Бурно М. Е. – Клиническая психотерапия
Скачать 12.2 Mb.
|
* В некоторых случаях, когда дело идет не об истерии, а о тревожно-циклоидной одинокой женщине с сексуальной напряженностью-неудовлетворенностью в климаксе, врач, думается, в согласии со своей совестью, может во время этого осложнения тихо удалиться из гипно-тария, дав возможность этой несчастной женщине освободиться от напряжения хотя бы таким образом. В таких случаях, понятно, встает вопрос об относительности понятия «осложнение» и об особой щепетильной нравственности-ответственности врача (прим. 2000 г.). Сейчас у нас по всей стране таинственно-ярко применяются врачами и психологами трансперсональные приемы со- 4 Бурно М. Е. 97 временного американского психотерапевта Станислава Гро-фа. Думается, все это есть, в основном, немногословная (в отличие от классической) мягкая гипнотизация под особую, завораживающую, а потом гулко-туземную музыку с глубоким ритмическим дыханием (гипервентиляцией). В результате у многих пациентов возникают разнообразные, по-моему, сомнамбулические переживания в соответствии и с глубинными мечтами пациента, подогреваемыми, возбуждаемыми этой особой музыкой. Расцветают переживания фантастические, трансперсональные (с выходом за границы своей личности, вообще земного существования). Приходилось видеть подобное и при обычных гипнотических сомнамбулических сеансах под музыку (особенно, если оставить пациента наедине с музыкой без поддерживающих, оживляющих рапорт слов психотерапевта). Тоже начинается плавное размахивание руками и другое подобное, весьма чреватое истерическими осложнениями. Однако с профессиональным умением возможно в таких случаях проводить сложный лечебный катарсис. Вообще трансперсональная психотерапия побуждает к подробному клиническому изучению с лечебной целью гипнотических картин в зависимости от особенностей личности. Эти грофовские «необычные состояния сознания», подчеркну еще раз, есть, по-моему, в основном, разнообразные сомнамбулические гипнотические картины, легко переходящие в некоторых случаях в болезненно-истерические. 2. Спонтанный сомнамбулизм. Гипнотические сеансы (даже нечастые) у некоторых пациентов так «растормаживают», «расшатывают» сомнамбулическую защитную реакцию на различные неприятности, что пациент легко впадает в сомнамбулизм спонтанно — по обстоятельствам. Например, мать ругает за что-то сына — и вдруг видит его неподвижные, смотрящие внутрь себя сомнамбулические глаза, бьет сына по щекам, чтобы привести в чувство. Психотерапевт внушает в таких случаях пациенту наяву и в гипнозе, что гипнотическое состояние будет возникать лишь во время лечения у врача. Если это не действует — сеансы прекратить. 3. Болезненное тяготение к гипнозу (очарованность гипнозом). Это влюбленность не столько в психотерапевта, сколько в гипнотическое состояние, возникающее с помощью психотерапевта. «Внушения таинственную сладость узнала с Вами я», — написала по этому поводу Бехтереву в стихотворении пациентка. В.М. Бехтерев (1911) советовал в таких случаях сделать сеансы по возможности редкими, внушать, что пациентка не чувствует никакой привязанности к гипнотизеру, совершенно самостоятельна вне сеанса гипноза, и ради осторожности проводить сеансы при свидетелях. 4. Болезненная влюбленность в своего психотерапевта — вплоть до мнимой беременности «от него» (как это, например, случилось в истории психотерапии с мадемуазель Анной О., когда ее лечил И. Брейер). Не так редки и истерические ложные обвинения пациентками своих психотерапевтов в том, что они изнасиловали их в гипнозе. Государственные рекомендации, в соответствии с которыми сегодня работаем («Методическое письмо по применению гипноза в лечебных целях» Минздрава СССР [1957]) освобождают врача от обязательного присутствия свидетеля на гипнотических сеансах. Однако врачу-мужчине, лечащему больных истерией женщин, советую все же иметь такого свидетеля (лучше тайного, входящего тихо в гипнотарий при закрытых глазах пациентки), дабы легче было защищаться в случае несправедливых обвинений.
