Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе хирургического лечения пациентов с внутричерепными опухолями

Результаты предоперационной эмболизации гиперваскуляризированных новообразований внутричерепной локализации Подавляющее большинство гиперваскуляризированных внутричерепных новообразований в исследовании составили опухоли менингососудистого ряда (85,5%); они же наиболее часто являлись объектом эмболизации (85,9%) и хирургической резекции (86,8%). Богатоваскуляризированные новообразования другой гистологической природы (хемодектомы, гемангиобластомы) встречались значительно реже. Эмболизации подверглись 63 (42,9%) пациента с менингиомами и менингосаркомами (основная группа), из них в 10 случаях – без последующего удаления, в одном случае – удаление выполнено через 15 месяцев после эмболизации в связи с появлением неврологической симптоматики, обусловленной опухолевой аеесией. У 84 (57,1%) пациентов менингиомы и менингосаркомы были по различным причинам удалены без предварительной эмболизации (техническая недоступность афферентов сосудистой сети для эмболизации, высокий риск осложнений, низкая васкуляризация менингиомы). Эти больные составили контрольную группу. По данным лучевых исследований к гиперваскуляризированным относили образования, характеризующиеся наличием собственной сосудистой сети высокой интенсивности при церебральной ангиографии, превалированием абсолютных показателей удельного объема крови опухоли над неизмененной паренхимой мозга при КТ-перфузии или МР-перфузии. На основании комплекса данных клинической и лучевой диагностики, с учетом дальнейшей тактики лечения (хирургическое удаление образования или отказ от него), принимали решение о выполнении эмболизации и определяли ее методику. По результатам контрольного ангиографического исследования выделяли тотальную, субтотальную (80–99%) и частичную (менее 80%) эмболизацию собственной сосудистой сети образования на основании визуально оцениваемого объема оставшейся сосудистой сети при полипроекционной ангиографии. При оценке радикальности деваскуляризации образования в послеоперационный период отдавали предпочтение МРТ с контрастным усилением, которая обеспечивала отличную дифференциацию деваскуляризированной и кровоснабжаемой частей образования. При этом радикальность эмболизации по данным МРТ, в целом, ниже по сравнению с определяемой при церебральной ангиографии. Использование КТ с контрастным усилением для определения радикальности деваскуляризации образования затруднено сложностью дифференциации частей образования, накопивших контрастирующее вещество при внутривенном усилении, и частей образования, задерживающих в себе контрастирующее вещество в результате предшествующей эмболизации, а так же высокой рентгеновской плотностью клеевой композиции. Типичными изменениями, наблюдавшимися нами в период между аеезацией и удалением образования менингососудистого ряда (0-29 дней, медиана 4 дня) с использованием методов нейровизуализации, являлись: изменение внутренней структуры образования, изменение характера накопления контрастирующего вещества, перфузии опухолевой ткани, реактивные изменения вещества мозга в перитуморозной зоне, метаболические изменения, характеризующие гибель опухолевой ткани. При значительном (от 1 месяца до 3 лет) сроке наблюдения нами отмечены следующие изменения объемных образований менингососудистого ряда, подвергшихся эмболизации: отсутствие динамики опухолевого роста, уменьшение образования (преимущественно за счет высоты) и изменение его формы, характера накопления контрастирующего вещества (преимущественно по периферии образования и в зоне матрикса, либо появление ячеистого накопления по всему объему образования). При сравнении хода и результатов резекции менингиом выявлены существенные и достоверные отличия между основной и контрольной группами. Так, отмечено статистически достоверное (p=0,037) снижение на 15,3% (95% ДИ 3,9%–26,7%) частоты интраоперационных осложнений в основной группе за счет снижения доли интраоперационного отека мозга. Снижение частоты развития интраоперационного отека мозга, очевидно, является отображением меньшей хирургической травмы мозга в основной группе, обусловленной изменением физических свойств и кровоточивости образования. В основной группе отмечено уменьшение общей продолжительности нахождения в стационаре (ДА, p=0,002), ОРИТ в послеоперационном периоде (ДА, p=0,042), причем величина этих