Скачать 231.36 Kb.
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» Кафедра поликлинической педиатрии «Утверждаю» заведующий кафедрой поликлинической д.м.н., профессор Н.А. Федько «___»_________________20__ г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИк практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине «Педиатрия» Занятие №1 «Лихорадочные состояния у детей. Этиология и патогенетические механизмы развития лихорадки. Гипертермический синдром, «белая» и «розовая» лихорадка. Дифференциальный диагноз фебрильных судорог и с судорожными состояниями другого генеза. Длительные субфебрилитеты в детском возрасте. Подходы к дифференциальной диагностике на догоспитальном этапе». Обсуждена на заседании кафедры«_27_»_августа__2013 г. протокол № _____________ Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, к.м.н. Воронкиной Е.Н. «___»_______________20___г. Ставрополь, 2013 г. Занятие №1 «Лихорадочные состояния у детей. Этиология и патогенетические механизмы развития лихорадки. Гипертермический синдром, «белая» и «розовая» лихорадка. Дифференциальный диагноз фебрильных судорог и с судорожными состояниями другого генеза. Длительные субфебрилитеты в детском возрасте. Подходы к дифференциальной диагностике на догоспитальном этапе». Учебные вопросы занятия:
Место проведения занятий: Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3; ГДП № 2, 3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5. Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база. Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.
Учебные и воспитательные цели: а) общая цель – Вам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии вра; изучить лихорадки инфекционного и неинфекционного генеза, овладеть принципами выбора рациональной жаропонижающей терапии, дифференциально-диагностическим алгоритмом при лихорадке неясной этиологии. б) частные цели: В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны ЗНАТЬ:
Студент должен УМЕТЬ:
ВЛАДЕТЬ:
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
Рекомендуемая литература студенту: Обязательная:
Дополнительная:
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов инфекционных болезней, нормальной анатомии и физиологии, патофизиологии, биохимии, клинической фармакологии. Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1). Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1-20 и ситуационные задачи. Заготовьте в рабочей тетради схематическое изображение температурных кривых. Они Вам пригодятся при работе на занятии.
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю. По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения. 3. При проведении заключительной части учебного занятия Решите ситуационные задачи (приложение 3). Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий. Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем. Приложение №1 Аннотация к методическим рекомендациям Лихорадка (Л.) – защитно-приспособительная реакция организма на действие патогенных раздражителей, выражающаяся в перестройке терморегуляции на поддержание большего, чем в норме, уровня теплосодержания и То тела. Гипертермией (Г.) – повышение То тела, при котором нет перестройки температурного гомеостаза, т.е. терморегуляция нарушена, разбалансирована. Регуляция Т0 в первую очередь, но не исключительно, осуществляется центром терморегуляции, который локализуется в преоптической области передней части гипоталамуса (ПОПГ) около дна 3-го желудочка. Этот центр отвечает за координацию функций организма, имеющих отношение к теплопродукции и теплоотдаче. Введение в ПОПГ вызывает быстрое нарастание Т0, в введение кальция – такое же стремительное падение Т0. Температурный гомеостаз организма поддерживается динамикой двух основных процессов – теплопродукцией и теплоотдачей. Теплопродукция зависит от общей метаболической активности, главным компонентом которой является метаболизм скелетных мышц. Реализуется нейроэндокринной системой (в основном гормоны щитовидной железы и надпочечников) через стимуляцию окислительных (катаболических) процессовв буром жире, мышцах и печени. Теплоотдача осуществляется испарительным и неиспарительным путем. Неиспарительный путь включает радиацию, когда тепло переносится электромагнитными волнами без соприкосновения между собой поверхностей (например, если человек обнажен, он отдает тепло путем излучения стенам комнат, если их Т0 ниже Т0 тела, даже если Т0 воздуха равна или выше Т0 тела); кондукцию, когда тепло переносится при прямом контакте (отдача тепла креслу, на котором сидит человек); конвекцию, когда тепло переносится молекулами газов или жидкости, соприкасающихся с телом (при обдувании тела воздухом, при дыхании, с калом, мочой). Неиспарительный теплообмен осуществляется в первую очередь путем изменения кровотока через кожу, особенно в дистальных отделах конечностей. Испарительная теплоотдача происходит посредством нечувствительной перспирации, т.