14. 01. 17 – Хирургия автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном

________________________________________________________________________________________ В скобках, в столбце «Всего» – количество летальных исходов. Релапароскопию для диагностики и коррекции внутрибрюшных осложнений абдоминальной хирургии мы применили в 429 наблюдениях. Показаниями к лапароскопии у пациентов с интраабдоминальными послеоперационными осложнениями считали: 1. Истечение более 200 мл крови по дренажу из брюшной полости в течение 2 часов с момента завершения операции. 2. Желчеистечение по дренажу из брюшной полости более 300 мл в сутки. 3. Скопление экссудата в проекции малого сальника и сальниковой сумки, увеличение размеров и плотности поджелудочной железы. 4. Наличие интраабдоминальных абсцессов при неэффективности пункционно-дренажного метода коррекции. 5. Ультразвуковую картину наличия свободной жидкости в брюшной полости при клинических признаках внутрибрюшного кровотечения или появлении перитонеальных симптомов. 6. Неэффективность консервативного лечения спаечной тонкокишечной непроходимости. 7. Невозможность или неэффективность выполнения чрескожных эхоконтролируемых вмешательств при наличии отграниченных жидкостных скоплений в брюшной полости. Противопоказаниями к выполнению лапароскопии являлись: Крайне тяжелое состояние больного. Гемодинамическая нестабильность пациента (АД<100 мм рт. ст., пульс >120 в минуту). В подобных клинических ситуациях дальнейшую тактику определяли после стабилизации состояния пациента, достигаемой мероприятиями интенсивной терапии. На диагностическом этапе предполагаемые интраабдоминальные осложнения исключили в 8,4% (n=36) наблюдений. Необходимость выполнения релапаротомии определили в 13,8% (n=59) клинических ситуаций, когда выполнение эндоскопических лечебных манипуляций признано нецелесообразным: при подозрении на повреждение магистральных желчных протоков (n=15), ретродуоденальной перфорации (n=9), перфорации кишечника (n=9), неустановленном источнике перитонита (n=11), неустановленном источнике кровотечения (n=11), множественных межкишечных абсцессах (n=4) . В 77,8% (n=334) установили показания к лечебной релапароскопии. Таблица 11. Результаты применения релапароскопии Вид осложнения Результат релапароскопии Всего Исклю-чено Рекомен-дована РЛТ Лечебный эффект ЛРЛ+ МД Конверсия после ЛРЛ Желчеистечение 18(4,2%) 15(3,5%) 93(21,7%) - 19(4,4%) 145(3) Кровотечение 7(1,6%) 11(2,7%) 53(12,4%) 9(2,1%) 5(1,2%) 85(0) Перитонит 11(2,6%) 29(6,7%) 28(6,5%) - 4(0,9%) 72(6) Абсцесс - 4(0,9%) 39(9,1%) 4(0,9%) 2(0,5%) 49(0) Панкреонекроз - - 27(6,3%) 5(1,2%) - 32(12) Спаечная - - 31(7,1%) 11(2,6%) 4(0,9%) 46(0) Итого 36(8,4%) 59(13,8%) 271(63,1%) 29(6,8%) 34(7,9%) 429(21) В скобках, в столбце «Всего» – количество летальных исходов; ЛРЛ – лечебная релапароскопия; РЛТ – релапаротомия; ЛРЛ+МД – лечебная релапароскопия, дополненная минилапаротомией под видеоконтролем. Рисунок 2. Методологический алгоритм релапароскопии. Эффективные лечебные релапароскопии произвели в 81,1% (n=271) наблюдений, релапароскопии, дополненные минилапаротомией в 8,7% (n=29) клинических ситуаций. В 10,2% (n=34) наблюдений ввиду неадекватности эндохирургических манипуляций при: неустановленном источнике желчеистечения (n=19), невозможности лапароскопической остановки кровотечения (n=5), отрицательной динамике в течении перитонита (n=4), кровотечении из полости абсцессов (n=2), перфорации кишечника (n=2) и кровотечении (n=2) при выполнении адгезиолизиса мы были вынуждены выполнить конверсии в релапаротомии. Таким образом, релапароскопия и релапароскопия, дополненная минилапаротомией явились окончательным звеном тактического алгоритма в 78,3% (n=336) клинических ситуаций, показания к релапаротомии определены в 21,7% (n=93) наблюдений. В общей сложности, применение алгоритма диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии позволило избежать релапаротомии в 78,2 % наблюдений (n=1037), традиционно реоперированы 21,8% (n=289) пациентов. Показаниями к выполнению релапаротомии по требованию -10,9% (n=145) мы считали клинические ситуации, в которых нецелесообразность малоинвазивного вмешательства очевидна на дооперационном этапе. Показаниями к релапаротомии по определению - 6,2% (n=82) , т.е. определенными в процессе диагностического малоинвазивного вмешательства мы считали: - невозможность верифицировать осложнение; Стандартный набор неинвазивных методов исследования (клинические, лабораторные, рентгенологический, УЗИ) Применение МИТ нецелесообразно Малоинвазивная диагностика (релапароскопия, ЭГДС) Малоинвазивная коррекция невозможна Осложнение исключено Релапаротомия по требованию Малоинвазивная коррекция возможна Релапаротомия по определению Малоинвазивная коррекция неэффективна Малоинвазивная коррекция эффективна Осложнения малоинвазивной коррекции Конверсия в релапаротомию Рисунок 3. Алгоритм релапаротомии при послеоперационных осложнениях в абдоминальной хирургии. - невозможность коррекции патологии малоинвазивными методами. Показаниями к конверсии в релапаротомию - 4,7% (n=62) мы считали: - неэффективность коррекции патологии малоинвазивными методами; - возникновение в ходе эндоскопических манипуляций осложнений, устранение которых малоинвазивно невозможно. Таким образом, релапаротомию по требованию при очевидной нецелесообразности малоинвазивных вмешательств мы выполнили в 10,9% (n=145) клинических ситуаций, малоинвазивные технологии применили в 89,1% наблюдений. Малоинвазивные технологии позволили избежать напрасных релапаротомий в 5,1% (n=69) наблюдений, релапаротомии по определению выполнены в 6,2% (n=82) и конверсии в релапаротомию предприняты в 4,7% (n=62) клинических ситуаций. В общей сложности, в группе пациентов, которым для коррекции осложнений была выполнена релапаротомия (n=289), летальность составила 17,6% (n=51), при этом среди пациентов, которым релапаротомия выполнена в связи с очевидной на дооперационном этапе нецелесообразностью (n=145) применения малоинвазивных технологий – 22,1% (n=32), а в группе, где релапаротомия рекомендована в процессе малоинвазивной диагностики или лечения (n=144) – 13,2% (n=19). Эти показатели значительно ниже уровня летальности (31,1% (n=95)) после релапаротомий в контрольной группе (n=305) и статистически достоверно (Pearson, χ2=15,14, df=1, p=0,0001) подтверждают, что своевременное и обоснованное принятие решения о выполнении релапаротомии позволяет значительно улучшить результаты применения метода, как части единого алгоритма коррекции осложнений в абдоминальной хирургии. Летальность в основной группе составила 5,3% (n=70), причем среди пациентов, малоинвазивные вмешательства у которых явились окончательным способом диагностики и лечения - 1,8% (n=19). Средняя продолжительность пребывания больного в клинике после выполнения повторного вмешательства – 14,2+5,3 суток. Таблица 12. Сравнительная оценка результатов лечения больных Параметры Группы сравнения Статистическая значимость различий Основная Контрольная Летальность 5,3% 27,8% Pearson, χ2=19,51, df=1, p=0,00001 Послеоперационный койко-день 14,2+5,3 25,4+7,3 U – M.-W., p=0,0028 Сравнительный статистический анализ свидетельствует о достоверном снижении летальности и продолжительности стационарного лечения после оперативного вмешательства в основной группе. Таким образом, конструкция тактического алгоритма диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии, основанного на активном применении малоинвазивных технологий и обоснованной релапаротомии, позволяет своевременно и в полной мере реализовать возможности эндоскопических и традиционных технологий, тем самым значительно улучшить результаты лечения послеоперационных абдоминальных осложнений. Выводы Применение малоинвазивных технологий в качестве основы базового алгоритма коррекции всей совокупности послеоперационных абдоминальных осложнений позволяет в 78,2% наблюдений провести адекватные лечебные манипуляции эндохирургически, а в 21,8% клинических ситуаций обосновать своевременные показания к релапаротомии. При внутрипросветных осложнениях: желудочно-кишечных кровотечениях, моторно-эвакуаторных нарушениях, несостоятельности швов анастомозов и резидуальном холедохолитиазе применение гибкой эндоскопии позволяет провести своевременную диагностику и в 84,3% наблюдений выполнить эффективные лечебные мероприятия, а в 9,5% клинических ситуаций обосновать показания к релапаротомии. При послеоперационных интраабдоминальных осложнениях: желчеистечении, перитоните, панкреатите, внутрибрюшном кровотечении, абсцессах брюшной полости (при неэффективности ЧКВ под УЗ-контролем), ранней спаечной кишечной непроходимости применение лапароскопии позволяет в 99,2% клинических ситуаций позволяет провести своевременную диагностику, в 78,3% - выполнить малоинвазивную коррекцию послеоперационных осложнений и в 21,7% наблюдений своевременно обосновать показания к релапаротомии. В диагностике интраабдоминальных и внутрипеченочных абсцессов брюшной полости, гематом и билом чувствительность УЗИ составляет 95,6%, специфичность - 98,3%. Эффективность чрескожных вмешательств под контролем УЗИ составляет 90,8%. Показаниями к выполнению релапаротомии являются: 1)нецелесообразность малоинвазивного вмешательства, очевидная на дооперационном этапе; 2) невозможность устранения причины осложнения эндохирургически, установленная во время диагностической гастроскопии или лапароскопии; 3) неэффективность малоинвазивных методов коррекции; 4) возникновение в процессе эндохирургических манипуляций осложнений, устранение которых при помощи малоинвазивных методов невозможно. Показатели летальности при принятии взвешенного своевременного решения о выполнении релапаротомии, как части тактического алгоритма диагностики и лечения послеоперационных осложнений абдоминальной хирургии, базирующемся на активном применении малоинвазивных технологий (13,2%), статистически достоверно (χ2=15,14, p=0,0001) превосходят результаты применения релапаротомии, как изолированного метода лечения в контрольной группе (31,1%). Основными абдоминальными осложнениями после сосудистых операций являются геморрагические, что, прежде всего, связано с медикаментозной гипокоагуляцией. При внутрибрюшных