показателей зависела от радикальности предоперационной эмболизации. Аналогичная закономерность обнаружена для продолжительности основного этапа оперативного вмешательства (времени от вскрытия до ушивания твердой мозговой оболочки) (ДА, p=0,037), объема инфузии (ДА, p=0,012), потребности в гемотрансфузии (χ2 Пирсона, p=0,006) в основной и контрольной группах. В то же время факт выполнения предоперационной эмболизации и ее полнота не влияли значимо на радикальность резекции образований менингососудистого ряда. Таким образом, снижение хирургической травмы мозга вследствие эффекта эмболизации является одним из механизмов ее влияния на ход открытого оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода. Тотальная или субтотальная предоперационная эмболизация позволяет атигнуть статистически достоверного уменьшения продолжительности основного этапа удаления образований менингососудистого ряда, снизить объемы инфузии и потребность в гемотрансфузии в ходе оперативного вмешательства. Эмболизация позволяет уменьшить продолжительность нахождения пациента в отделении реанимации в послеоперационном периоде, а так же длительность госпитализации; снижает риск интраоперационных осложнений, хирургическую травму мозга, способствует благоприятному течению послеоперационного периода. При ретроспективном анализе установлено, что вероятность выполнения эмболизации определялась локализацией образования и связанными с ней особенностями кровоснабжения собственной сосудистой сети образования. В связи с этим все образования менингососудистого ряда с целью выделения фактора прогноза возможности выполнения эмболизации были разделены на группы А и Б. Сравнительная характеристика групп А и Б применительно к вероятности выполнения эмболизации приведена в таблице 4. Ведущей причиной отказа от внутрисосудистой деваскуляризации в группе Б являлись высокий риск мозговых и невральных ишемических осложнений, а также технические трудности катетеризации афферентов сосудистой сети образования. Различие доли эмболизированных образований в группах значимо (54%, 95% ДИ 44,8%–63,2%), статистически достоверно (p<0,0001) в пользу группы А. Таблица 4 Сравнительная характеристика групп А и Б (применительно к результатам эмболизации) Критерий Группа А Группа Б Локализация образования Свод черепа, серп большого мозга, латеральные отделы основания черепа Основание черепа у срединной сагиттальной линии Кровоснабжение Преимущественно доступными катетеризации афферентами с низким риском аеезации Преимущественно недоступными катетеризации афферентами, афферентами с высоким риском эмболизации Вероятность выполнения эмболизации Более 50% Очень низка Тотальная и субтотальная эмболизация 72,1% – В большинстве случаев (72,1%, 95% ДИ 60,9%-83,4%) в группе А было возможным выполнение тотальной и субтотальной эмболизации сосудистой сети образования менингососудистого ряда. Около трети (27,9%, 95% ДИ 16,6%-39,1%) всех образований группы А, однако, удалось эмболизировать лишь частично. При ретроспективном анализе выделено несколько факторов, влияющих на радикальность эмболизации менингиом группы А: локализация новообразования, количество афферентов, выраженность пиальной сосудистой сети. Так, частичная эмболизация наиболее часто имела место при локализации менингиомы на передней поверхности пирамиды височной кости, крыльях основной кости, серпе большого мозга. Конвекситальные и парасагиттальные менингиомы наиболее часто подвергались тотальной и субтотальной эмболизации. Количество афферентов собственной сосудистой сети менингиомы являлось важным прогностическим фактором радикальности деваскуляризации. Все образования, имевшие моноафферентный тип питания, были эмболизированы тотально (85,7%) или субтотально (14,3%). В то же время при полиафферентном типе питания тотальная эмболизация была достигнута лишь в 34,0%, а субтотальная в 29,8% наблюдений, при этом 36,2% образований деваскуляризировано частично. Суммарная доля образований, эмболизированных тотально и субтотально, в группе опухолей с моноафферентным типом питания значимо и статистически достоверно выше, чем в группе опухолей с полиафферентным типом питания (на 36,2%, 95% ДИ 22,46%–49,94%, p=0,021). Церебральная ангиография обладает хорошими возможностями в выявлении моноафферентного типа питания сосудистой сети образования: положительная предсказующая ценность по данным нашего исследования составила 85,7% (95% ДИ 