Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла
Скачать 1.29 Mb.
|
| ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ на правах рукописи Алимов Дмитрий Геннадьевич ЛУЧЕВЫЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ НАРУШЕНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ПРОВОДИМОСТИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН, Л.С.Коков доктор медицинских наук, профессор А.М.Жданов Москва 2010 Оглавление стр. Список сокращений………………………………………………… 5 Введение……………………………………………………………… 6 Глава 1 Электрокардиотерапия и синдром слабости синусового узла. Обзор литературы……………………………….……………..……... 12 1.1 Нарушения ритма сердца, сопровождающиеся снижением частоты сердечных сокращений………………..……………... 12 1.1.1 История изучения и лечения аритмий, сопровождающихся снижением частоты сердечных сокращений ………………………… 12 1.1.2 Современные режимы электрокардиостимуляции……… 14 1.2 Синдром слабости синусового узла…………………..……… 20 1.3 Электрокардиостимуляция при синдроме слабости синусового узла………………………………………………….…………………… 25 1.3.1 Изолированная стимуляция желудочков (VVI/VVIR)……. 26 1.3.2 Изолированная стимуляция предсердий (AAI/AAIR)…….. 27 1.3.3 Двухкамерная стимуляция (DDD/DDDR)…………………. 29 Способы уменьшения стимуляции желудочков при использовании режима DDD(R)…………………………………………… 30 1.3.4 Трехкамерная стимуляция и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы………………………………………………………… 32 1.3.5 Другие способы электрокардиостимуляции………………. 32 1.4 Выбор оптимального режима ЭКС........................................….. 33 1.4.1 Выбор режима ЭКС на основании данных лучевых методов диагностики…………………………….…………………………………… 34 1.4.2 Использование клинических данных в определении оптимального режима ЭКС…………………….…………………………………………….. 35 1.4.3 Определение оптимальной тактики ЭКС на основании данных электрокардиографических методов исследования……………………. 35 Глава 2 Материал и методы исследования……………………….. 38 2.1 Дизайн исследования………………………………………….. 38 2.2 Общая характеристика пациентов……………….……………. 42 2.3 Методы обследования пациентов…………...….……………… 44 2.3.1 Эхокардиография…………………………………………… 44 2.3.2 Рентгенография грудной клетки………………..…………. 45 2.3.3 Электрокардиография……………………..……….………. 46 2.3.4 Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру………….. ….. 47 2.3.5 Чреспищеводное электрофизиологическое исследование. 47 2.4 Техника операции…………………………..……………………. 52 2.4.1 Техника выполнения первичной имплантации ЭКС для изолированной стимуляции предсердий…………………………….… 52 2.4.2 Техника выполнения операции перехода от изолированной предсердной ЭКС к изолированной желудочковой или двухкамерной.. 53 2.5 Статистическая обработка данных………………………………. 54 Глава 3 Результаты проведенного исследования……………….… 56 3.1 Сравнение групп по данным лучевых методов диагностики…. 56 3.1.1 Данные эхокардиографии…………………………………… 56 3.1.1.1 Передне-задний размер и объем левого предсердия… 57 3.1.1.2 Размеры левого и правого желудочков………………. 58 3.1.1.3 Сократительная функция левого желудочка…………. 59 3.1.1 4 Толщина межжелудочковой перегородки..……………. 60 3.1.2 Результаты обзорной рентгенографии органов грудной клетки 61 3.2 Сравнение групп по электрокардиографическим параметрам 62 3.2.1 Оценка представительности IIЭФИ –группы…………………. 62 3.2.2 Анализ данных поверхностной электрокардиограммы до стимуляции…………………………………………………… 64 3.2.2.1 Интервал R-R……………………………..…………….….. 65 3.2.2.2 Зубец Р…………………………………………………...…. 66 3.2.2.3 Интервал P-Q……………………………………………….. 68 3.2.2.4 Комплекс QRS…………………………………………….… 69 3.2.3 Анализ данных, полученных при проведении чреспищеводной электростимуляции сердца.……………………………………………. 70 3.2.3.1 Время восстановления функции синусового узла и КВВФСУ……………………………………………………….. 70 3.2.3.2 Интервал St-Qmax при АВ-проведении 1:1……………. 73 3.2.3.3 Длительность интервала St-Q при частоте стимуляции 80 имп/мин………………………………………………………. 74 3.2.3.4 Точка Венкебаха………………………………………. 75 3.3 Сравнение групп по клиническим параметрам…………...…. 76 3.3.1 Пол…………………………………………………………. 76 3.3.2 Возраст…………………………………………………….. 76 3.3.3 Характер аритмии………………………………………… 81 3.3.4 Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса……………….…….. 83 3.3.5 Сопутствующая патология………………….…………….. 85 3.3.5.1 Гипертоническая болезнь…………………………….. 86 3.3.5.2 Инфаркт миокарда……………………………………. 86 3.3.5.3 Сахарный диабет……………………………………... 87 3.3.5.4 Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения…………………………………………………….… 88 3.3.5.5 Прочие сопутствующие заболевания……….………. 88 3.4 Резюме…………………………………………………………… 91 Глава 4 Обсуждение полученных результатов……………………. 95 Выводы…………………………………………………………………… 112 Практические рекомендации………………………………………… 114 Список литературы……………………………………………………. 115 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВ – атриовентрикулярный АВБ – атриовентрикулярная блокада ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла ГБ – гипертоническая болезнь ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КВВФСУ– корригированное ВВФСУ КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка КДР ПЖ – конечно-диастолический размер правого желудочка КСР ЛЖ – конечно-систолический левого желудочка КТИ – кардио-торакальный индекс ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие МЖП – межжелудочковая перегородка МЭС – Морганьи – Эдамса – Стокса синдром НРС – нарушение ритма сердца ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПЖ – правый желудочек РЛП – передне-задний размер левого предсердия СССУ – синдром слабости синусного узла ЭКС – электрокардиостимулятор/электрокардиостимуляция ЭХО-КГ – ЭХО-кардиография ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка. ФП – фибрилляция предсердий ЧПЭС – чреспищеводная электрокардиостимуляция ЧСЖ – частота сокращений желудочков ЧСС – частота сердечных сокращений ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Первые попытки контроля сердечного ритма с помощью электричества