Храппо H
Скачать 1.82 Mb.
|
 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Храппо Н. С, Тарасова Н.В. НОС В СИСТЕМЕ ЦЕЛОГО ЧЕРЕПА САМАРА 1999   Храппо H.C., Тарасова H.B. Нос в системе целого черепа. - Самара, СамГМУ, 1999. - 172 с. Монография посвящена актуальным вопросам применения краниомет- рических методик в схеме обследования больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух с целью планирования хода эндоназального хирурги- ческого вмешательства на околоносовых пазухах в зависимости от индиви- дуальных анатомических особенностей носа и внутриносовых структур. В книге приводятся новые фундаментальные анатомические сведения о по- лости носа и внутриносовых структурах при различных вариантах строения мозгового и лицевого черепа. Предназначена для врачей оториноларингологов, анатомов, пластиче- ских хирургов, судебных экспертов. Рецензенты: профессор, академик РАМТН И.И. Марков, профессор Р. Г. Анютин. Редактор - профессор, член-корреспондент РАМН И.В. Гайворонский. © Самарский государственный медицинский университет, 1999. Оглавление Введение 5 Глава 1. Краткая историческая справка и современные научные направления в краниологии 6 Глава 2. Краниометрические данные о строении полости носа 13 Глава 3. Краниометрические данные о строении решетчатой пазухи 20 Глава 4. Краниометрические данные о строении клиновидной пазухи 25 Глава 5. Рентгенологические методы в исследовании костной структуры образований носа и околоносовых пазух 31 Глава 6. Особенности методических решений и приемов исследования 39
Глава 7. Комплексная оценка краниометрических признаков лицевого, мозгового черепа и полости носа 60
полости носа 69 7.2.3. Типовые особенности большого решетчатого пузырька (bulla ethmoidalis) 71   7.2.4. Типовые особенности размеров черепа и полости носа 72 7.3. Исследование корреляционной модели полости носа с помощью методов математического анализа 75
полости носа 83 7.3.3. Корреляционная модель длиннотных размеров полости носа 95 7.3.4. Регрессионная модель полости носа 101 Глава 8. Прикладные аспекты краниометрии при хирургических вмешательствах на решетчатом лабиринте 103 Заключение 117 Список основной литературы 121 Приложение 141 ВВЕДЕНИЕ Данные литературы по генетической основе человеческой индиви- дуальности свидетельствует о том, что на свете не было, нет и никогда не будет двух генетически идентичных человеческих существ (кроме монозиготных близнецов). Однако заниматься только неповторимыми индивидуальностями практически невозможно. Любая наука требует обобщений, классификаций, типологии. Такую необходимость испы- тывают врачи разных специальностей, особенно хирургических, так как наибольшее число внутриоперационных осложнений связано с незна- нием анатомических деталей. Хирургия в ринологии связана с трудно- стями технического характера из-за узости костных каналов, в которых располагаются нос и околоносовые пазухи, и опасностями повреждения тканей глазницы, оболочек большого мозга, крупных сосудов и нервов, которые располагаются за хрупкими костными стенками. Кроме анато- мической узости носа, ошибки при внутриносовых операциях возмож- ны из-за патологических проявлений - искривленной перегородки носа, неправильного положения раковин, выраженного отека слизистой обо- лочки, полипов, а также недостаточного освещения операционного по- ля. Всех этих недостатков можно избежать, если предвидеть их зара- нее. Это возможно при знании вариантов строения полости носа в зави- симости от индивидуальных особенностей строения мозгового и лице- вого черепа больного. Данная книга посвящена описанию краниометрических характери- стик (параметров) полости носа, лицевого и мозгового черепа, наличию существующей математической зависимости между отдельными раз- мерами полости носа и лицевого скелета, возможности применения данных краниометрии и статистического анализа для совершенствова- ния методов эндоназальной хирургии. Книга предназначена для врачей- оториноларингологов, пластических хирургов, врачей-судебных экс- пертов, анатомов.   