Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе хирургического лечения пациентов с внутричерепными опухолями
Скачать 0.7 Mb.
|
Методы исследования Обследование пациентов включало оценку соматического и неврологического статуса, комплексное лучевое обследование. В неврологическом статусе особое внимание уделяли характеру и выраженности нарушений двигательной, чувствительной, речевой сферы, проводили стандартизованную оценку с использованием шкалы Карновского. Неврологическую картину и бальную оценку по шкале Карновского анализировали в динамике: как в предоперационном периоде, так и после выполнения различных манипуляций, открытого оперативного вмешательства. Лучевое обследование выполняли как в предоперационный период, так и в ходе открытых оперативных вмешательств, а так же после них. Лучевое обследование в предоперационный период носило комплексный характер, было оптимизировано в интересах хирургического этапа лечения и включало в себя выполнение МРТ и/или КТ с внутривенным введением контрастирующего вещества или без него; специальные методики МРТ и КТ по показаниям, в том числе разметка для выполнения нейронавигации; селективную церебральную ангиографию и эмболизацию собственной сосудистой сети образования по показаниям; ПЭТ и ОФЭКТ для определения степени злокачественности и предположительной гистологической структуры образования. Рентгенографию применяли в отдельных случаях, когда новообразование вызывало деструкцию костей черепа. Использовали многофункциональный рентгеновский аппарат Polystar T.O.P. (Siemens, Германия). Ультразвуковой метод визуализации применяли в качестве одного из методов предоперационной визуализации, интраоперационно, а так же в послеоперационном периоде. Для интраоперационного УЗИ использовали как стационарные аппараты (Sonoline Elegra Advanced (Siemens, Германия), Aloka SSD-1700 DynaView II (Aloka, Япония)), так и переносной аппарат SonoSite 180 Plus (SonoSite, США). Применяли конвексные и линейные датчики частотой 3,5-7 Мгц. Сканирование выполняли в серошкальном режиме, при необходимости применяли режимы цветного доплеровского и энергетического картирования, конвергентном аееском режиме, спектральном доплеровском режиме. Ультразвуковую допплерографию выполняли на аппарате Ангиодин (БИОСС, Россия). Дигитальную субтракционную ангиографию выполняли на аппаратах Polystar T.O.P. и Angiostar Plus (Siemens, Германия). Катетеризацию церебральных сосудов осуществляли из феморального доступа с применением соответствующих катетеров и проводников. При ангиографии использовали только неионные контрастирующее вещества (Оптирей, Омнипак, Ультравист, Ксенетикс) в различной концентрации. С диагностической целью выполняли полипроекционную, а при необходимости – ротационную ангиографию (на аппарате Angiostar Plus). Полученные данные анализировали на рабочей станции под управлением программы ACOM.PC, а так же на специализированной рабочей станции с построением двух- и трехмерных реконструкций. Для проведения эмболизации использовали направляющие катетеры диаметром 5–6F, микропроводники и микрокатетеры различных характеристик. Для катетеризации афферентов сосудистой сети опухоли наиболее часто применялось сочетание армированного микрокатетера (Vasco +10 (BALT, Франция), Prowler (Cordis, США)) с наружным диаметром от 1,7 до 2,3F и микропроводника соответствующего размера. Избирательно катетеризировали афференты новообразования, выполняли суперселективную ангиографию для уточнения характера участия аждого из них, выявления факторов риска эмболизации. Эмболизацию выполняли жидкой клеевой композицией на основе цианоакрилата (NBCA, Bbraun, Германия) в смеси с жирорастворимым рентгеноконтрастным веществом Lipiodol (Guerber, Франция), микрочастицами различных размеров и химической структуры (Trufill PVA (Jonson&Jonson, США), Embosphere (Embosphere medical, Франция), Contour (Boston Scientific Corporation, США)), свободными и отделяемыми микроспиралями. При необходимости использовали сочетание нескольких эмболизирующих материалов. Интраартериальную суперселективную химиотерапию (ИСХ) выполняли путем суперселективной катетеризации интракраниальных сосудов, участвующих в питании новообразования, микрокатетерами диаметром 1,2-2,3F и проведения инфузии химиопрепарата. Использовали препарат