ВЫВОДЫ
Адекватное комплексное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации, интервенционной радиологии (лучевое сопровождение) у пациентов с объемными внутричерепными образованиями в интересах хирургического этапа лечения оказывает существенное позитивное влияние на ход и результаты оперативных вмешательств, риски, функциональные исходы, продолжительность жизни.
Объем комплексного лучевого обследования пациентов нейроонкологического профиля должен определяться в интересах планируемого хирургического лечения, основываться на прогнозе его хода с учетом потенциальных трудностей и осложнений, локализации образования относительно анатомических образований, функционально важных зон и проводящих путей головного мозга.
Предоперационная внутрисосудистая эмболизация гиперваскуляризированных образований, выполняемая по показаниям, позволяет облегчить ход последующего оперативного вмешательства в субъективном восприятии хирурга, снизить его травматичность и риск.
Интраоперационная ультразвуковая визуализация является ценным методом мониторинга хода оперативного вмешательства, определения радикальности удаления внутримозговых новообразований и сопоставима по эффективности с другими методами интраоперационной визуализации.
Нейронавигация на основе предоперационных данных магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии обладает высокой точностью, позволяет оптимизировать доступ к образованию и облегчить его обнаружение, снизить риск непреднамеренного повреждения функционально важных образований и зон. Показано использование системы нейронавигации в качестве инструмента для выполнения пункционной биопсии образований.
Комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутримозговых новообразований позволяет повысить радикальность резекции и долю тотально удаленных опухолей (в группе новообразований максимальным размером более 40 мм, объемом более 25 см3) в сочетании со снижением травматичности, риска, улучшением исходов оперативного лечения (вне зависимости от размеров образований).
Применение интраартериальной суперселективной химиотерапии Кармустином в качестве адъювантного метода в комплексном лечении анапластических астроцитом позволяет улучшить показатели выживаемости, метод может быть использован в условиях специализированного нейрохирургического стационара.
Качественное и адекватное применение всего спектра визуализирующих, навигационных и рентгенохирургических методов в интересах лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями возможно только при условии заинтересованного сотрудничества между нейрохирургом и специалистом лучевой диагностики (нейрорадиологом).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Предоперационное лучевое обследование должно носить комплексный характер, а его объем определяться потребностями хирургического этапа лечения (по разработанному алгоритму). Оно должно обеспечить получение достаточной информации как о самом образовании (в том числе его васкуляризации), так и о морфологии и функциональной организации паратуморозной зоны (особенно при локализации в функционально значимых областях головного мозга или вблизи его проводящих путей, крупных артериальных и венозных сосудов), общемозговых изменениях, особенностях строения и сопутствующих поражениях.
Наличие по данным МРТ (КТ) признаков гиперваскуляризированного образования должно рассматриваться как показание к выполнению церебральной ангиографии, а при возможности – выполнению эмболизации собственной сосудистой сети образования. Исключение составляют новообразования менингососудистого ряда, локализующиеся медианно на основании черепа – выполнение церебральной ангиографии в этой группе опухолей возможно преимущественно с диагностическими целями.
Выполнение предоперационной эмболизации сосудистой сети образования эффективно в ограниченной группе пациентов. Манипуляция показана при возможности обеспечить деваскуляризацию более 80% объема образования, допустимо ее выполнение с целью деваскуляризации части крупного новообразования, а так же труднодоступных при прямом хирургическом вмешательстве отделов опухоли. Применение эмболизации в качестве самостоятельного метода лечения носит паллиативный характер, может быть оправдано отказом пациента от прямого хирургического вмешательства, невозможностью удалить образование с приемлемым функциональным исходом.
Тактика выполнения предоперационной эмболизации, выбор эмболизирующих материалов должны определяться характером строения собственной сосудистой сети образования и ее афферентов, факторов риска ишемических и геморрагических осложнений, базироваться на прогнозе достижимой радикальности деваскуляризации (по разработанному алгоритму).
Целесообразно использование нейронавигации в качестве метода оптимизации хирургического доступа и нахождения образования, для снижения риска повреждения функционально значимых зон и образований головного мозга при любых размерах новообразований, так же для выполнения пункционной биопсии образований.
При максимальном размере образования более 40 мм (объеме более 25 см3) показано использование ультразвуковой интраоперационной визуализации с целью увеличения радикальности резекции внутримозговых новообразований. Метод позволяет снизить риск оперативного вмешательства и улучшить его исход при любом размере (объеме) образования.
Целесообразно дифференцированное комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутричерепных образований (по разработанному алгоритму).