е. постоянного испарения воды через кожу и дыхательные пути, и при потооделении. Не все виды повышения Т0 тела являются патологическими. Например, Т0 ядра может колебаться в зависимости от:
Однако эти колебания незначительны. Детей с лихорадкой разделяют на три группы:
Этиология Выделяют 2 группы причин Л.: инфекционные и неинфекционные. К инфекционным причинам относятся: бактерии, вирусы, микоплазма, хламидии, паразиты, грибы, а так же вакцины (коклюшная, гриппозная, коревая и др.) К экзогенным прирогенам относятся: эндотоксины грамотрицательных бактерий липоид А, экзотоксины дифтерийной палочки, стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. Эндогенные пирогены синтезируются под влиянием вышеперечисленных пирогенов фагоцитами – макрофагами (в т.ч. и моноцитами крови), звездчатыми ретикулоэндотелиальными клетками печени, кератиноцитами, клетками нейроглии, и др.: интерлейкин-1b, интерлейкин-6, интерферон -a, фактор некроза опухоли. Неинфекционные причины: иммунопатологические и опухолевые процессы (ЛГМ, нейробласома), внутричерепные травмы и кровоизлияния, тромбозы сосудов (чаще легочной аретрии), инфаркты и некрозы тканей после инъекций, грануломатозные болезни (саркоидоз), прием лекарств (производные фенотиазинов, амфотерицин В, интерфероны, интерлейкины), некоторые метаболические заболевания (болезнь Фабри, гиперлипидемия 1 типа), эндокринные заболевания (феохромоцитома, тиреотоксикоз), наследственные факторы (злокачественная гипертермия, средиземноморская лихорадка). При всех этих расстройствах Л. возникает не за счет экзогенных пиронгенов, а за счет эндогенных. Типы лихорадки
Для лимфогрануломатоза характерна Л. Пеля-Эбштейна (возвратная Л., когда безлихорадочный период длится 2 и более нед.). По степени повышения Т0 тела может быть:
В случае высокой фебрильной Т0 и отсутствия эффекта от жаропонижающих средств говорят о гипертермическом синдроме. Целесообразно у детей различать «белую» и «розовую» Л. ведущим патогенетическим звеном «белой» Л. является чрезмерная гиперкатехоламинемия, что приводит к появлению клинических признаков централизации кровообращения: бледность и цианотичность кожных покровов, сухость, мраморность кожи, ощущение холода, озноб, холодные на ощупь конечности, тахикардия, повышение систолического АД, увеличение разницы между аксиллярной и ректальной То (до 1о С и выше). При «розовой», прогностически благоприятная Л. кожные покровы розовые, влажные, горячие на ощупь Особенности теплообмена у детей:
Изменения в органах и системах при лихорадке. Система кровообращения – увеличение частоты сердечных сокращений за счет симпатикотонии (правило Либермейстера – на каждый 1о С повышения То тела пульс учащается на 8-10 ударов, но у маленьких детей лишь на 5). Увеличивается ударный и минутный объем сердца, повышается АД. При длительном течении Л. при критическом снижении То тела может возникнуть падение АД вплоть до коллапса. ЦНС на начальных этапах Л. всегда характеризуется торможением коры, объясняемым прямым влиянием интерлейкина –1b: чувство разбитости, усталости, головная боль, бред, бессонница или сонливость, a-ритм на ЭКГ. Внешнее дыхание. На первой фазе Л. частота дыхания уряжается, а далее – увеличивается (» на 4 удара в 1 мин. При повышении Т0 тела на 1о С), но глубина дыхания снижается и МОД не увеличивается, а по данным Маслова – уменьшается Þгипоксия. Система пищеварения при Л. характеризуется моторной и ферментативной активности, снижением кислотности желудочного сока, уменьшением активности пристеночного и вакуольного пищеварения, всасывание пищевых веществÞпри Л. необходима диетическая разгрузка, но не голодание (!). при Л. всегда снижается аппетит. Обмен веществ. На первом этапе Л., на фоне пониженного аппетита и голодания, из энергетических резервов организма, прежде всего, используются углеводы, и потому дыхательный коэффициент приближается к 1. Далее при исчерпании этих резервов и протеолиза для глюконеогенеза