нитрозомочевины Кармустин (BCNU). Разовая доза Кармустина составляла 200 мг. Инфузию препарата осуществляли двухфазно: в первую фазу струйно вводили пятую часть дозы (около 40 мг) в объеме 10 мл, во вторую фазу выполняли медленную (2 мл/мин) инфузию оставшейся части препарата (около 160 мг) в объеме 40 мл. Целевой сосудистый бассейн, уровень и селективность катетеризации определяли исходя из расположения новообразования относительно зон кровоснабжения сосудистых бассейнов головного мозга, варианта строения артериального круга большого мозга. КТ выполняли на аппаратах Somatom Volume Zoom, Emotion Duo, Sensation 16 (Siemens, Германия). Сканирование выполняли в послойном или спиральном режимах, толщина среза варьировала от 2 мм (на основании черепа) до 8 мм (на своде черепа). При необходимости исследование выполняли в условиях внутривенного контрастного усиления неионными рентгеноконтрастными препаратами в объеме 40-50 мл. СКТ-ангиографию выполняли с внутривенным болюсным введением 50-100 мл неионного контрастирующего вещества со скоростью 3-5 мл в секунду, задержкой сканирования 15-20 секунд. Для реконструкции данных для головы применяли толщину среза 1-3 мм, для шеи 3-5 мм. Анализ осуществляли с использованием двух- и трехмерных реконструкций. КТ-перфузию головного мозга выполняли с внутривенным болюсным введением 50 мл неионного контрастирующего вещества со скоростью 7-10 мл в секунду и выполнением 2 серий смежных срезов толщиной 10 мм на интересующем уровне (40 срезов на каждом уровне, 1 срез в секунду). Обработку полученных данных осуществляли собственным программным обеспечением компьютерного томографа. Полученные цветные карты перфузии головного мозга анализировали визуально, рассчитывали абсолютные значения CBV, CBF, TTP, а так же относительные значения этих величин в зоне патологического процесса. МРТ выполняли на аппаратах Magnetom Symphony (1,5 Тл), Vision (1,5 Тл), Concerto (0,2 Тл). Получали Т1 и Т2 взвешенные томограммы, FLAIR, изображения протонной плотности (Pd), карты диффузии. При необходимости исследование выполняли с внутривенным контрастным усилением (Магневистом, Омнисканом, Гадовистом). По показаниям выполняли МР-миелографию, МР-ангиографию, МР-спектроскопию, функциональную МРТ, МР-перфузию. МР-ангиографию выполняли как в бесконтрастном варианте (время-пролетная или фазо-контрастная), так и с введением контрастирующего вещества. МР-спектроскопию выполняли с использованием многовоксельной (CSI – chemical shift imaging) и одновоксельной методик (SVS – single volume spectroscopy). Оценивали содержание в ткани мозга как отдельных метаболитов (N-ацетиласпартата, креатина, холина, аланина, лактата, глютамата, таурина, мио-инозитола, цитрата), так и их соотношение. Функциональную МРТ выполняли при близости патологического процесса к моторным зонам коры головного мозга. Использовали методику получения изображения BOLD (blood oxygenation level dependent), при которой интенсивность сигнала от ткани головного мозга определяется уровнем оксигенации крови в ней. Предъявлялись двигательные и речевые стимулы, при этом периоды стимуляции и отдыха чередовались друг с другом, количество стимуляций составляло 6-10. Полученные данные обрабатывались статистически с последующим наложением расчетных t-карт на T1-срезы. МР-перфузию выполняли с внутривенным болюсным введением парамагнитного контрастирующего вещества в объеме 20 мл со скоростью 5 мл в секунду. Проводили визуальную оценку перфузионных карт головного мозга, рассчитывали абсолютные и относительные показатели перфузии вещества мозга (CBV, CBF, TTP). Позитронно-эмиссионную томографию выполняли на совмещенном позитронно-эмиссионном компьютерном томографе (ПЭТ-КТ) «Биограф» («Siemens», Германия). Аппарат состоит из компьютерного спирального томографа «Somatom Emotion Duo» и позитронно-эмиссионного томографа «Ecat Exact HR+», совмещенных в единый диагностический комплекс. В качестве радиофармпрепарата использовали 2(18 F)- фтор-2-дезокси-Д-глюкозу. Проводили полуколичественный анализ: высчитывали соотношение накопления радиофармпрепарата между двумя одинаковыми по размеру областями интереса, причем одна из них соответствовала наиболее активной части опухоли, другая неизмененной контралатеральной коре головного мозга. Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию головного мозга проводили на двухдетекторной ротационной гамма-камере «Е.САМ Variable Angle» («Siemens», Германия), с использованием радиофармпрепарата, меченого технецием, 99m-Tc-метоксиизобутилизонитрил (99mTc-МИБИ) (Технетрил-99m-Тс, реагент для получения («Диамед», Россия)). При обследовании пациентов радиофармпрепарат активностью 600 МБк, в объеме 0.3-0.6 мл вводили больным в кубитальную вену натощак или не менее чем через 4 часа после приема пищи. Запись начинали через 1 час после инъекции адиофармпрепарата. Через 4 часа проводили повторное сканирование с аналогичными параметрами. Оценку накопления радиофармпрепарата производили визуально и полуколичественно с помощью коммерчески доступного программного пакета E.Soft (Toshiba, Япония). В послеоперационный период для определения радикальности удаления образования, диагностики осложнений выполняли МРТ и/или КТ, как правило с внутривенным контрастным усилением, а так же ПЭТ и ОФЭКТ. Полученные данные заносили в специально разработанную электронную базу данных. Результаты анализировали качественно, а так же с применением статистических методов (использовали программы Statistica 6.0 и MedCalc 8.0.1.0). Математическую обработку осуществляли с применением описательной статистики, частотного анализа таблиц сопряженности, параметрических и непараметрических статистических критериев, корреляционного анализа, дисперсионного анализа и оценки компонентов дисперсии, анализа соответствий, анализа выживаемости, анализа согласия. Вся математическая обработка материала исследования выполнена автором лично. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Особенности комплексного лучевого обследования пациентов с внутричерепными объемными образованиями в интересах хирургического этапа лечения Большой перечень методов и методик нейровизуализации, доступных в клинической практике, открывает широкие возможности в изучении различных аспектов морфологии и физиологии опухолей. Однако для практических целей применение большого количества методов не оправдано ни с медицинской, ни с экономической точек зрения. На основании результатов проведенного исследования рациональный алгоритм комплексного применения методов предоперационной визуализации в аересах хирургического этапа лечения у пациентов нейроонкологического профиля может быть сформулирован следующим образом (табл. 3). Предоперационное лучевое обследование должно носить комплексный характер, а его объем варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации. Объем исследования определяется с учетом анализа характеристик образования, строения и функции паратуморозной зоны, изменений «на отдалении», вариантов строения и сопутствующей патологии головного мозга. На основании полученных данных могут быть смоделированы ход, потенциальные трудности и риски оперативного вмешательства, возможные осложнения. На основании прогноза соответствующим образом может быть изменен объем предоперационного лучевого обследования. Рациональный алгоритм применения методов визуализации включает детальную морфологическую характеристику образования адекватными методами в качестве базисного объема. В этот объем целесообразно включение КТ или МРТ (нативного и с внутривенным контрастным усилением) в качестве первого неинвазивного визуализирующего метода, по показаниям – селективной церебральной ангиографии в качестве второго этапа диагностики. Рентгенологический метод исследования может использоваться для характеристики костных изменений в дополнение к МРТ. Таблица 3 Алгоритм применения методов нейровизуализации при внутричерепных новообразованиях в целях хирургического этапа лечения
