Общая характеристика работы Актуальность темы
Скачать 493.9 Kb.
|
  Общая характеристика работы Актуальность темы Боли, связанные с заболеваниями позвоночника, являются основной проблемой жителей современного общества. 85% людей на земном шаре испытывают их многократно в течение жизни. Наиболее часто болевой синдром вызывают дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, заключающиеся в дегидратации и разрушении пульпозного ядра, фиброзного кольца и появлении нестабильности в позвоночном сегменте. Основой лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков является консервативная терапия, включающая медикаментозное купирование болевого синдрома, использование физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечения. Консервативная терапия, используемая на протяжении нескольких лет, приводит к появлению фиброза межпозвонкового диска и уменьшению болевого синдрома. Однако остающаяся перегрузка дугоотросчатых суставов и явления нестабильности формируют новый болевой синдром, связанный с этими процессами. В ряде случаев, разрушенное пульпозное ядро приводит к разрыву фиброзного кольца и образованию грыжи межпозвонкового диска, часто с компрессией нервных образований. Подобное состояние является показанием к хирургическому вмешательству, направленному на удаление секвестра диска. К сожалению, нередко в послеоперационном периоде наблюдаются рецидивы грыж дисков частотой от 1,7 до 8% в зависимости от характера хирургического вмешательства. В настоящее время хирургическая техника совершенствуется по пути уменьшения операционной травмы. Разработаны как открытые минимально инвазивные вмешательства, так и различные варианты пункционных манипуляций. В последние десятилетия разработано множество пункционных методик воздействия на межпозвонковый диск, основной целью которых является ускорение процесса фиброза и ликвидация болевой импульсации из него. Кроме того, некоторые вмешательства позволяют удалить часть измененного пульпозного ядра. Исторически одним из первых способов лечения являлось введение агрессивных веществ в диск. Введение 96% спирта либо ферментного препарата папаина, который способен растворять хрящ диска, приводит к разрушению его болевых рецепторов – дерецепции, и замещению хряща фиброзной тканью. Этим достигается купирование болевого синдрома. Положительный эффект в результате введения в диск спирта или папаина достигается по разным данным в 20-85% случаев. Однако введение папаина в межпозвонковый диск может сопровождаться такими осложнениями, как анафилактический шок, дисцит и спондилит. Спирт, выходя за пределы диска, вызывает воспаление в позвоночном канале, приводя к повреждению корешков конского хвоста и спинного мозга в виде острого каудита или миелита. Нестойкие положительные результаты, высокий риск серьезных осложнений заставили врачей отказаться от введения спирта в межпозвонковый диск, а использование папаина в настоящее время запрещено во многих странах. Предпринимаются попытки термической коагуляции части межпозвонкового диска также с целью дерецепции, уплотнения и сжатия диска и, в конечном счете, ликвидации дискогенных болей. Однако пункционное введение зонда в зону пульпозного ядра и радиочастотный нагрев до 70-90оС не оказал значимого эффекта. Неудачу процедуры связывают с ограничением воздействия лишь пульпозным ядром, что недостаточно для дерецепции зоны нервных окончаний, расположенной в фиброзном кольце. Более успешным оказалось термическое воздействие на область задней трети фиброзного кольца с помощью гибкого зонда– SpineCathTM. Методика его применения получила название внутридискового электротермического лечения (IDET – Intradiscal Electrothermal Treatment). Нагревание фиброзного кольца до 75оС в течение 20 минут позволяет достичь положительных результатов процедуры в 60-70% случаев. Известен способ лечения заболеваний межпозвонковых дисков с помощью лазерной абляции (выпаривания) грыжи и декомпрессии диска. Недостатками данного подхода являются неизбежный перегрев тканей, прилегающих к зоне абляции, и нежелательное воздействие на окружающие ткани, которое проявляется в образовании грубой рубцовой ткани, а также большая вероятность возникновения рецидивов заболевания, связанных с тем, что данный метод, так же как и традиционное хирургическое удаление грыжи диска не устраняет дефекта фиброзного кольца, который является основной причиной рецидивов заболевания. Использование микрохирургических инструментов и микроскопа позволили в 1970-х годах разработать микродискэктомию– удаление грыжи диска из небольшого разреза без удаления значительной части хрящевых образований диска. Такое хирургическое вмешательство позволяет сократить срок пребывания в стационаре до 3 дней и восстанавливать трудоспособность в течение 20 дней. При этом частота повторных открытых оперативных вмешательств по поводу рецидива грыжи диска колеблется от 1,7 до 8%, однако успех повторных вмешательств составляет 56- 88%. Также была разработана менее травматичная техника эндоскопической дискэктомии, успешно применяемая в клинической практике. Однако у нее оказались примерно такие же осложнения, как и у микродискэктомии. Проведенный анализ результатов хирургического и консервативного лечения хронических болей позвоночника продемонстрировал, что боли в спине в группе оперированных пациентов уменьшились лишь на 33%, а к активной жизни вернулось только 25% пациентов. Процент осложнений в раннем послеоперационном периоде составил 17%. Необходимо отметить, что неудовлетворительные результаты чаще всего были связаны с нестабильностью позвоночного сегмента. В последнее время появился фундаментально новый подход к использованию возможностей лазерного излучения. Так, в 1992 году было доказано, что лазерное воздействие низкой интенсивности может изменять свойства хряща, не разрушая его. В настоящее время это открытие используется в практической оториноларингологии для неоперационного изменения формы перегородки носа. Кроме того, было показано, что кроме изменения пластического состояния хряща, при определенных параметрах лазерного воздействия вызывался рост хрящевой ткани. В эксперименте in vivo продемонстрирована возможность вызывать лазеро-индуцированный контролируемый рост хрящевой ткани межпозвонковых дисков. Использование этого эффекта при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков могло бы приостановить развитие патологического процесса путем регенерации хрящевой ткани диска и, таким образом, позволило бы ликвидировать болевой дискогенный синдром, устранить нестабильность позвоночного сегмента и значительно уменьшить количество осложнений после микродискэктомии. Цель исследования. Изучить возможности применения новых лазерных технологий в лечении дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков. Задачи исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
Научная новизна работы.
