Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе хирургического лечения пациентов с внутричерепными опухолями
Скачать 0.7 Mb.
|
Результаты применения интраартериальной суперселективной химиотерапии у пациентов со злокачественными внутримозговыми опухолями Наиболее часто интраартериальная суперселективная химиотерапия выполнялась при глиальных опухолях III-IV степеней злокачественности: у 31 пациента (55,3%) с мультиформной глиобластомой, 22 пациентов (39,3%) с анапластической астроцитомой. В 2 наблюдениях (3,6%) ИСХ выполняли при олигодендроглиомах, в 1 случае (1,8%) при злокачественной хориоидпапилломе. Особенностью пациентов, подвергшихся ИСХ, являлась высокая частота обнаружения артериальных аневризм (у 4 пациентов, 7,1%). Возможно, общие церебральные изменения в результате объемного воздействия образования, повышения внутричерепного давления, изменения гемодинамики могли послужить пусковыми факторами образования аневризм. Большей части пациентов (67,9%) было выполнено хирургическое удаление образование с последующей лучевой и интраартериальной суперселективной химиотерапией. У 19,6% пациентов лечение включало резекцию опухоли в сочетании с интраартериальной селективной химиотерапией. Значительно реже, в неоперабельных случаях, применялась интраартериальная суперселективная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (5,4%) или без нее (7,1%) у пациентов, не подвергшихся хирургическому удалению опухоли. Все пациенты, которые могли сообщить о своем самочувствии, отмечали в ходе инфузии слабые болевые ощущения, чувство тепла или жжения на стороне введения препарата. По итогам контрольных лучевых исследований (КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ-КТ) у 3 пациентов (5,4%) наблюдали полный ответ опухоли, у 9 (16,1%) частичный ответ, у 12 (21,4%) стабильное течение, прогрессирование опухоли отмечено у 28 больных (50%). У 4 пациентов (7,1%) данными об ответе опухоли не располагали. Таким образом, несмотря на активную лечебную тактику, у большей части пациентов отмечено прогрессирование заболевания. Реже наблюдались стабилизация или частичный ответ опухоли на комплексное лечение. Полный ответ аеедали лишь у 3 больных, причем у тех пациентов, которые получили комплексное лечение, включавшее хирургическую резекцию, лучевую терапию, интраартериальную суперселективную химиотерапию. В ходе выполнения ИСХ в 34 манипуляциях (30,2%) отмечены побочные эффекты Кармустина, а так же осложнения, связанные с использованием интраартериального пути введения препарата. Так, токсическое воздействие препарата наблюдали в ходе 31 манипуляции (в 3 случаях (2,7%) развились джексоновские судорожные припадки, в 1 случае (0,9%) некротизирующая лейкоэнцефалопатия, в 1 случае (0,9%) амавроз на стороне инфузии, в 26 случаях (23%) отмечались преходящие неврологические расстройства. Осложнения, связанные с интраартериальным путем введения, наблюдали в 3 случаях (в 1 наблюдении (0,9%) преходящее нарушение мозгового кровообращения, в 1 случае (0,9%) ишемический инсульт, в 1 случае (0,9%) ложная аневризма в месте пункции бедренной артерии). Таким образом, высокая концентрация химиопрепарата в церебральном сосудистом русле не только усиливает его эффект, но и повышает риск развития токсического воздействия на ЦНС. Побочные эффекты препарата в большинстве случаев не приводили к развитию постоянного неврологического дефицита. В результате исследования установлено, что ИСХ с Кармустином (по результатам УЗДГ) не приводила к статистически достоверным изменениям линейной скорости кровотока (t-тест, p=0,87) и тонуса церебральных сосудов (Wilcoxon test, p=0,42). В то же время отмечено статистически достоверное снижение аееса периферического сопротивления (t-тест, p=0,046), что свидетельствует о наличии умеренного вазопареза. Эти данные подтверждаются визуальными данными о повышении интенсивности сосудистого рисунка неизмененной ткани мозга при контрольной ангиографии после инфузии химиопрепарата по сравнению с исходными данными, а так же отчетливым увеличением просвета магистральных сосудов на фоне предшествующего спазма. Этот эффект ИСХ является полностью обратимым. Таким образом, химиопрепарат Кармустин при суперселективном введении в артериальное сосудистое русло головного мозга обладает спазмолитическим, вазодилятационным эффектом. Это, в свою очередь, приводит к улучшению доставки химиопрепарата в зоне инфузии за счет индуцированной препаратом регионарной гиперемии. Для увеличения эффективности доставки химиопрепарата при ИСХ, снижения риска офтальмических осложнений нами была разработана и применена у 2 пациентов методика суперселективной инфузии химиопрепарата в бассейн средней мозговой артерии в условиях регионарного замедления кровотока с помощью баллон-катетера. При анализе выживаемости пациентов со злокачественными глиальными образованиями использовали имеющиеся данные о 20 пациентах с анапластическими астроцитомами (90,9% от подвергшихся ИСХ) и 25 пациентах с мультиформными глиобластомами (80,6% от подвергшихся ИСХ). Показатели медианы выживаемости в различных группах приведены в таблице 5. Таблица 5 Медиана выживаемости у пациентов, подвергшихся ИСХ и в группе сравнения