76,9%–94,5%), отрицательная предсказующая ценность 100%, точность метода достигает 96,7% (95% ДИ 92,3%–100%). Выраженность участия пиальных сосудов в кровоснабжении сосудистой сети новообразования существенно влияла на радикальность его деваскуляризации. В подавляющем большинстве случаев недоступные прямой катетеризации, питающие одновременно вещество головного мозга, пиальные источники кровоснабжения не могли быть безопасно окклюзированы с применением имеющихся на сегодняшний день методик внутрисосудистой деваскуляризации. Пиальные сосуды участвовали в кровоснабжении сети эмболизированных образований менингососудистого ряда в той или иной степени в 31,1% наблюдений (95% ДИ 19,5%-42,8%). В тех случаях, когда пиальные источники кровоснабжали более 20% объема образования, была возможна лишь частичная эмболизация его сосудистой сети. При доле пиальных источников менее 20% объема тотальная эмболизация также была неосуществима; субтотальная эмболизация выполнена в 63,6% (95% ДИ 35,2%-92,1%) наблюдений. И лишь при отсутствии пиального кровоснабжения большинство менингиом (88,1%, 95% ДИ 78,3%-97,9%) были эмболизированы тотально или субтотально. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значимом положительном влиянии предоперационной эмболизации на ход и результаты прямого оперативного вмешательства. В то же время очевидно, что эффективность деваскуляризации определяется ее радикальностью, и, как свидетельствуют полученные нами данные, является максимальной при тотальной и субтотальной аеезации. Эмболизация гиперваскуляризированных образований, являясь инвазивной процедурой, связана с воздействием на церебральные сосуды и может приводить к развитию осложнений различной тяжести. В ходе проведения исследования ишемические осложнения наблюдались у 11 пациентов, из них церебральных – 8 (1 завершенный ишемический инсульт, 1 преходящее нарушение мозгового кровообращения, в 6 наблюдениях развился отсроченный обратимый неврологический дефицит), экстрацеребральных – 3 (в 2 случаях вследствие эмболии артерий глазницы, в 1 случае мягких тканей головы). Ишемические осложнения являются следствием ятрогенной эмболии интактных тканей. Среди причин ятрогенной эмболии целесообразно выделить: рефлюкс эмболизирующего препарата; ошибочное введение эмболизирующего препарата в функционально значимый сосуд; введение микрочастиц или жидкой клеевой композиции в условиях избыточного давления при полиафферентом типе питания, приводящее к непреднамеренной эмболии в зоне кровоснабжения смежных афферентов через внутриопухолевые анастомозы; распространение эмболизирующего препарата по артерио-артериальным анастомозам. Особой формой осложнения эмболизации является описанный нами отсроченный обратимый неврологический дефицит, наблюдавшийся в 6 случаях. Клинически ООНД проявляется развитием или усугублением неврологической симптоматики, обусловленной нарушением функции зоны мозга, прилежащей к деваскуляризированному объемному образованию. Для всех случаев ООНД являлось характерным: применение для эмболизации сосудистой сети образования микрочастиц; ангиографически тотальная или субтотальная эмболизация сосудистой сети; появление на 2-5 сутки после эмболизации; полный регресс в течение 10-24 дней; наличие изменений в перитуморозной зоне при МРТ. МР-картина при ООНД характеризовалась нарастанием или возникновением перитуморозного отека и масс-эффекта в сравнении с предэмболизационными данными. По нашему мнению, ООНД обусловлен реактивными изменениями в зоне эмболизации, наиболее вероятно – токсическим влиянием продуктов распада образования, поступающими через сохраненный пиальный компонент сосудистой сети и путем диффузии в вещество мозга. Геморрагические осложнения эмболизации наблюдались в 4 случаях в виде внутриопухолевого (2), внутримозгового (1) и смешанного (1) кровоизлияний. В результате исследования выявлены следующие характеристики сосудистой сети образования, предрасполагающими к геморрагическим осложнениям: наличие в опухоли диспластически измененных сосудов; наличие внутриопухолевых артериовенозных шунтов; наличие нескольких «конкурирующих» источников кровоснабжения опухоли или ее фрагмента. Как установлено в исследовании, основным механизмом развития геморрагических осложнений является резкое повышение статического давления, а так же систоло-диастолической разницы давлений в афференте в ходе эмболизации. Основной мерой профилактики геморрагических