кровотечениях и инфекционных абдоминальных осложнениях лапароскопия позволяет определить необходимость лапаротомии, в ряде клинических ситуаций провести лечебные мероприятия. При мезентериальном тромбозе с некрозом кишечника обоснование показаний к диагностической лапароскопии на основе многофакторной прогностической модели позволяет своевременно поставить диагноз и определить дальнейшую тактику, что является залогом успешного лечения пациентов. Реализация тактического алгоритма, основанного на применении малоинвазивных технологий, позволяет статистически достоверно улучшить результаты лечения послеоперационных абдоминальных осложнений в целом. Практические рекомендации 1. При очевидной нецелесообразности малоинвазивных вмешательств, установленной на дооперационном этапе (желчеистечение III степени, истечение более 200 мл крови по улавливающему дренажу из брюшной полости, профузное желудочно-кишечное кровотечение, перитонеальные симптомы в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости) необходимо выполнять релапаротомию. 2. При клинических проявлениях ранних послеоперационных осложнений в гастродуоденальной зоне, независимо от сроков, прошедших после оперативного вмешательства, в неотложном порядке следует выполнять эндоскопическое исследование. 3. При наличии риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения необходимо выполнять динамический эндоскопический мониторинг для визуальной оценки источника геморрагии и выполнения превентивного эндоскопического гемостаза. 4. При выполнении превентивного эндоскопического гемостаза у пациентов с высоким риском рецидива геморрагии следует, при наличии технической возможности, применить клипирование в ситуациях, если этот метод не был применен у данного пациента на первом этапе коррекции. 5. При ультразвуковом линейном размере полости ВОЖС 30-70 мм следует выполнять навигационные пункции, при 70-100 мм – дренирование под УЗ-контролем. При наличии множественных гипо- или анэхогенных образований, а также сводной жидкости в брюшной полости методом выбора является санационно-диагностическая лапароскопия. 6. При сохранении в послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома, симптомов интоксикации и появлении свободной жидкости в брюшной полости необходимо выполнять релапароскопию с целью окончательной диагностики, коррекции патологии или принятия решения о переходе к релапаротомии. 7. При желчеистечении I степени, отсутствии перитонеальных явлений и симптомов интоксикации необходимо придерживаться тактики активного динамического наблюдения; при желчеистечении II степени для диагностики и определения дальнейшей тактики показана лапароскопия. 8. При неясной клинической картине мезентериального тромбоза тактические решения следует принимать, руководствуясь результатами анализа с применением многофакторной прогностической модели, что позволяет обосновать выполнение релапароскопии и при необходимости своевременно определить показания к релапаротомии.

Похожие:

	Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии...		14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан
	Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...		14. 01. 06. – Психиатрия (мед науки) Автореферат Диссертации на соискание... Тема проекта «История календарей» выбрана учащимися 3 класса не случайно. Ребята заинтересовались историей календарей, их разнообразием,...
	Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских... Методы оказания первой помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях		14. 01. 07– глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Клинико-экспериментальное исследование 14. 00. 35 – детская хирургия... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов»		Е. Б. Особенности гражданско-правового регулирования договора патентной... Абдакимова, Д. А. Источники международного права интеллектуальной собственности : автореферат диссертации на соискание ученой степени...
	14. 01. 07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования		Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»...
	Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук. Саратов, 1974 Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации...		Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских... На догоспитальном этапе при непосредственном неврологическом обследовании пациента с мозговым инсультом предварительный вывод о том,...
	Список членов совета д 212. 232. 23 по защите диссертаций на соискание... Утвердить прилагаемую Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года		Козлов Фёдор Михайлович Гуманистический потенциал культуры и условия... Разработка методов государственного регулирования процессов рождаемости, смертности, брачности и разводимости
	Список членов совета д 212. 232. 10 по защите диссертаций на соискание... Целью преподавания дисциплины «Физиология человека» является овладение студентами системой знаний об основах анатомии и физиологии...		Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных... Ведущая организация – фгоу впо кемеровский государственный сельскохозяйственный институт