Интраартериальная суперселективная химиотерапия Кармустином может использоваться в качестве адъювантного метода лечения при анапластических астроцитомах. При мультиформной глиобластоме методика не имеет преимуществ перед пероральной химиотерапией Темодалом.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике поражений экстракраниального отдела сонных артерий // Вестник рентгенологии и радиологии. -1998. -№2. –С.4-8. (соавт.: Черемисин В.М, Савелло В.Е, Аносов Н.А, Свистов Д.В.)
|
Морфологические изменения при эмболизации сосудистой сети гиперваскуляризированного образования на модели почки животного: экспериментальное исследование // «Вестник российской военно-медицинской академии», 2006. - №2 (16). –с. 87-93. (соавт.: Свистов Д.В., Беншабан А.У., Кандыба Д.В., Ландик С.А., Парфенов В.Е.).
|
Дифференцированная тактика внутрисосудистой деваскуляризации менингиом // «Вестник российской военно-медицинской академии», 2007. - №3 (19). –с.58-63.
|
Мультимодальная нейронавигация и интраоперационная ультразвуковая визуализация в хирургии внутричерепных новообразований // «Вестник хирургии имени И.И.Грекова», 2007. - №5 (166). –с.11-18.
|
Предоперационная эмболизация гемангиобластомы краниовертебрального стыка // «Нейрохирургия», 2007. -№1. –с. 33-39. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Кравцов М.П., Фокин В.А., Антонов Г.И., Парфенов В.Е.)
|
Предоперационная эмболизация вне- и внутричерепных опухолей // «Нейрохирургия», 2007. -№2. –с. 24-37. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.У.)
|
Интраоперационная навигация в хирургическом лечении опухолей головного мозга // «Нейрохирургия», 2007. -№2. –с. 70-71. (соавт.: Лапшин Р.А., Парфенов В.Е., Свистов Д.В.)
|
Эмболизация ветвей кавернозного сегмента внутренней сонной артерии // «Нейрохирургия», 2007. -№3. –с. 11-18. (соавт.: Д.В.Свистов, Д.В.Кандыба, А.У.Беншабан, В.Н.Долги, В.Е.Парфенов).
|
Методы диагностики в нейрохирургии // Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей. Под редакцией Б.В.Гайдара. –СПб.: Гиппократ, 2002. – с. 18-65. (соавт.: Б.В.Гайдар, В.Е.Парфенов, Д.В.Свистов, В.Ф.Янкин, Б.В.Семенютин, Г.Е.Труфанов, Т.Е.Рамешвили, Н.А.Аносов, В.А.Ратников, Д.В.Кандыба.)
|
Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга // СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006. – 336 с. (соавт.: Б.В.Гайдар, Т.Е.Рамешвили, Г.Е.Труфанов, В.Е.Парфенов)
|
Лучевая диагностика опухолей головного мозга / Сборник учебных пособий по актуальным вопросам нейрохирургии Под редакцией В.Е.Парфенова, Д.В.Свистова. –Спб.: ИКФ «Фолиант», 2002. –с. 32-64. (соавт.: Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Дикарев Ю.В., Кандыба Д.В.)
|
Неотложные состояния в нейрохирургии / Лекции по нейрохирургии (под редакцией В.Е.Парфенова, Д.В.Свистова). СПб.: «Фолиант», 2004. –с.175-300. (соавт.: Свистов Д.В., Фадеев Б.П.)
|
Лучевая диагностика внутричерепных кровоизлияний (руководство для врачей) // Руководство для врачей. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. – 280 с. (соавт.: Гайдар Б.В., Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Парфенов В.Е., Свистов Д.В.)
|
Опухоли головы, шеи, головного мозга и позвоночника / Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии): научно-практическое издание. (гл. ред.: А.М.Гранов, М.И.Давыдов). – Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 344 с. (соавт.: Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Мартынов Б.В., Мануковский В.А.)
|
Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике поражений экстракраниального отдела сонных артерий // Материалы научной конференции «Спиральная компьютерная томография – технология XXI века». -СПб., 1998. -С.30-32. (соавт.: Свистов Д.В, Аносов Н.А, Труфанов Г.Е.)
|
Место церебральной ангиографии в комплексной диагностике сосудисто-мозговых заболеваний // Материалы V международного Симпозиума «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)» 31.05-4.06.99 СПб.:ВМедА. СПб. Нордмед-издат.-1999.-С.129-135. (соавт.: Свистов Д.В, Труфанов Г.Е.)
|
Осложнения церебральной ангиографии // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Материалы конференции.-СПб., 2000. – С. 328-329. (соавт.: Кандыба Д.В.Свистов Д.В.Труфанов Г.Е.)
|
Спиральная компьютерно-томографическая ангиография головы и шеи: особенности методики, артефакты, безопасность исследования // Материалы VI международного симпозиума Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология).- СПб.: Издательство «МГВ», 2001.-115-120. (соавт.: Свистов Д.В. Кандыба Д.В.)
|
Методика, артефакты, безопасность спиральной компьютерно-томографической ангиографии головы и шеи // Украïнський журнал малоiнвазивноï та ендоскопiчнойï хiрургiï.-2001-Vol.5, №3.-Р.11-11. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Аносов Н.А., Труфанов Г.Е.)
|
Суперселективная внутриартериальная химиотерапия в лечении внутримозговых опухолей // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 года. Материалы съезда под редакцией член-корреспондента РАМН профессора Гайдара Б.В. Санкт-Петербург, 2002. -с. 147-148. (соавт.: Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Кандыба Д.В.)