1- КТ-миелография может быть заменена рентгеновской миелографией. Противопоказания к выполнению исследования обусловлены противопоказаниями к проведению люмбальной пункции (при традиционном пути введения контрастирующего препарата). 2- Биопсия образования, безусловно, не является методом лучевой диагностики, однако выполняется на основании данных визуализации и является наименее травматичным способом установления атологической диагноза. При наличии показаний (таблица 3) базисный объем обследования может быть изменен. Группу методов и методик, включенных в расширенный объем исследования, объединяют общая направленность на детальное изучение особенностей новообразования, изменений в непосредственной близости от образования и на отдалении от него, планирование хирургического вмешательства на основании комплекса морфологических и функциональных данных. КТ и МРТ обладают различными возможностями в расширении базисного объема исследования. Так, при КТ возможна только оценка васкуляризации образования и вовлечение в патологический процесс крупных сосудов путем выполнения КТ-перфузии и КТ-ангиографии соответственно. МРТ обладает более высоким, по сравнению с КТ, тканевым разрешением. Она позволяет путем применения дополнительных методик оценить васкуляризацию образования (МР-перфузия), вовлечение в процесс крупных венозных и артериальных сосудов (МР-ангиография), метаболизм (МР-спектроскопия), характер диффузии (МР-диффузия), положение новообразования относительно функционально значимых зон (функциональная МРТ) и проводящих путей (МР-трактография) головного мозга, изменения ликвороциркуляции (МР-миелография). Очевидно, использование МРТ в качестве первого визуализирующего метода предоставляет большие возможности для детализации и углубления исследования, чем КТ. Исследование в углубленном объеме необходимо в тех случаях, когда не удалось предположительно определить опухолевую природу поражения при условии, что это существенно влияет на лечебную тактику. Группу методов визуализации, входящих в углубленный объем исследования (ПЭТ, ОФЭКТ), объединяет направленность на получение гистологического диагноза по специфическим чертам метаболизма или накопления радиофармпрепарата. Таким образом, широкий выбор методов и методик предоперационной визуализации позволяет, при адекватном подходе к их использованию, не только морфологически и функционально охарактеризовать новообразование, головной мозг, структуры свода и основания черепа, но и планировать оптимальную тактику хирургического лечения с учетом этих факторов, на основе анализа данных комплексного лучевого обследования прогнозировать потенциальные риски оперативного вмешательства и профилактировать их – в том числе путем использования методов нейронавигации и интраоперационной нейровизуализации, предоперационной внутрисосудистой деваскуляризации (эмболизации). |
Похожие:
 | Дифференцированное хирургическое лечение переломов грудопоясничного... | | Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный... |
| Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины – овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики зубочелюстных аномалий... | | Комбинированное лечение синхронных метастазов колоректального рака в печень Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени... |
| «Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями... |  | Экзаменационные вопросы Морфологическая и функциональная характеристика сменного прикуса ... |
| Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Выбора современной противоопухолевой терапии –хирургического, лекарственного, комбинированного лечения |
| Областное государственное образовательное бюджетное учреждение среднего... Мдк 02. 01. 02. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов хирургического профиля | | Реферат На взрослом контингенте пациентов исследована эффективность... Таким образом, применение аппарата «Астер» в комбинации со стандартным лечением обострений хронических легочных заболеваний позволяет... |
| Специалисты сети стоматологических клиник «Дентал-офис» профессионально... В клинике очень быстро внедряются новые технологии, современные методы лечения. Наша клиника одна из первых начала использовать новейшие... | | Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии... ... |
| «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Состояние репродуктивной системы после хирургического лечения одностороннего крипторхизма Ввести физические термины: физическое тело, вещество, материя, физические явления, физическая величина, физический прибор |
| Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, результаты хирургического лечения Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный... | | Комплексное сопровождение ребенка с особенностями психо-физического... Комплексное сопровождение ребенка с особенностями психо–физического развития на этапе начальной щколы в образовательном учреждении... |