ГЛАВА 1 Краткая историческая справка и современные научные направления в краниологии Одним из важнейших разделов этнической антропологии является краниология - наука, изучающая индивидуальные и групповые особен- ности строения черепа. Начало развитию научной краниологии поло- жили труды анатома A. Retzius (1842), в которых впервые применялся классификационный принцип к черепным размерам. Retzius разделил все народы земного шара на короткоголовых - брахицефалов и длино- головых - долихоцефалов. Для определения формы головы впервые применялся черепной указатель, выражающий отношение ширины че- репной коробки к её длине в процентах. Своим дальнейшим развитием кптинопопта nfimiin испст^влниям Р. Втси i I ХМ 1875), Д.11. Анучи- т Г Vfcikcl '!SS2), ИЛ Шиьловского (1894), I. Ranke (1899), R. Martin (1908-1912), В.В. Бунака (1959), В.П. Алексеева, Г.Ф. Дебеца (1964), B.C. Сперанского (1976-1988) и др. Для морфологического изучения черепа используются краниологи- ческие методы исследования, подразделяющиеся на описательные и измерительные. Краниоскопические методы используются в тех случаях, когда при- знаки не поддаются описанию или неудобны для измерения. Такие признаки обычно оцениваются в баллах. Чаще всего применяется трех- бальная система, по которой признаки определяются как слабо-, сред- не- и сильно выраженные. В современной краниологии большое значе- ние придается неметрическим, или альтернативно-варьирующим при- знакам, которые характеризуются только их наличием или отсутствием. Такими признаками являются непостоянные кости, отростки, отверстия и др. (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964; Сперанский B.C., 1988; Berry А.С., Berry R.J., 1967). В изучении описательных признаков исторически выделяют три на- правления (Козинцев А.Г., 1988). Чисто анатомическое направление преобладало в XIX - первой трети XX века. Представителями его стали W.Gruber (1852) и Le Double (1903, 1906), которые описывали и клас- сифицировали морфологические варианты черепа в филогенетическом и онтогенетическом аспектах. Краниоскопические особенности тракто- вались в качестве атавизмов, воскрешающих далекие стадии эволюции позвоночных. Последним крупным шагом в данном направлении стала книга видного представителя школы В.Н. Тонкова А.П. Быстрова (1957) и работа D. Kadanoff, V. Mutafov (1970). Совершенно новое направление преобладало в краниоскопии в те- чение последних двух десятилетий. Э. и Р. Берри (1967) положили в его основу суммарно-статистический метод и развивали концепцию обще- го сходства и усреднения показателей различия между двумя группами по многим случайно отобранным признакам. Несмотря на то, что в 70-х годах метод Берри был очень распространен и популярен (Козин- цев Н.Г., 1980), концепция общего сходства породила нездоровую тен- денцию к разбуханию краниоскопических программ и засорению их балластными признаками. Сложность различных интерпретаций разно- родных характеристик усугублялась скудностью сведений о генетике краниоскопических признаков (Torgersen J., 1963; Sjovold Т., 1984; G.Van Vark, Steerneman A.G., 1990). От суммарно-статистического отличается другое направление, в ос- нове которого лежит географический анализ, компенсирующий недос- таток генетических данных. Исследованиям характера внутривидовой изменчивости каждого признака в отдельности посвящены работы ос- новоположников этого направления Д.Н. Анучина (1880) и J. Ranke (1899). Среди современных работ особого внимания заслуживает ис- следование Т.И. Алексеевой, Э.А. Шауро (1970). Ими были выявлены интересные закономерности географического варьирования признаков. Однако ни одна из краниоскопических особенностей не попала в набор признаков, используемых краниологами в практической работе для  дифференциации рас. Вопросы рассовых краниоскопических различий освещают работы А.Г. Козинцева (1984-1988). Измерительные (краниометрические) признаки, выраженные в еди- ницах длины, площади, объёма, градусах наиболее распространены, так как необходимы для изучения пространственных отношений в черепе. Впервые на необходимость производить измерения на черепах ука- зал голландский хирург и анатом P.Camper (1791), ставший основопо- ложником краниометрии. Он предложил устанавливать череп в стан- дартное положение, используя в качестве горизонтали плоскость, про- веденную через центры наружных слуховых отверстий и переднюю но- совую ость. На основании своей методики P.Camper впервые ввел при исследовании черепа угловые размеры. Современная система краниометрии сложилась в конце XIX - начале XX столетия. В ее разработку наибольший вклад внес швейцарский учёный R.Martin, который написал трехтомное руководство по антро- пологии, вышедшее в 1928 году. Это руководство переиздано в 1956 - 1962 годах в переработке под редакцией К.Sailer. Из отечественных ученых наиболее полно описали методы кранио- метрии В.