Теоретическая и практическая ценность работы.
Внедрение в практику Разработанные методы клинической диагностики и хирургического лечения внедрены в практику нейрохирургического отделения центра патологии спинного мозга ЦКБ №1 ОАО «РЖД», нейрохирургического отделения ГКБ №19 г.Москвы и «Клинике Ортоспайн» Медицинского центра вертебрологии и ортопедии. Апробация и публикация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на World Spine III, Rio de Janeiro, Brazil, 2005, 13 World Congress of Neurological Surgery, Marrakesh, Morocco, 2005, World Spine IV, Istanbul, Turkey, 2007, VII Поленовских чтениях, Санкт-Петербург, 2008; 116 заседании Московского общества нейрохирургов, 2008; 22 annual conference of the World Congress of International intradiscal therapy society, Phoenix, AZ, USA, 2009; V съезде нейрохирургов России, Уфа, 2009 и других Российских и международных конференциях (всего 15). По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них в центральных рецензируемых изданиях – две работы (журнал «Laser Physics», журнал «Лазерная медицина»). Структура диссертации. Диссертация изложена на 175 листах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками, содержит 17 таблиц и 3 схемы. Состоит из введения, глав, выводов, списка литературы, содержащего 133 отечественных и 308 иностранных источников, приложений и списка сокращений. Содержание работы Экспериментальное исследование Материалы и методы Экспериментальные исследования проводились на базе вивария Российской Академии наук при участии лаборатории биофотоники Института проблем лазерных и информационных технологий РАН (руководитель- доктор физико-математических наук, профессор Э.Н.Соболь). Морфологические исследования проводились на базе лаборатории экспериментальной патоморфологии ММА им. И.М.Сеченова (руководитель- доктор медицинских наук, профессор А.Б.Шехтер). Эксперименты проведены на 20 скелетно-зрелых кроликах породы Шиншилла весом 2,8-3,4 кг. Кролики были получены из питомника ГУ НЦБМТ РАМН (филиал «Белый Мох»). Животных содержали в виварии согласно санитарным правилам. Во время проведения эксперимента кролики были клинически здоровы, у них отсутствовали особенности в поведении, аппетите, режиме сна и бодрствования. Один кролик оставался контрольным, никаких манипуляций на нем не проводилось. На остальных кроликах эксперимент проводился в 2 этапа. На первом этапе в 4-х поясничных дисках каждого из 19-ти кроликов были инициированы дегенеративные изменения. Операции проводились под общим наркозом (Zoletil 50, 10 мг/кг и Rometar, 2%, 0,2 мл/1 кг, внутримышечно) в соответствии с нормативами. После антибиотикопрофилатики (Цефазолин 1,0, внутримышечно) производился доступ к МПД L1-L6 позвонков. Операция выполнялась через срединный лапаротомный разрез по белой линии живота. Производилась смещение внутренних органов вправо от средней линии. Выполнялось тупое рассечение париетальной брюшины, предпозвоночной фасции, при этом сохранялись все сосудистые образования, благодаря чему операция проходила практически бескровно. Тупым путем осуществлялось скелетирование передней поверхности поясничных позвонков и МПД. На уровне диска L2-L3 на поясничной мышце слева фиксировалась лавсановая метка, которая служила ориентиром при последующем вмешательстве. В вентральной или вентрально-латеральной области 4 поясничных МПД иглой для инъекций 18G со специальным ограничителем выполнялся неполнослойный прокол ФК на глубину 5 мм. Операция завершалась послойным ушиванием операционной раны узловыми швами. Длительность операции в среднем составляла 20 мин. Кровопотеря в среднем составляла 5-10 мл. В течение 5 дней после операции оперированным животным проводилась антибиотикопрофилатика (Цефазолин 1,0, внутримышечно). На втором этапе через 5 недель после начала эксперимента 19-ти животным была выполнена повторная операция по вышеописанной схеме с использованием того же хирургического доступа (по предыдущему рубцу). По наличию лавсановой метки и внешних изменений выбирали 4 ранее пунктированных диска для повторного воздействия. В вентральной или вентрально-латеральной области 3-х дисков выполнялся полнослойный прокол ФК в область ПЯ пункционной иглой 18G. В 2 диска через иглу вводилось оптическое волокно, через которое было произведено лазерное облучение области ПЯ в двух неабляционных режимах. Один диск после второго прокола не облучался. Длительность операции в среднем составляла 30 мин., а кровопотеря - 5-10 мл. В течение 5 дней после операции проводилась антибиотикопрофилатика (Цефазолин 1,0 внутримышечно). Один кролик после повторной операции не вышел из наркоза. Таблица 1. Режимы лазерного облучения.