Противопоказания к гипнотизации
В том числе — особый, острый интерес к гипнозу. Лучше отложить в таких случаях сеанс. 6. Случаи особой соматической «хрупкости» (например, глубокий, соматически неблагополучный старик), когда всякий существенный гипнотический душевный и биологический сдвиг способен повредить. Все эти понятные противопоказания, как и всюду, не останавливают перед собой отважного исследователя, открывающего новое. Ему, однако, необходимо для этого быть квалифицированным специалистом, всегда помнящим об особой своей ответственности за больного человека, об опасности таких исследований и для себя самого. Показания к гипнотерапии Они неисчислимы. Это, конечно, не только возможность «чудесного» исцеления в случаях истерии, другого невроза, алкоголизма. Гипнотерапия может неожиданно серьезно помочь при тяжелых депрессивных или соматических, неврологических расстройствах (отворяя внутренние аптеки), а также при различных неврозоподобных (в т. ч. шизофренических) страданиях, эпилепсии. Рациональная психотерапия, РПТ(син. — рассудочная) — психотерапия, обращенная к разуму, рассудку (лат. ratio — разум, рассудок, смысл, подсчет, учет). Сложилась в начале нашего столетия как протест против суггестивной терапии (см.), опирающейся не на разъяснение-доказательство, а на веру. Основоположник направления Поль Дюбуа из Берна (1848—1918) отвергал внушение как «обман», «первоапрельскую шутку», поскольку оно только усиливает внушаемость — вредную душевную слабость, а убеждение (РПТ) считал «добрым советом», который дал бы и себе самому (Дюбуа П., 1912). В этой категоричности выразилось то, что новатор не был истинным клиническим психотерапевтом (см. — «клиническая психотерапия»). Он был убежден в том, что у всех людей всякому чувству присуще логическое начало, оно и страдает у всякого невротика, и его следует поправить разубеждением, доказательством. Как будто бы в конце жизни Дюбуа все же согласился с тем, что многим своим больным истерией лишь внушал свою логику. Дюбуа, однако, не был «логическим сухарем», он полагал, что убеждение действует и разумом, и чувством, но «эти чувства логичны», ибо нелогична лишь «животная страсть». СИ. Консторум (1959) подчеркивает, что Дюбуа «хочет сделать своего пациента более зрелым и более мужественным». РПТ содержательно (в т. ч. и клинически) развивали в ту пору в Европе Ж. Дежерин, Е. Гоклер, Я. Марцинов-ский, Г. Оппенгейм. Для клинического психотерапевта ясно, что РПТ серьезно поможет пациентам с рассудочностью, склонностью к анализу, доказательствам, но на пациентов с аффективным мышлением убеждение-доказательство чаще действует суггестивно, т. е. превратившись во внушение. Понятно, что внушение, хотя бы крошечно, косвенным образом, присутствует в любой психотерапевтической беседе. Клиницист, отправляясь от клинических, личностных подробностей, в живом общении с пациентом, — и составляет соответствующие клинике психотерапевтические «оркестры», в которых в различных количествах и формах соединены разнообразные психотерапевтические инструменты. Так, например, в работе с психастеником-ипохондриком первую скрипку играет информативное разъяснение, доказательство, в работе с циклоидом-ипохондриком разъяснение-доказательство необходимо сопроводить душевным теплом, шуткой, дабы всколыхнуть в циклоиде светлый подъем настроения. В работе с больным неврозоподобной шизофренией разъяснение-доказательство соединяется с серьезной эмоциональной заботой о пациенте и активирующими мотивами, и т.