107. Медицинское страхование.
Принципиально новый подход к финансированию здравоохранения определяет закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (1991). В области финансирования здравоохранения предполагается переход к смешанной бюджетно-страховой модели. Медицинское страхование может быть обязательным или добровольным.
Новый закон. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 11.02.2013) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Структура закона.
Глава 1. Общие положения
Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона
Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования
Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе
Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования
Глава 2. Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
Статья 5. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
Статья 6. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации
Статья 7. Права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти и Федерального фонда по осуществлению переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования органами государственной власти субъектов Российской Федерации
Статья 7.1. Порядок изъятия полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации
Статья 8. Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
Статья 10. Застрахованные лица
Статья 11. Страхователи
Статья 12. Страховщик
Статья 13. Территориальные фонды
Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования
Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций
Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
Статья 17. Права и обязанности страхователей
Статья 18. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан
Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций
Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций
Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования
Статья 21. Средства обязательного медицинского страхования
Статья 22. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения
Статья 23. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения
Статья 24. Период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения
Статья 25. Ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения
Статья 26. Состав бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов
Статья 27. Субвенции для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации
Статья 28. Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование
Статья 29. Размещение временно свободных средств Федерального фонда и территориальных фондов
Статья 30. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Статья 31. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью
Статья 32. Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
Глава 6. Правовое положение Федерального фонда и территориального фонда
Статья 33. Правовое положение, полномочия и органы управления Федерального фонда
Статья 34. Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда
Глава 7. Программы обязательного медицинского страхования
Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования
Статья 36. Территориальная программа обязательного медицинского страхования
Глава 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования
Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования
Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Глава 10. Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования
Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования
Статья 46. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу
Статья 47. Взаимодействие медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
Статья 48. Взаимодействие страховой медицинской организации и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
Статья 49. Взаимодействие территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователя для неработающих граждан и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах
Глава 11. Заключительные положения
Статья 50. Программы и мероприятия по модернизации здравоохранения
Статья 51. Заключительные положения
Статья 52. О признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации
Статья 53. Порядок вступления в силу настоящего Федерального закона
--------------------
Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе
Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:
1) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
2) объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
3) страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
8) базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
9) территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование, согласно этому закону, является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Размер страхового взноса для предприятий был установлен Правительством РФ и утвержден Верховным Советом. Сумма обязательных страховых взносов включается в себестоимость продукции. Для неработающего населения обязательное медицинское страхование осуществляют органы исполнительной власти, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в бюджетах. Страховые взносы на работающих в бюджетных учреждениях и организациях также выплачиваются из средств соответствующих бюджетов.
Добровольное медицинское страхование проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих — предприятия или работодатели.
Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией, в содержание которого входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования. Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.
В соответствии с законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” каждый гражданин может выбирать медицинскую страховую организацию, медицинское учреждение и врача, получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности) и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание двух фондов — фонда здравоохранения (для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования).
Добровольное медицинское страхование
|
ОМС
|
Коммерческое
|
Социальное (некоммерческое)
|
Часть страхования как финансово-коммерческой деятельности, относящаяся к личному страхованию
|
Часть системы социального страхования
|
Регламентируется Законом «О страховании» и Законом «О медицинском страховании»
|
Регламентируется Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» и законами по вопросам социального страхования
|
Правила страхования определяются страховыми организациями
|
Правила страхования определяются государственными структурами
|
Индивидуальные или групповые
|
Всеобщее или массовое
|
Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности
|
Осуществляется государственными (или контролируемыми государством) организациями
|
Страхователи юридические и физические лица
|
Страхователи - работодатели, государство, органы местной исполнительной власти
|
Источник средств: личные доходы граждан, прибыль предпринимателей (1% себестоимости)
|
Источник средств: взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции, государственный бюджет
|
Программа (перечень услуг)
определяется договором страховщика и страхователя
|
Программа (гарантированный минимум услуг) определяется Минсоцздравом РФ,
утверждается местными (территориальными) органами власти
|
Тарифы устанавливаются договором
|
Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства
|
Система контроля качества устанавливается договором
|
Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства
|
Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности
|
Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности - медицинского страхования
|
Следует напомнить, что возрождение системы социального страхования и медицинского страхования как его части, существовавших до 1919 г., началось в связи с новой экономической политикой (НЭП).
Рис. 16. Субъекты медицинского страхования
108. Реформы, «Приоритетный национальный проект здоровье», «Модернизация здравоохранения».
Основные приоритеты национального проекта в сфере здравоохранения
«РАЗВИТИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАПРАВЛЕНИЯ»
Увеличение заработной платы и профессиональная подготовка участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики
Укрепление диагностической службы первичной медицинской помощи и материально-технической базы скорой медицинской помощи
«Обеспечение населения высокотехнологической медицинской помощью»
Строительство новых Федеральных центров высоких медицинских технологий
Подготовка высококвалифицированных врачей и среднего медицинского персонала, в том числе стажировка за рубежом
Увеличение квот на дорогостоящую (высокотехнологическую) медицинскую помощь
«Управление проектом и его информационная поддержка»
проведение всероссийских совещаний; круглых столов; конференций.
Информационная поддержка, пропаганда здорового образа жизни.
Региональная программа модернизации здравоохранения на 2011, 2012 годы
Задачи:
Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений.
Внедрение современных информационных систем в здравоохранение.
Внедрение стандартов оказания медицинской помощи.
Цель модернизации сферы здравоохранения
Ключевые задачи :
обеспечение для населения возможности самостоятельного выбора страховой компании и медицинского учреждения при получении услуг в системе ОМС вне зависимости от места рождения, проживания и регистрации
введение принципиально новой системы предоставления медицинской помощи, основанной на стандартах, содержательное наполнение которых должно быть одинаковым на всей территории Российской Федерации
введение принципиально новой системы предоставления медицинской помощи, основанной на стандартах, содержательное наполнение которых должно быть одинаковым на всей территории Российской Федерации
109. Менеджмент.
Менеджмент - система управления предприятием (учреждением, организацией), ориентированная на удовлетворение общественных потребностей посредством производства товаров и услуг в условиях рыночного хозяйствования.
Цель менеджмента - достижение высокой эффективности производства, качества продукции и услуг при постоянном расширении и обновлении их номенклатуры.
Рис. 20. Механизмы воздействия субъекта на объект
Рис. 22. Уровни проблем управления. |