организм использует жиры, которые на фоне дефицита углеводов и пентоз (дефицит АТФ) возникает кетоз и ацидоз. Метаболический ацидоз и гипогликемия – самый ранний признак системных бактериальных инфекций у детей (особенно грудничков.) Отсюда следует, что в лечении лихорадящих детей следует использовать легкоусвояемые углеводы, соки (щелочи). Азотистый обмен при Л. характеризуется катаболической направленностью и становиться отрицательным. Водно-электролитный обмен. На первой стадии Л. отмечают кратковременное увеличение диуреза из-за подъема АД и централизации кровотока, а на второй стадии диурез ограничен (повышен синтез альдостерона и диуретического гормона). На третьей стадии увеличивается выведение хлоридов (особенно при обильном потоотделении) и больному угрожает хлоридный кризис, коллапс. Обратим внимание на то, что при гипертермии вследствие перегревания или большой физической нагрузке не только отмечается вододефицитная дегидратация, что типично для Л., но и из-за обильного пота может теряться много натрия, калия, и тогда озникает мышечный спазм, диарея или вздутие живота, слабость, что на фоне дачи воды без добавления солей может только ухудшить ситуацию. Перегревание (тепловой и солнечный удар) опасно тем, что при чрезмерной температуре «ядра» тела (выше 40-40,5°С) возникает тепловая блокада окислительного фосфорилирования, тканевая гипоксия, от которой страдает прежде всего мозг, развивается его отек. При перегревании нарушения водно-солевого баланса имеют важнейшее значение. Возможен изолированный дефицит воды, проявляющийся жаждой, сухостью кожи и слизистых (в частности языка), другими признаками дегидратации, олигурией с мочой высокой удельной плотности, ацидозом. Нередок смешанный дефицит воды и электролитов, и в том случае, если пострадавшему будет даваться лишь вода, возникают признаки дефицита натрия: тошнота, диарея, мышечные спазмы. Поэтому при перегревании, особенно на фоне физической нагрузки, всегда важно поить подсоленной водой, соками, минеральными водами, а не только водой. Надо помнить, что ирритативно-сопорозные нарушения при перегревании возможны еще при нормальной температуре тела: повышенная возбудимость, сильная головная боль, тошнота, рвота, и если присоединяется диарея, то быстро может возникнуть и угнетение, сопор. Тепловой удар – крайняя степень перегревания с утратой сознания и прекращением потоотделения – кожа мертвенно бледная, но сухая, горячая на ощупь, температура тела высокая. Описано три варианта теплового удара:
Солнечный удар может протекать так же, как тепловой, но могут доминировать покраснение лица, тошнота, вялость, рвота, расстройство зрения, тахикардия, тахипноэ, сменяющиеся брадикардией, бредом, галлюцинациями с последующим угнетением дыхания, сердечной деятельности. Показания для симптоматического лечения Л.
Аргументы «за» и «против» лечения Л.
Лечение
В качестве жаропонижающих средств обычно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). По выраженности жаропонижающего действия НПВП расположены в следующей последовательности: вольтарен®анальгин®индометацин®напроксен®амидопирин®ибупрофен®бута-дион®парацетамол=ацетилсалициловая кислота !!При острых лихорадочных состояниях ацетилсалициловую кислоту (аспирин) применять не следует до 12 лет!! Возможен синдром Рея, гастропатический эффект, снижение функциональной активности тромбоцитов, Наиболее приемлем парацетамол (10-15 мг/кг, 3-4 раза в день). При назначении жаропонижающих препаратов рекомендуется обтирание губкой, смоченной теплой водой (30-320 С), в течение 5 мин на 30-й, 60-й, 90-й мин после приема парацетамола. При рвоте – ректальные жаропонижающие средства (лучше на основе парацетамола). Если Т0 не снижается в течение 30-45 мин, то жаропонижающие средства повторяют, но уже в сочетании с гистаминолитиками, которые так же обладают седативным действием: Гипертермический синдром является показанием для госпитализации ребенка. Установлено, что у детей с «бледной» Л. применение НПВП неэффективно. Таким детям назначают препараты из группы фенотиазинов (пипольфен, дипразин, пропазин) в дозе 0,25 мг/кг (разовая доза) без или в сочетании с 0,25% дроперидолом (0,05-0,15 мг/кг). Сосудорасширяющие средства. Назначаются в первую очередь детям старше 1года с клиническими признаками централизации кровообращения. Начать можно с никотиновой кислоты по 1 мг/кг на прием с парацетамолом (10-15 мг/кг). При неэффективности 2-х кратной дачи является показанием для в/м введения пипольфена с дроперидолом (см. выше) или папаверин+дибазол (папазол 1 мг/кг на прием). Субфебрилитет неясной этиологии (СНЭ). Диагностическими критериями длительного субфебрилитета неясного генеза являются:
Единственный путь для постановки диагноза – дифференциально-диагностический метод исключения. В условиях поликлиники каждому ребенку с субфебрилитетом необходимо производить:
По мере надобности проводят консультации:
В ряде случаев показано параллельное обследование родителей, т.к. иногда у отца или матери можно обнаружить подобное нарушение температуры тела. При возникновении субфебрилитета после психической травмы, сочетание его с невротическими расстройствами (утомляемость, повышенная возбудимость, плаксивость, страхи и т.д.) возможен диагноз «термоневроз». У детей с длительным субфебрилитетом необходимо искать признаки поражения гипоталамической области. Для дифференциальной диагностики субфебрилитета инфекционного и неинфекционного генеза используют аспириновый тест. Аспириновый тестФ.И.О._____________________________________________Возраст________________Дата 1-й день – исследование до приема аспмрина.
2-й день – исследование на фоне приема аспирина, даваемого после или во время еды и запиваемого молоком.
Примечание: 1. температура тела измеряется в положении лежа в течение 10-15 мин, а затем подсчитать частоту пульса в течение 1 мин. 2. Возрастные разовые дозы аспирина (ацетилсалициловой кислоты): 2-3 года –162 мг, , 4-5 лет – 243 мг, 6-8 лет – 324 мг., 9-10 лет – 405 мг, 11-14 лет – 648 мг. |
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Занятие №6 «Эпидемиологические особенности, этиопатогенез менингококковой инфекции. Клиническая симптоматика. Лабораторная диагностика... | Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Методы лабораторной диагностики гл: биохимический, иммунологический, вирусологический, оценка свертывающей системы крови. Их диагностическая... | ||
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология (энтеробиоз, аскаридоз, токсакороз, амебиаз, шистосомоз, анкилостомоз, некатороз, клонорхоз, парагонимоз, стронгилоидоз).... | Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Принципы терапии. Определение типов и степеней дегидратации. Составление планов регидратационной оральной и парентеральной терапии.... | ||
Методические рекомендации для студентов 2 курса специальности «лечебное дело» Учебная дисциплина «Медицинская экология» включена в учебный план и преподается на II курсе Медицинского института для студентов... | Методическая разработка к практическому занятию для студентов 1 курса... ... | ||
Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинского... Методические указания к лабораторным занятиям по гистологии предназначены для самостоятельной работы студентов I курса медицинского... | Методические рекомендации для студентов практического занятия по... Дидактическая база занятия: методические рекомендации для преподавателя и студентов к практическому и семинарскому занятию, учебники,... | ||
Методические рекомендации «Культурология. Содержание курса и методические... Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития | Методические рекомендации для самоподготовки студентов к семинарским... Составлена в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровня подготовки выпускника по специальности 0401... | ||
Методические рекомендации для самоподготовки студентов к семинарским... Составлена в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровня подготовки выпускника по специальности 0401... | Рабочая программа По дисциплине «Биология» (наименование дисциплины)... Фгос-3 впо по направлению подготовки (специальности) «Лечебное дело» (квалификация (степень) «специалист»), утвержденного приказом... | ||
Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Методические рекомендации представляют собой основу современного изучения дисциплины «Психология и педагогика» для студентов медицинского... | Рабочая учебная программа по дисциплине патофизиология, клиническая... Фгос впо по направлению подготовки (специальности) 060101. 65 Лечебное дело, утверждённым приказом Минобрнауки России от 8 ноября... | ||
Методические рекомендации для студентов специальность «лечебное дело» ЧС, чс для здравоохранения, авария, катастрофа, стихийное бедствие, опасное природное явление | Программа Анатомия человека Рекомендуется по специальности 060101... ... |