осложнений является правильный выбор эмболизирующего материала и методики эмболизации с учетом строения афферентов и собственной сосудистой сети образования. Исходя из результатов исследования, показания к эмболизации гиперваскуляризированных образований могут быть определены следующим образом: Прогнозируемый объем деваскуляризации составит не менее 80% объема опухоли (тотальная или субтотальная эмболизация). При этом выраженность положительных эффектов эмболизации является максимальной. Деваскуляризация части крупного гиперваскуляризированного образования, а также труднодоступных прямому хирургическому воздействию зон новообразования. Отказ пациента от прямого оперативного вмешательства, невозможность удаления гиперваскуляризированного образования с функционально приемлемым исходом. Эмболизация показана как паллиативный способ лечения, способный уменьшить объемное воздействие образования, вызвать его частичный некроз, замедлить прогрессирование опухоли. Абсолютным противопоказанием к проведению эмболизации является высокий риск развития мозговых и внемозговых ишемических осложнений при условии невозможности существенного его снижения путем изменения тактики деваскуляризации. Относительными противопоказаниями к выполнению эмболизации гиперваскуляризированных внутричерепных образований являются: Наличие деформаций и вариантов строения, значительно затрудняющих выполнение манипуляции. Прогнозируемый объем деваскуляризации составляет менее 80% объема опухоли за счет наличия недоступных афферентов или выраженной пиальной сети. Наличие нескольких крупных конкурирующих афферентов питания опухоли с диспластическими сосудами, артериовенозными шунтами (в связи с риском геморрагических осложнений). Исходя из оценки влияния эмболизации на течение хирургического вмешательства и его результаты, нами разработан алгоритм выполнения эмболизации гиперваскуляризированных новообразований, в основу которого положены принципы достижения максимального эффекта деваскуляризации (путем прогнозирования её радикальности по ходу манипуляции, дифференцированного выбора атериала и методики деваскуляризации в зависимости от ангиоархитектоники сосудистой сети образования и его афферентов), снижения риска ишемических и аморрагических осложнений (рис. 1, 2). Существенное значение в выборе тактики эмболизации имеет личный опыт оперирующего хирурга, в том числе в работе с различными эмболизирующими материалами. В ходе диагностической ангиографии определяли количество афферентов сосудистой сети менингиомы; соответственно их количеству все образования исходно разделяли на две группы: моноафферентные и полиафферентные. При полиафферентном типе питания сосудистой сети решение о необходимости эмболизации принимается дифференцированно, в соответствии с изложенными выше показаниями, которые включают: прогнозируемый объем деваскуляризации более 80%, деваскуляризация части крупного образования или труднодоступных прямому хирургическому вмешательству отделы. С учетом вклада в кровоснабжение сосудистой сети образования выбирается наиболее значимый афферент, предварительно определяется методика эмболизации. Если единственный афферент моноафферентной сети или избранный афферент полиафферентной сети удается катетеризировать, то выполняют суперселективную ангиографию через микрокатетер. В зависимости от сочетания факторов (наличия потока в афференте, положения микрокатетера относительно сосудистой сети и анастомозов, строения патологической сосудистой сети образования, наличия факторов риска) окончательно выбирают материал для эмболизации и методику его введения. При наличии потока крови в афференте выполняют эмболизацию «в аееке», при этом предпочтение необходимо отдавать микрочастицам. При значительном снижении или отсутствии потока в афференте выполняют эмболизацию «нагнетанием», предпочтительным материалом для эмболизации является жидкая клеевая композиция. Применение микроспиралей носит вспомогательный характер и позволяет достичь окклюзии только афферента. После контрольного ангиографического исследования определяется радикальность эмболизации, а при полиафферентном типе питания сосудистой сети – выявление следующего по значимости афферента и возврат к началу алгоритма. (1) Тип кровоснабжения (количество функционирующих афферентов) Моноафферентный Полиафферентный ↓ (1а) Потенциально доступные, безопасно эмболизируемые афференты питают большую часть образования