Таким образом, в результате двух проведенных операций у каждого животного 1 диск служил для изучения развития дегенерации, 2-ой – для влияния дополнительного прокола на эти дегенеративные изменения, а 2 диска - для исследования эффективности лазерного воздействия на дегенеративно-измененные ткани МПД Животные выводились из эксперимента с помощью передозировки барбитурата (Pentobarbital sodium 1,2 г/кг). Животные опытной группы были забиты через 6 (4 кролика), 10 (3 кролика), 18 (4 кролика), 32 (4 кролика) и 40 (3 кролика) недель после начала эксперимента. По местоположению лавсановой метки проводилась идентификация дисков, как интактных, так и дисков с одним или двумя проколами. Всего для макроскопического и морфологического исследования было получено 120 межпозвонковых дисков. Из них 48 дисков были интактными, 18 дисков с моделированием дегенерации, 18 дисков с повторным проколом и 36 дисков, подвергнутых лазерному воздействию. Часть дисков была извлечена вместе с костными фрагментами прилежащих позвонков для приготовления в дальнейшем гистологических срезов, отражающих структуру дисков в сагиттальной плоскости. При выделении другой части дисков вырезку проводили параллельно видимым границам замыкательных пластин (ЗП) и тел позвонков; гистологические препараты для этой части биопсийного материала отражали структуру срезов дисков во фронтальной плоскости. Производились измерения размеров и макроскопическое описание всех межпозвонковых дисков, включавшее оценку по 18 наборам признаков. После фиксации и декальцинации биоптатов изготавливали парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону для изучения коллагеновых волокон, а также толуидиновым синим для выявления протеогликанов. Препараты исследовали и фотографировали с использованием светового микроскопа OLYMPUS BX51, оснащенного цифровой видеокамерой Sanyo, при увеличении от 40 х до 1000 х. Статистический анализ результатов исследования был выполнен при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 13.0 for Windows и стандартной программы Microsoft Excel 2007. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | I. общая характеристика работы актуальность темы исследования Продолжить воспитание чувства ответственности за состояние окружающей среды и бережного отношения ко всему живому | | Общая характеристика работы актуальность темы исследования Российской Федерации (далее упк рф). В 2002 г заключено и ратифицировано Соглашение между данными государствами по вопросам юрисдикции... |
| Общая характеристика работы актуальность исследования Не менее актуальной является проблема, касающаяся стремления женщин-предпринимателей сотрудничать друг с другом | | Общая характеристика работы Актуальность исследования Актуальность исследования определяется современными тенденциями в системе каникулярного отдыха и оздоровления детей, возникающими... |
| Общая характеристика работы Актуальность тематики. Проблема безопасности человека в космосе до недавнего времени ограничивалась вопросами безопасности при околоземных... | | Общая характеристика работы актуальность проблемы Рекомендовано Государственным комитетом Российской Федерации по высшему образованию в качестве учебника для студентов высших учебных... |
| Темы по физиологии на 4 семестр 8 Общая характеристика системы пищеварения; сравнительная характеристика полостного и пристеночного пищеварения; пищеварение в различных... | | Актуальность работы Выбор темы исследования и актуальность работы... «Речевой этикет» разработана на основе авторской программы по русскому языку для общеобразовательных учреждений. 5-11 классы: (автор-составитель... |
| Темы рефератов по возрастной психологии для студентов 1 курса спецотделения Введение: смысл введение- в чем актуальность темы (соц запрос, научная актуальность- решение проблемы позволяет уточнить механизмы... | | Характеристика учителей по категориям Общая характеристика Муниципального общеобразовательного учреждения Мостовинской средней общеобразовательной школы |
| Знаменитые геодезисты Введение — излагается цель и задачи работы, обоснование выбора темы и её актуальность. Объём: 1 страница | | Актуальность темы дипломной работы Цель дипломной работы дать оценку современного состояния и развития ипотечного кредитования в Республике Казахстан. Для достижения... |
 | Общая характеристика моу сош №53 Основные направления работы школы по сохранению физического и психологического здоровья школьника | | 2. Характеристика профессиональной деятельности выпускника ооп бакалавриата 7 Общая характеристика вузовской основной образовательной программы высшего профессионального образования (бакалавриат) 5 |
| 1. рефераты должны быть представлены не позднее объявленного срока Реферат состоит из введения, основной части, заключения. Во введении, автор должен раскрыть актуальность темы, состояние или историю... | | 1. Общая характеристика общеобразовательного учреждения Я представляю Вашему вниманию результаты работы нашего педагогического коллектива за 2012/13 учебный год |