д. СИ. Консторум (1959) дает классические образцы рациональной работы (смешанной с воспитанием, активированием) — с непримитивными больными истерией, с психастеническими пациентами. Взволнованно сочувствуя переживаниям пациента, врач рассказывает ему существо его страдания и в случаях истерии горячо негодует по поводу того, что пациентка неприлично демонстрирует свои «язвы», «чтобы разжалобить проходящих», а в беседе с психастеником сочувственно доказывает ему, что он немалого стоит (при всей своей неуверенности), разъясняет и развенчивает каждый его тягостный симптом. Думается, можно идти бесконечно далеко в целебно-разъяснительной работе с психастеническими, тревожно-сомневающимися пациентами. Это не только необходимое по обстоятельствам подробнейшее знакомство их под руководством врача с медицинской литературой, с анатомическим атласом — дабы доказать, что нет оснований подозревать злокачественное заболевание, не только изучение характеров, дабы легче было понять собственные поступки и поступки людей. Порою приходится даже познакомить, например, психастеника-врача, с ужасом подозревающего у себя шизофрению, с больными психастеноподобной шизофренией, чтобы он спокойно, клинически увидел между ними и собой серьезную разницу. А многие больные психастеноподобной шизофренией улучшаются, когда, специально подготовленные врачом, психотерапевтически помогают еще более тяжелым пациентам. В этом особом, сложном психотерапевтическом механизме также работает важный для них самих момент разъяснения-доказательства. Близка РПТ в ее классическом понимании знаменитая современная американская когнитивная (лат. cognitio — познавание) психотерапия психиатра Арона Бека (Aaron Beck). Бек (вспомним Дюбуа) полагает, что основу эмоций, депрессивных расстройств составляют дурные мысли, ошибки мышления. Последние сказываются в том, что депрессивный истолковывает все вокруг себя, отношение людей к себе в черном цвете и несправедливо гадко думает сам о себе, несправедливо-ошибочно не видит хорошего в будущем. Исходя из этой «когнитивной триады». Бек разработал целую систему психотерапевтических техник, которые поправляя мысли пациента, помогают ему думать более реалистически и тем улучшают его настроение и поведение. Конкретно это — «поведенческие» и «вербальные» техники. Поведенческая техника состоит в том, чтобы продемонстрировать пациенту его же поведением ложность его убеждений. Например, лежачему депрессивному пациенту, убежденному в том, что не может выйти из спальни, нет сил, предлагается попробовать сделать хоть несколько шагов, а потом еще несколько — дабы поколебать его убеждение. Вербальная техника заключается в том, что врач учит пациента четко выразить словами свои ошибочные идеи и затем помогает разумно-логически найти в них ошибки, чтобы мыслить более реалистически (Бек, 1996). Отмечая высокую практическую ценность метода Бека, соглашаюсь со многими психотерапевтами в том, что все же не логическая ошибка («депрессивная» мысль) порождает депрессию и не логика ее излечивает. Все тут сложнее, особенно если вспомнить тоску умных собак, не способных мыслить человечески. Рационально-эмотивная терапия американского психотерапевта-психолога Альберта Эллиса (Albert Ellis) — также одна из самых известных когнитивных психотерапевтических школ. Эллис (1973) подчеркивает, что человек живет не единым эмоциональным хлебом, он «удивительное когнитивно-эмотивно-поведенческое создание», и уникальная, самая человеческая его способность — «способность думать о том, о чем он думает». Дабы не «дегуманизировать» себя, необходимо служить какому-то действительно высокому мышлению и мышлению о мышлении, к которому мы способны, но которым так легко пренебрегаем. Согласно этому и на основе специально эмпирически разработанной техники (включая «прямую конфронтацию», «эмоциональное фокусирование») пациент (клиент) учится разрешать свои проблемы, познавая личную ответственность за возникновение этих проблем и тревог в его жизни. Основная идея метода Эллиса («теория долженствований») состоит в том, что депрессивного, тревожного человека губит порождающая в нем депрессию, тревогу ошибочная, абсолютистская убежденность в том, что он что-то «должен, просто обязан». Эту, по его мнению, холостую «бессмысленность» Эллис называет «мастурбацией» (игра с английским словом «must» — «должен») и предлагает логически помочь несчастным освободиться от этого ужасного «должен» (Эллис, 1994, с. 10). В нашей стране некоторые психотерапевты также применяют этот американский метод. Я не раз как супервизор наблюдал, с каким ужасом смотрят русские тревожные женщины с врожденным чувством нравственного долга на психотерапевта, уверяющего их в том, что они ничего не должны ни