|
Современное состояние церебральной ангиографии и ее место в комплексе методов диагностики сосудисто-мозговых заболеваний // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 года. Материалы съезда под редакцией член-корреспондента РАМН профессора Гайдара Б.В. Санкт-Петербург, 2002. -с. 672-673. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А.)
|
Современные технологии интервенционной радиологии в нейрохирургической клинике // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. –с.39-40. (соавт.: Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Кандыба Д.В.)
|
Ротационная трехмерная ангиография в нейрохирургической практике // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. –с.46-47. (соавт.: Кандыба Д.В., Свистов Д.В.)
|
Нейронавигация в нейрохирургии // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. –с.56-57. (соавт.: Парфенов В.Е., Черемисин В.М., Труфанов Г.Е., Свистов Д.В., Фокин В.А., Лапшин Р.А., Севостоянов А.В.)
|
Первый опыт применения суперселективной интраартериальной химиотерапии в лечении внутримозговых опухолей // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. –с.62-63. (соавт.: Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Кандыба Д.В.)
|
Интервенционные методы в нейроонкологии // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. –с.64-65. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.Х.)
|
Интраартериальная суперселективная химиотерапия внутримозговых опухолей // VI Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» 22-23 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Тезисы докладов. Санкт-Петербург, 2003. –с.107. (соавт.: Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Кандыба Д.В.)
|
Ротационная трехмерная ангиография в нейрохирургической практике // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 27-28 ноября 2003 года). Материалы конференеции. –с.287-288. (соавт.: Кандыба Д.В, Свистов Д.В.)
|
Показания, техника, результаты предоперационной эмболизации внутричерепных опухолей // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 169-171. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.У., Ландик С.А.)
|
Комплексная интраоперационная навигация в хирургическом лечении интракраниальных новообразований // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 166. (соавт.: Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Труфанов Г.Е., Лапшин Р.А., Цибиров А.А.)
|
Интраоперационная ультразвуковая навигация в хирургическом лечении опухолей головного мозга // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 165-166. (соавт.: Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Лапшин Р.А., Цибиров А.А.)
|
Хирургическое лечение больных с глиомами различной степени злокачественности // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 149. (соавт.: Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Мартынов Б.В., Говенько Ф.С., Идричан С.М., Халявин А.И., Низковолос В.Б.)
|
Применение нейронавигации в лечении объемных образований головного мозга // Поленовские чтения 11-13 апреля 2005, Материалы конференции, СПб, 2005, С. 288-289. (соавт.: Парфенов В.Е., Труфанов Г.Е., Свистов Д.В., Лапшин Р.А., Цибиров А.А.)
|
Предоперационная эмболизация внутричерепных опухолей // Поленовские чтения 11-13 апреля 2005, Материалы конференции, СПб, 2005, С. 289-289. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.Х., Ландик С.А.)
|
Комплексное применение современных методов нейровизуализации, интервенционной нейрорадиологии и нейронавигации на этапе хирургического лечения опухолей головного мозга // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2006, С.32. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Лапшин Р.А.)
|
Нейронавигация и интраоперационная визуализация у пациентов с объемными образованиями головного мозга // Материалы научной конференции «Невский радиологический форум» («Новые горизонты») 7-10 апреля 2007 года, Санкт-Петербург, 2007, С. 523. (соавт.: Парфенов В.Е., Лапшин Р.А., Мартынов Б.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А.)
|
Лучевая диагностика опухолей головного мозга / Учебное пособие. СПб.: ВмедА, 2002. -41 с. (соавт.: Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Дикарев Ю.В., Кандыба Д.В.)
|
Церебральная ангиография / Учебное пособие. СПб.: ВмедА, 2003. -56 с. (соавт.: Рамешвили Т.Е., Парфенов В.Е.,Труфанов Г.Е., Свистов Д.В., Кандыба Д.В.,Дикарев Ю.В.)
|
Intraarterial superselective chemotherepy in intracerebral tumors // Asia-Pacific Military Medicine Conference (APMMC XIII). Abstracts. May 11-16, Bangkok, Thailand, 2003. –p.2.
|
Intra-arterial superselective chemotherapy in intracerebral tumors // ECR 2003/ Final Programme. Scientific Programme –abstracts. European congress of radiology (March 7-11, Vienna, Austria). C-08041 (European Radiology. -2003. Supplement.1 to Vol.13.). (соавт.: D.V.Svistov, V.E.Parfenov, B.V.Martinov, D.V.Kandyba)
|
Список сокращений
95% ДИ
|
95% доверительный интервал
|
ДА
|
дисперсионный анализ
|
иУЗВ
|
интраоперационная ультразвуковая визуализация
|
ИСХ
|
интраартериальная суперселективная химиотерапия
|
КТ
|
рентгеновская компьютерная томография
|
МРТ
|
магнитно-резонансная томография
|
ОРИТ
|
отделение реанимации и интенсивной терапии
|
ОФЭКТ
|
однофотонная эмиссионная компьютерная томография
|
ПЭТ
|
позитронно-эмиссионная томография
|
СКТ
|
спиральная рентгеновская компьютерная томография
|
УЗИ
|
ультразвуковое исследование
|
ЦНС
|
центральная нервная система
|
|