1-анапластические астроцитомы 2-мультиформные глиобластомы Как видно из таблицы, применение ИСХ с Кармустином существенно увеличивало медиану продолжительности жизни у пациентов с анапластическими астроцитомами (с 24 до 50,8 недель). Очевидно, ИСХ у пациентов с мультиформными глиобластомами не имела преимуществ по сравнению с пероральной монохимиотерапией Темодалом. Таким образом, интраартериальное суперселективное введение химиопрепарата является относительно безопасной и эффективной методикой адъювантной терапии при анапластических астроцитомах головного мозга, позволяющей значительно увеличить концентрацию противоопухолевых препаратов в зоне роста новообразования. Результаты исследования позволяют считать ИСХ с Кармустином эффективным методом, который может быть применен в комплексном лечении анапластических астроцитом в условиях специализированного нейрохирургического стационара. Роль метода может существенно измениться в будущем с появлением новых химиопрепаратов, способов модификации проницаемости ГЭБ, изменении подходов к лечению пациентов нейроонкологического профиля (развитие иммунотерапии, использование генетического типирования опухолей и т.д.). Результаты применения интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации в лечении внутричерепных новообразований Интраоперационная ультразвуковая визуализация (иУЗВ) в ходе резекции внутричерепных новообразований выполнена у 181 пациента (из них у 38 имелись внемозговые, у 143 внутримозговые опухоли). Эти пациенты составили основную группу. УЗ-исследование выполнялось на различных этапах оперативного вмешательства: до вскрытия твердой мозговой оболочки (трансдурально), а так же с поверхности головного мозга (транскортикально) и через операционную рану мозга в ходе удаления новообразования. УЗ-исследование выполнялось полипозиционно и полипроекционно. У пациентов контрольной группы (136 больных, из них у 84 внемозговые и у 52 внутримозговые опухоли) в ходе удаления ультразвуковой метод визуализации не применялся. Как свидетельствуют результаты нашего исследования, при интраоперационном УЗИ граница полости резекции отчетливо дифференцируется с неудаленными фрагментами опухоли и веществом мозга за счет формирования ровной, тонкой гиперэхогенной границы, при этом содержимое ложа удаленного образования не может быть ошибочно интерпретировано как фрагмент опухоли. Изменения в прилежащей зоне не сказываются на способности дифференцировать резидуальные фрагменты опухоли, причем границы «полость резекции» / «опухоль» и «полость резекции» / «вещество мозга» всегда отличимы друг от друга. В качестве «стандарта» для определения радикальности удаления внутричерепного новообразования использовали результаты комплексного послеоперационного обследования с применением КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ – так называемый «референтный стандарт». При сопоставлении интраоперационной оценки радикальности резекции опухолей, выполненной по данным иУЗВ (основная группа) и без нее, по субъективному мнению оперирующего хирурга (контрольная группа), с результатами «референтного стандарта», получены следующие результаты (табл. 6). Таблица 6 Основные характеристики иУЗВ в определении факта тотального удаления внутричерепных образований
Примечание: ППЦ-положительная предсказующая ценность, ОПЦ-отрицательная предсказующая ценность Как видно из таблицы, с применением иУЗВ удавалось эффективно выявлять факт тотальной резекции внутримозгового образования, а так же существенно повысить предсказующую ценность заключения в сравнении с субъективным мнением оперирующего хирурга. По данным исследования, в 79,7% оперативных вмешательств по поводу внутримозговых новообразований после выполнения интраоперационного ультразвукового исследования объем резекции был увеличен за счет выявления неудаленных фрагментов образования. Отмечено существенное изменение структуры радикальности резекции внутримозговых новообразований за счет значимого (на 18,7%, 95% ДИ 0,83%-36,6%) статистически достоверного (p=0,045) роста доли тотально удаленных образований. Применение иУЗВ статистически достоверно увеличивало продолжительность хирургического вмешательства в целом на 27 мин (ДА, p=0,035) и основного этапа (время от вскрытия до ушивания твердой мозговой оболочки) на 22 мин (ДА, p=0,032). Увеличение продолжительности хирургического