или труднодоступные отделы? ДА НЕТ СТОП Выбор наиболее значимого потенциально доступного афферента Афферент удалось катетеризировать? ДА НЕТ к 1а (2) Предварительный выбор способа эмболизации Разумно дистальная катетеризация афферента (3) Поток в афференте (3а) ЕСТЬ (3б) НЕТ Сместить м/к дистальнее (с учетом п.2) (3б-1) Сместить м/к проксимальнее (с учетом п.2) (4а) МЧ (4б) ЖКК (4в) МС (5а) МЧ (5б) ЖКК (5в) МС ДА Дистальная катетеризация ДА < > ДА Проксимальная катетеризация ДА < < ДА Внутриопухолевые АВ-шунты ДА → → ДА Конкурирующие значимые афференты ДА → → Алгоритм на рис.2 Опасные артерио-артериальные анастомозы Алгоритм на рис.2 Опасные чрезопухолевые аестомозы ДА к 3б-1 или → ДА Питание мягких тканей, кожных покровов ДА ДА Более 300µ1 ↔ → → ДА Питание невральных структур ДА ДА Более 300µ ↔ → → Эмболизация ДА ↓ Контрастируются внутриопухолевые сосуды ДА ↓ → → ДА Контрастируется афферент ДА → → Окклюзия афферента Окклюзия афферента Контрольная ангиография, оценка характера участия афферентов и зон их кровоснабжения Все потенциально доступные афференты выключены? НЕТ ДА В начало СТОП Примечание: <, > возможна смена эмболизирующего материала; →, ↔ желательна смена эмболизирующего материала; МЧ – микрочастицы; ЖКК – жидкая клеевая композиция; МС – микроспираль. Рис. 1. Алгоритм эмболизации гиперваскуляризированных образований Положение анастомоза относительно места отхождения афферента (афферентов) сосудистой сети образования Проксимально Дистально Более дистальная катетеризация Анастомоз заполняется спонтанно НЕТ ДА НЕТ ДА ↓ к 3 (рис. 1) Поток в афференте сохранен Профилактическая окклюзия анастомоза Профилактическая окклюзия анастомоза НЕТ ДА НЕТ ДА Добиться возобновления потока или к 4в (рис. 1) К 3а или 3б (рис. 1) к 1а (рис. 1) к 3 (рис. 1) НЕТ ДА ↓ к 3 (рис. 1) МЧ более 300µ*, окклюзия афферента или к 1а Примечание: * – в том числе с модификацией кровотока путем компрессии содержимого орбиты или кожных ветвей Рис. 2. Алгоритм профилактики ишемических осложнений эмболизации при наличии артерио-артериального анастомоза Таким образом, предоперационная эмболизация является важной составляющей периоперационного лучевого сопровождения у пациентов с гиперваскуляризированными новообразованиями и вносит существенный вклад в улучшение результатов хирургического лечения таких больных.

Похожие:

	Дифференцированное хирургическое лечение переломов грудопоясничного...		Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
	Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины – овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики зубочелюстных аномалий...		Комбинированное лечение синхронных метастазов колоректального рака в печень Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени...
	«Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями...		Экзаменационные вопросы Морфологическая и функциональная характеристика сменного прикуса ...
	Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования		Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Выбора современной противоопухолевой терапии –хирургического, лекарственного, комбинированного лечения
	Областное государственное образовательное бюджетное учреждение среднего... Мдк 02. 01. 02. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов хирургического профиля		Реферат На взрослом контингенте пациентов исследована эффективность... Таким образом, применение аппарата «Астер» в комбинации со стандартным лечением обострений хронических легочных заболеваний позволяет...
	Специалисты сети стоматологических клиник «Дентал-офис» профессионально... В клинике очень быстро внедряются новые технологии, современные методы лечения. Наша клиника одна из первых начала использовать новейшие...		Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии... ...
	«Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»		Состояние репродуктивной системы после хирургического лечения одностороннего крипторхизма Ввести физические термины: физическое тело, вещество, материя, физические явления, физическая величина, физический прибор
	Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, результаты хирургического лечения Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный...		Комплексное сопровождение ребенка с особенностями психо-физического... Комплексное сопровождение ребенка с особенностями психо–физического развития на этапе начальной щколы в образовательном учреждении...