В. Бунак (1941), Л.Я. Рогинский, М.Р. Левин (1955), В.В. Гинзбург (1963), В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец (1964), B.C. Сперанский (1980-1988), Т.И.Алексеева (1989). Согласно описанию этих авторов, дается определение основных стандартных краниометрических точек, между которыми производятся измерения. Для проведения измерений череп устанавливают в ушно-глазничной плоскости таким образом, что верхний край левого наружного слухового прохода и нижний край ле- вой глазницы находятся на одном горизонтальном уровне (франкфурт- ская горизонталь). С этой целью используется краниостат или про- стейшие подручные средства (можно установить череп почти точно в ушно-глазничной плоскости, если подложить под большое затылочное отверстие твердый предмет высотой около 5 см; второй точкой опоры при этом является подбородок. Для измерений на черепе пользуются специальными инструмента- ми: скользящим, толстотным и координатным циркулем, штангенцир-  кулем, миллиметровой лентой, штативом Моллисона, гониометром, мандибулометром. Эти приспособления подробно описываются в руко- водствах по краниометрии. Дальнейшее развитие краниометрии способствует усовершенство- ванию приборов и приспособлений. В последние годы предложены мо- дификации краниометрических устройств такими отечественными уче- ными, как B.C. Сперанский, В.И. Артемьева, В.А. Осипова (1971), М.П. Кожокару (1973), Ю.К. Ревской (1973), И.А.Курилин, Н.Ф. Федун (1976), Н.Ф. Федун (1978), А.К. Иорданишвили, Т.И. Самедов, И.Е. Зорькин (1988), Е.П. Забурчик (1993). Кроме классических методов краниометрии пользуются и другими приемами. Например, для изучения пространственных отношений в структуре черепа применяются методики, основанные на аналитиче- ской геометрии. К ним относят стереотопометрию - изучение коорди- нат анатомических образований по отношению к координатным плос- костям и осям (Сперанский B.C., 1971; Загоровская Т.М., Алешки- наО.Ю., Коблов Т.М., 1993; Koweshnikov W.G., 1986). Наиболее часто в стереотопометрии применяется система прямоугольных координат. В клинической практике используется стереотопометрия для разработки системы эндоскопического внутричерепного стереоориентирования при изучении стереотопографии интракраниальных структур, как осно- вы внутричерепной эндоскопической анатомии (Карахан В.Б., 1988, 1990). Наличие в полости черепа ряда осевых плоскостных структур, ориентированных в трех основных плоскостях и возможность непо- средственного эндоскопического осмотра этих структур являются мор- фологической основой для построения системы внутричерепных коор- динат Для изучения сагиттальной проекции черепа с помощью угловых величин используется метод краниотригонометрии. В настоящее время антропологами разработана большая программа краниотригонометри- ческих признаков. В медицинской краниологии данная методика при- меняется редко; отдельные угловые размеры определяются при изуче-  нии рентгенограмм черепа и для исследования краниологических серий (Пинчукова И.М., 1982). В клинической краниологии используется голографическая интер- ферометрия для исследования деформаций основания черепа (Больша- ков О.П. и др., 1982). Этот метод позволяет с высокой точностью и чу- ствительностью определить на черепах различной формы перемещения точек, объектов, находящихся под воздействием нагрузок, получая при этом информацию об изменении формы всей поверхности исследуемо- го объекта в целом. Голографическую интерферограмму получают пу- тем суперпозиции объектных волн, рассеянных объектом в различные моменты действия нагрузки. Таким образом, интерференционно-голографический метод позво- ляет выявить особенности смещения отдельных костных фрагментов основания черепа, степень их деформации при различной величине и направлении приложенных сил и на этой основе провести анализ меха- низма образования переломов основания черепа. Рентгенологическое исследование является главным методом изу- чения костей черепа на живом и позволяет изучать структуру костей черепа без нарушения его целостности. Из рентгенологических методов в краниологии применяется чаще обычная бесконтрастная рентгено- графия (краниография), которая дает информацию о форме и строении черепа в целом и отдельных его частей (Алиякпаров М.