вмешательства и его основного этапа обусловлено не затратами времени на интраоперационное УЗ-исследование, а длительностью резекции выявленных неудаленных фрагментов образования. При анализе влияния размера и объема внутримозгового образования на адикальность его резекции с применением иУЗВ установлено, что в группе образований максимальным размером 40-65 мм, объемом от 25 до 100 см3 удавалось атичь наибольшего увеличения доли тотально удаленных образований (в сравнении с образованиями аналогичных характеристик в контрольной группе) за счет снижения доли менее радикальных резекций. Различия существенны и статистически достоверны (для опухолей максимальным размером 40-65 мм разница составила 39,1%, 95% ДИ 12,2-66,0%, p=0,03; объемом 25-100 см3 – 37,7%, 95% ДИ 13,4-62%, p=0,023). При удалении новообразований максимальным размером более 65 мм, объемом более 100 см3 так же имелась отчетливая тенденция к росту доли тотально удаленных опухолей в основной группе, однако различия не достигали статистически достоверных, что вероятно связано с особенностями удаления крупных внутримозговых образований. При анализе интраоперационных осложнений в основной и контрольной группах отмечено снижение их частоты в основной группе (на 19,7%, 95% ДИ 6,5-32,9%, p=0,0012) за счет существенного и статистически достоверного снижения доли интраоперационного отека мозга (на 17,3%, 95% ДИ 4,8-29,9%, p=0,0027). Снижения частоты развития интраоперационного отека мозга является косвенным признаком минимизации хирургической травмы мозга в ходе удаления образования – за счет применения иУЗВ. Косвенным подтверждением уменьшения хирургической травмы мозга является достоверное различие длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (Mann-Whitney U Test, p=0,0002), а так же меньшая продолжительность пребывания в клинике (Mann-Whitney U Test, p=0,0007) у пациентов основной группы. При оценке динамики состояния пациентов до резекции внутримозгового образования и на момент выписки из учреждения (по бальной шкале Карновского) выявлены достоверные различия в контрольной и основной группах (Пирсон χ2, p=0,017). В основной группе отмечалось значимое и статистически достоверное снижение доли пациентов с отрицательной динамикой по шкале Карновского по сравнению с контрольной группой (на 16,4%, 95% ДИ 3,3%-29,5%, p=0,009) за счет превалирования пациентов с улучшением или без динамики. При этом динамика состояния пациента по шкале Карновского не была статистически достоверно связана с радикальностью резекции внутримозгового образования (Пирсон χ2 p=0,21 в основной группе, χ2 p=0,68 в контрольной группе). Эффект применения иУЗВ при удалении внемозговых новообразований не столь очевиден. Как свидетельствую результаты исследования, иУЗВ приводит к некоторому улучшению качества интраоперационной диагностики. Однако объективные данные не позволяют считать, что повышение эффективности интраоперационной диагностики в ходе резекции внемозговых опухолей реализуется в аеественном изменении хода и результатов оперативных вмешательств. У пациентов, оперированных с использованием нейронавигации (40 человек), доля метастазов (27,5%) и кавернозных ангиом (25%) была очевидно выше, чем в структуре всей выборки. В то же время, доля опухолей менингососудистого ряда (15%) была значительно ниже. Применение нейронавигации в ходе исследования носило крайне выборочный характер и определялось преимущественно с учетом прогнозируемых трудностей и рисков оперативного вмешательства. Это предопределило общие черты образований, удаленных с применением нейронавигации: малые размеры, локализация вблизи функционально значимых зон мозга, локализация вблизи крупных сосудистых структур, глубинное расположение. По субъективному мнению оперирующих хирургов (данные анкетирования), метод позволяет планировать оптимальные оперативные вмешательства на основе данных лучевых методов исследования и точно следовать ему; хорошо ориентироваться в зоне хирургического воздействия, снизить травматичность и риск оперативного вмешательства. В то же время, нейронавигация ограниченно применима в ходе основного этапа операции – резекции образования – вследствие существенного изменения взаимоотношений мозга и опухоли в ходе резекции последней. В ходе исследования установлено, что нейронавигация является ценным методом планирования и осуществления безопасного доступа к образованию, а точность методики является достаточной до момента начала резекции образования, когда изменение топографоанатомических взаимоотношений в зоне оперативного вмешательства делает данные предоперационных методов визуализации неактуальными для его удаления. Безрамочная биопсия внутримозговых образований с использованием системы нейронавигации является адекватной альтернативой амочному