ребенку, ни мужу, ни дому, ни службе. Активирующая психотерапия, АПТ{жт. a-ctio — действие, деятельность, активность) — психотерапия побуждением пациента к деятельности (в широком смысле), дабы обрести ему новый для него опыт, иное, активное, деятельное ми-роотношение, которое в свою очередь уже повлияет на мироощущение, мировоззрение. Так определял АПТ ее основоположник С. И. Консторум (1959). Он вывел АПТ из германской трудовой терапии, или Aktivere Therapie — «более активной терапии» 20-х годов нашего века (Г. Симон) и затем включил трудовую терапию в АПТ вместе с физкультурой и ритмикой. Дело, конечно, не в том, чтобы учить пациентов физкультуре или ритмике, выжиганию или переплету, а в том, чтобы через все это, через «психомоторизм» учить их тому отношению к жизни, миру, которое проповедовал Гете («В начале было дело»), «учить их тому, что и активность определяет сознание, учить их действительности» (Консторум СИ., 1927, 1930). Всячески вовлекая пациента в разнообразную, более или менее активную жизнедеятельность, требуя от него прежде всего действия (устроиться на работу, экскурсии, поездки на стадион, служение общественному делу, физические упражнения, ритмика и т. д.), мы должны доказать пациенту практикой жизни, что он гораздо сильнее, душевно богаче, добрее, ловчее, смекалистее и т. д., нежели думает о себе. «Психомоторизм» соединяется здесь с творчеством, музыкой, охваченностью общественными идеалами (в духе А.И. Яроцкого). Консторумскую АПТ, конечно же, невозможно представить без консторумского живого остроумия и находчивости. В соответствии со своим синтонно-энергичным душевным складом и тогдашней (20—30 гг.) некоторой романтической, искренней увлеченностью ленинскими идеями революционной социалистической переделки мира и человека — Кон-сторум (1959) считал АПТ («обогащение сознания через обогащение деятельности») «ведущим психотерапевтическим принципом» во всех случаях, когда вообще возможна психагогическая (психотерапевтически-воспитательная) работа. Думается, без серьезной АПТ, естественно, умело соединенной с иными, тоже «ведущими», психотерапевтическими воздействиями (рациональная психотерапия, групповая, аналитическая, терапия творчеством и т. д.), сегодня невозможно квалифицированно помочь астеническим (астенопо-добным), психастеническим (психастеноподобным) и другим дефензивным (с переживанием своей неполноценности, робким, вялым) пациентам — и, прежде всего, эндогенно-процессуальным. Даже без специальных лечебных занятий трудом, физкультурой-ритмикой мы требуем от них непременной деятельности: по возможности притворяться в своей апатической субдепрессии здоровым, вытащить себя из постели в положенный час, пусть натужно, но улыбнуться, пусть натужно, кивнуть себе в зеркало, беспощадно отвести себя на работу, там постараться, хоть механически, но вежливо общаться с сослуживцами и сделать то, что необходимо по службе сделать, надеясь в глубине своей, что «засквозят», откроются, наконец, благодаря всем этим механическим усилиям, живой интерес, любопытство, любовь к делам, к людям, к природе. Действовать, действовать, пока не размышляя — зачем это. Выполнять составленное расписание дня, недели, месяца. Пусть машинально, но все же пытаться смотреть фильм, читать книгу, записывать хотя бы о бытовых мелочах, которые сегодня произошли (кого встретил, кто что сказал), и тогда незаметно затеплится, станет разгораться душа. Клинико-лнллитичЕСкля терапия (КАТ) — важный раздел, метод клинической психотерапии. Это не психоанализ в узком, истинном смысле. Любая подлинная психоаналитическая ориентация есть система не реалистическая, не естественнонаучная, а аутистически-символическая. т. е. выстраивается она не из клинического опыта, не из экспериментов, а из аутистической, самособойной работы чистой мысли, толкующей так или иначе символически переживания человека. Психоаналитические ориентации противоречат друг другу, таким образом, лишь своими умозрительными содержаниями, а это обусловлено прежде всего разнообразием аутистических стилей, нередко даже враждебно исключающих друг друга (пансексуалистически-фрейдовское