 – детская хирургия... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов»		Е. Б. Особенности гражданско-правового регулирования договора патентной... Абдакимова, Д. А. Источники международного права интеллектуальной собственности : автореферат диссертации на соискание ученой степени...
	14. 01. 07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования		Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»...
	Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук. Саратов, 1974 Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации...		Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских... На догоспитальном этапе при непосредственном неврологическом обследовании пациента с мозговым инсультом предварительный вывод о том,...
	Список членов совета д 212. 232. 23 по защите диссертаций на соискание... Утвердить прилагаемую Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года		Козлов Фёдор Михайлович Гуманистический потенциал культуры и условия... Разработка методов государственного регулирования процессов рождаемости, смертности, брачности и разводимости
	Список членов совета д 212. 232. 10 по защите диссертаций на соискание... Целью преподавания дисциплины «Физиология человека» является овладение студентами системой знаний об основах анатомии и физиологии...		Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных... Ведущая организация – фгоу впо кемеровский государственный сельскохозяйственный институт