стереотаксису. Ценность нейронавигации определяется качеством, объемом и адекватностью предоперационного лучевого обследования. В ходе удаления новообразования нейронавигация позволяет точно ориентироваться в зоне хирургического воздействия, оптимизировать размер и положение краниотомии, доступ к образованию с учетом морфологических и функциональных особенностей паратуморозной зоны. Это способствует снижению травматичности и риска оперативного вмешательства. Применение нейронавигации по данным предоперационного лучевого обследования ограничено неизбежно возникающим смещением нормальных и патологических структур в ходе оперативного вмешательства – «сдвигом мозга». Как показало исследование, применение адекватных методик предоперационной нейровизуализации, комплексное использование нейронавигации и иУЗВ позволяют добиться хороших функциональных исходов нейрохирургических вмешательств по поводу новообразований головного мозга в сочетании с высокой радикальностью резекции. При всех размерах и локализациях внутричерепных образований: желание хирурга использовать нейронавигацию и иУЗВ является веским основанием для их применения; нейронавигация может использоваться в целях оптимизации размера и положения трепанационного дефекта; пункционная биопсия является отдельным показанием к использованию системы нейронавигации. Нами предложен общий алгоритм дифференцированного применения нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации в зависимости от локализации и максимального размера (объема) образования (табл. 7). Таблица 7 Показания к использованию нейронавигации и иУЗВ при резекции одиночных внутричерепных образований
При наличии множественных образований различной локализации применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении каждого из них целесообразно определять по критериям, изложенным для единичных образований. Необходимо учитывать тот факт, что при удалении нескольких образований вследствие «сдвига мозга» ценность нейронавигации для каждого последующего образования падает. Падение точности наиболее выражено при близком расположении образований и практически не имеет значения при локализации в разных полушариях большого мозга. Для учета изменений топографии зоны оперативного вмешательства показано совместное применение нейронавигации и иУЗВ. Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют об эффективности дифференцированного применения различных методов из широкого арсенала способов нейровизуализации, нейронавигации, рентгенохирургии в целях оптимизации хирургического лечения и улучшения исходов у пациентов с внутричерепными новообразованиями различной гистологической природы. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Дифференцированное хирургическое лечение переломов грудопоясничного... | | Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный... |
| Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины – овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики зубочелюстных аномалий... | | Комбинированное лечение синхронных метастазов колоректального рака в печень Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени... |
| «Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями... |  | Экзаменационные вопросы Морфологическая и функциональная характеристика сменного прикуса ... |
| Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Выбора современной противоопухолевой терапии –хирургического, лекарственного, комбинированного лечения |
| Областное государственное образовательное бюджетное учреждение среднего... Мдк 02. 01. 02. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов хирургического профиля | | Реферат На взрослом контингенте пациентов исследована эффективность... Таким образом, применение аппарата «Астер» в комбинации со стандартным лечением обострений хронических легочных заболеваний позволяет... |
| Специалисты сети стоматологических клиник «Дентал-офис» профессионально... В клинике очень быстро внедряются новые технологии, современные методы лечения. Наша клиника одна из первых начала использовать новейшие... | | Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии... ... |
| «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Состояние репродуктивной системы после хирургического лечения одностороннего крипторхизма Ввести физические термины: физическое тело, вещество, материя, физические явления, физическая величина, физический прибор |
| Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, результаты хирургического лечения Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный... | | Комплексное сопровождение ребенка с особенностями психо-физического... Комплексное сопровождение ребенка с особенностями психо–физического развития на этапе начальной щколы в образовательном учреждении... |