содержание-стиль, адлеровское — с конфликтом стремления к власти и чувства неполноценности, и т. д.). Клинический анализ, в отличие от психоанализа, есть, т. о., анализ душевных переживаний, построенный на реалистической, естественнонаучной работе мысли. От рациональной психотерапии терапия аналитическая отличается более или менее подробным разбором, рассмотрением, анализом работы бессознательного в душе пациента. Существо аналитической терапии вообще — и есть выяснение вместе с пациентом смысла его душевных переживаний с целью помочь ему обрести этот смысл, осознать происхождение тягостного (прежде всего неопределенностью, аморфностью) эмоционального напряжения, дабы смягчиться, осознанно отреагировать, излечиться осознанием, определенностью. Анализировать же, выяснять смысл происков бессознательного возможно (в соответствии с особенностями душевного склада аналитика, его школы) — и психоаналитически (аутистически-сим-волическое толкование высказываний, ассоциаций, сновидений и т. д. в духе той или иной психоаналитической ориентации), и клинически (т. е. реалистически, исходя из особенностей клиники, личностной почвы, лежащих в основе конституционально предопределенных структур душевной защиты). Некоторые широко и живо мыслящие клиницисты-классики (современники 3. Фрейда) не отвергали психоанализ именно потому, что понимали, знали возможность его клинического преломления (Э. Блейлер, 1911, Э. Кречмер, 1922). Как именно, какими способами, в системе каких аутистических символов или клинико-реалис-тическим толкованием вскрываются-осознаются бессознательные переживания пациента — зависит от склада, мироощущения психотерапевта и пациента. Наряду с аути-стически-символическими аналитическими толкованиями (Фрейд, Юнг, Адлер, Фромм, Лакан) существует и ана-литико-реалистическое, клинико-психотерапевтическое толкование (Э. Блейлер, Э. Кречмер, Ю.В. Каннабих, С. И. Консторум). Так, если психотерапевт, фрейдовски убежденный в том, что болезненная робость, застенчивость, тревожная напряженность, с ними связанная, всегда обусловлены Эдиповыми механизмами (сексуальное тяготение ребенка к матери с ненавистью и страхом к отцу-соперни- ку), нацеленно ищет эти механизмы в детских отношениях своего пациента с родителями, — это есть обычный пример умозрительно-психоаналитического толкования. Клинический психотерапевт, вживаясь, проникая в личностные, клинические особенности своего робкого, застенчивого пациента, осмысливает его как, например, конституционального психастенического психопата с реалистическим (не аутистическим) мышлением. С помощью изучения (пациентом) типологической литературы, врачебными разъяснениями (индивидуальными и в группе творческого самовыражения, где другие психастеники и представители иных характеров наглядно обнаруживают свои особенности в разнообразном творчестве) возможно помочь пациенту понять эти его особенности, трудности, общественно-полезную силу слабостей (показав, как похоже все это трудное характерологическое на известные трудности великих психастеников — Дарвина, Чехова, Павлова). Возможно помочь понять иные характеры, поступки и свои отношения с близкими, сослуживцами как людьми иного склада, с иными интересами и ценностями, которые следует научиться уважать (если в них нет безнравственности). И тогда пациент «прозревает» в этом своем новом осознании мира и себя самого, смягчается определенностью и вдохновляется на творческие дела. Это и есть типичный пример клинико-аналитической терапии. То же самое — в случаях невротических, когда психотерапевт помогает пациенту осознать, что тот защитно-бессознательно «залез» в «клетку» определенного невроза от конфликтных трудностей жизни, с которыми не смог справиться рассудочно-зрело по причине своей душевной незрелости. Но и здесь толкование идет не от какой-либо психоаналитической, экзистенциальной, замкнутой в себе самой ориентации, а от проникновения в клинические закономерности душевной (в данном случае невротической) защиты, от конституциональной склонности человека реагировать в определенной конфликтной ситуации либо