Т., Шуманов- ская К.Б., 1972). Общие (обзорные) рентгенограммы черепа производятся в трех вза- имно перпендикулярных проекциях. В краниологии применяют боко- вые снимки (передне-задний и задне-передний), аксиальные снимки (теменно-подбородочный и подбородочно - теменной). Для изучения ограниченных участков свода, основания черепа и лицевого отдела производят прицельные снимки, техника которых описана в руково- дствах по рентгенологии и рентгеноанатомии (Рохлин Д.Г., 1936; Дья- ченко В.А., 1954; Гинзбург В.Г., 1962; Лагунова И.Т., 1981; Привес М.Г., Даниленко Г.С., Нестеровская В.И., 1984; Boulay G.H., 1980).  Стереорентгенография применяется при изучении сложно устроен- ных отделов черепа, таких как височная и клиновидная кости (Сперан- ский B.C., 1988; Rilling G., 1986), полости лицевого черепа (Slomic A.M., 1985, 1990). К современным методам исследования черепа относится томогра- фия (послойная рентгенография). По ориентации слоев относительно координатных осей черепа различают прямую, боковую, аксиальную и косую томографию. Для каждой части черепа существуют оптимальные костные ориентиры и проекции (Колесников Л.Л., Михайлов С.С., 1969; Михайлов С.С., Колесников Л.Л., 1976; Пилипенко Н.И. и др., 1991; Балин В.М., 1993). Панорамная томография с развернутым изо- бражением изучаемого слоя используется, главным образом, для изуче- ния челюстей, верхнечелюстных пазух и глазниц. В настоящее время в рентгеноанатомии широко применяется ком- пьютерная томография, которая заключается в круговом просвечива- нии объекта рентгеновскими лучами с последующим построением по- слойного изображения этого объекта при помощи ЭВМ. Преимуществом метода является выявление степени плотности тка- ней изучаемого объекта, что позволяет дифференцировать различные ткани и анатомические образования. Современная техника позволяет получить аксиальные, полуаксиальные и фронтальные срезы черепа, на которых можно распознавать анатомические образования, важные для диагностики и в хирургическом отношении (M.Takase et all, 1977; W.Sager, 1978; E.Palacios, 1980; R.Unsold et all, 1982; R.Putz, 1985; C.Miren, 1986; W.Platzer, 1989; N.W.Todd et all, 1987; Karlinger Kinga, 1990; W.Blaylock, 1990). Рентгеновские снимки черепа являются хорошим объектом для изу- чения черепа, его частей, анатомических образований, определения расстояний между ними, пространственных координат. Данные рентге- нограмметрии широко используются в медицинской краниологии. В настоящее время в рентгенограмметрии применяется техника, которая позволяет графически представлять краниометрические данные (Solow В., 1970).   Кроме рентгенологических методов, для прижизненного изучения черепа используются просвечивание (трансиллюминация), эхография, радиоизотопное сканирование (Сперанский B.C., 1988) и метод маг- нитно-ядерного резонанса. Трансиллюминация и эхография применя- ются преимущественно в педиатрии и акушерстве, так как эти методы дают возможность изучить костную структуру черепа ребенка, опреде- лить размеры головы плода и оценить степень его зрелости. Радиоизо- топное сканирование позволяет идентифицировать различные кости черепа. Jones В., Patton D. (1976) указывают на снижение ценности это- го метода для диагностики заболеваний костей лица. Метод ядерно-магнитного резонанса обладает высокой степенью разрешения, которая достигается путем использования специально раз- работанных устройств и техники исследования (Lenz М., Konig Н., 1аким образом, известно много методов краниологического иссле- дования, взаимодополняющих друг друга и имеющих широкое приме- нение среди морфологов и клиницистов. В настоящее время можно вы- делить три основных научных направления в краниологии: краниомет- рические исследования, краниоскопические исследования и примене- ние компьютерной томографии, как метода, включающего и кранио- скопические и краниометрические методики. Использование новых со- временных методик дает новый импульс и возможность развития кра- ниологии и ставит краниоскопические исследования на более высокий уровень. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