астенически-невротически, либо фобически, либо истеро-невротически. Пациентам-невротикам с символически-аутистическими особенностями мышления, чувствования, психогенного реагирования нередко остается объяснять случившееся с ними в том же, отвечающем их особенностям символически-аути-стическом духе, но и это психоаналитическое объяснение, в отличие от психоанализа, идет не от психоаналитической ориентации, а от самой клиники. Например, на истерических невротиков с аутистическим складом личности в плане разрешения конфликта действуют сплошь и рядом лишь соответствующие их складу аутистически-символические мифологические объяснения, поскольку эти невротики мыслят-чувствуют аутистически, поскольку у них символические сновидения (в отличие от реалистических сновидений циклоидов) и т. п. (Каравирт К., 1980). Если психотерапевт в такого рода объяснениях не силен, не ловок, не может заразить пациента своей аутистической искренностью, верой, то остается направить пациента к психоаналитику. Итак, КАТ, в отличие от психоанализа, анализирует, толкует бессознательные переживания клинико-реалистиче-ски, сообразно личностной почве, выясняя смысл этих переживаний в клинической беседе, с помощью метода свободных ассоциаций, ассоциативного эксперимента, клинического толкования сновидений и т. д. |
Похожие:
 | Учебного курса, виды текущей аттестационной работы, проверяемая компетенция «Детская психология», «Психотерапия и психологическое консультирование», «Клиническая психология» | | Учебно-методический комплекс опд. В. 07. Психотерапия (указывается... Целью дисциплины «Психотерапия» является изучение и практическое освоение способов психологической помощи на основе полученных данных... |
| Учебно-методический комплекс по курсу «групповая психотерапия» Г. В. Старшенбаум. Групповая психотерапия. – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 42 с | | Профессор М. Е. Бурно Справка из Центра Терапии творческим самовыражением... Оппл (Президент – профессор В. В. Макаров) и кафедры психотерапии и сексологии (гбоу дпо «Российская медицинская академия последипломного... |
 | Рефератов по дисциплине «Психотерапия» Темы рефератов по дисциплине «Психотерапия» для студентов групп 4ПП,4зуПП,6зПП,5зПП | | Рефератов по дисциплине «Психотерапия» Темы рефератов по дисциплине «Психотерапия» для студентов групп 4ПП,4зуПП,6зПП,5зПП |
| Жидко М. Психотерапия: учебник для вузов спб.: Питер, 2009, 496 с.... Бурлачук Л., Кочарян А., Жидко М. Психотерапия: учебник для вузов спб.: Питер, 2009, 496 с | | Учебно-методический комплекс по курсу «психология семьи и семейная психотерапия» Г. В. Старшенбаум. Психология семьи и семейная психотерапия. – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», с. 92 |
| Клиническая иммунология Клиническая иммунология: Учебно-методическое обеспечение самостоятельной работы / А. А. Савченко. – Красноярск: Сиб федер ун-т, 2011.... | | Учебно-методический комплекс по дисциплине «Клиническая психология» Удачина Елена Геннадьевна, Клиническая психология – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 37 с |
| Вебер Г. Кризисы любви: Системная психотерапия Берта Хеллингера Кризисы любви: Системная психотерапия Берта Хеллингера. — М.: Изд-во Института Психотерапии, 2002. — 304 с | | Вебер Г. Кризисы любви: Системная психотерапия Берта Хеллингера Кризисы любви: Системная психотерапия Берта Хеллингера. — М.: Изд-во Института Психотерапии, 2002. — 304 с |
| Примерная программа наименование дисциплины Патофизиология, клиническая... Дисциплина «Патофизиология, клиническая патофизиология» относится к циклу математических, естественнонаучных дисциплин | | Пояснительная записка Клиническая фармакология является дисциплиной... Опд. В. 02. Эта дисциплина содержательно дополняет дисциплину специального уровня обучения «Ветеринарная и клиническая фармакология.... |
| Для обучающихся к семинарским занятиям по дисциплине «Клиническая... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | «Развитие геоинформационных систем» Геоинформационные системы и технологии – бурно развивающееся направление современных информационных технологий |