восходят к XVIII веку, когда Charles Kite успешно использовал дефибриллятор, для восстановления работы сердца после его остановки (Aquilina O., 2006). Метод постоянной эндокардиальной электрокардиостимуляции начали использовать в клинической практике в 1958 году (Elmquist R. et al., 1959). Показания к его применению были в начале весьма ограниченными. Электрокардиостимуляторы предназначались, прежде всего, для стимуляции желудочков у больных с полной АВ-блокадой и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса. В дальнейшем показания расширились: с 1966 года применяется изолированная электрокардиостимуляция предсердий (Rosenberg M.S. et al., 1966), а с 1967 года – трансвенозная имплантация электродов для постоянной электрокардиостимуляции предсердий (Kastor J.A. et al., 1969) при изолированной дисфункции синусового узла без нарушения атриовентрикулярной проводимости. С одной стороны, современные кардиостимуляторы существенно расширяют возможности лечения, с другой стороны, - предъявляют повышенные требования к амбулаторному наблюдению после имплантации пациенту антиаритмического устройства. Оно должно быть простым и экономичным, для наиболее полного охвата всего количества пациентов, и в то же время – информативным и точным (Musilli N. et al., 2006). Выбор показаний к имплантации электрокардиостимулятора и режима стимуляции требует тщательного анализа всех доступных диагностических данных (Gregoratos G. et al., 2005). К числу современных методов обследования пациентов аритмологического профиля, вошедших в повседневную клиническую практику, относятся электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) и чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧП ЭКС), позволяющие улучшить диагностику различных нарушений ритма сердца (НРС), осуществить целенаправленный подбор антиаритмической терапии (ААТ) и выявить больных, нуждающихся в имплантации ЭКС. Кроме того, очевидно, что в отношении пациентов с нарушениями ритма сердца (НРС), как для всех пациентов с кардиологической патологией, необходимо рутинное применение лучевых методов исследования – эхокардиографии (ЭХОКГ) и рентгенографии. В существующих рекомендациях остается нерешенным вопрос о выборе оптимального режима ЭКС с помощью данных электрокардиографических методов (ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЧПЭКС). Четких указаний на применение методов лучевой диагностики в этом сложном разделе аритмологии и вовсе нет. Одним из показаний к имплантации ЭКС является синдром слабости синусового узла (СССУ). Данная патология включает в себя расстройства автоматизма синусового узла, синоатриального проведения или их комбинацию. Электрокардиографически это выглядит, как постоянная или преходящая брадикардия, паузы в работе сердца или недостаточный прирост частоты сердечных сокращений при физической нагрузке, которые клинически проявляются в виде плохой переносимости нагрузок, головокружения, утомляемости, симптомов сердечной недостаточности и т.п. Если же имеются изолированные нарушения синоатриального проведения, то самочувствие больного ухудшается лишь эпизодически - в форме головокружения или обмороков. Кроме того, у части больных в результате недостаточного подавления центров автоматизма в предсердиях имеется склонность к наджелудочковой тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии) (Gold M.R. et al., 2001). За принципиальным решением о необходимости имплантации кардиостимулятора должен следовать выбор подходящей для данного пациента системы. При этом необходимо учитывать клинические, электрофизиологические, гемодинамические и социально-экономические факторы, а также индивидуальные особенности пациента. Выбор определенной системы часто является итогом компромисса между "оптимальным", исключительно с медицинской точки зрения, решением и существованием ограничений различного характера - финансовых и хирургических сложностей. Ранее довольно часто при синдроме слабости синусового узла (СССУ) применялась стимуляция желудочков. Однако, при однокамерной (желудочковой) стимуляции (VVI) часто невозможно добиться гемодинамического улучшения, - более того, гемодинамика может ухудшаться. По данным некоторых авторов при СССУ предпочтительным следует считать изолированную стимуляцию предсердий (El Gamal M. et al., 2008). Однако, у некоторых пациентов в течение достаточно короткого периода времени возникает нарушение АВ-проводимости, с которой связана необходимость в реимплантации ЭКС со сменой режима стимуляции (Plummer C. et al., 2006). Проблемы выявления лучевых, электрокардиографических и клинических предикторов нарушения атрио-вентрикулярного проведения у больных с СССУ и сложность выбора оптимального режима электрокардиостимуляции у данной категории пациентов остаются недостаточно разработанными, что обеспечивает актуальность данной работы. Цель исследования. Повышение клинической эффективности электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла с использованием лучевых и электрокардиографических методов диагностики. Задачи исследования.
Новизна исследования. Имплантация системы электрокардиостимуляции в предсердную позицию выполняется сравнительно редко, некоторые клиники такой режим стимуляции вообще не используют. В 28 отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №4 г.Москвы выполняется около 1500 имплантаций в год, из них примерно 10% устанавливаются в изолированную предсердную позицию. Такое большое количество имплантаций позволило впервые набрать группу пациентов, достаточно значимую для изучения частоты и непосредственных причин недостаточности изолированной предсердной стимуляции пациентов с синдромом слабости синусового узла. На основании сравнения данных комплексного обследования группы пациентов, у которых изолированная стимуляция была достаточной в течение срока службы ЭКС и группы пациентов, которым понадобилась смена режима стимуляции, с применением клинико-анамнестического анализа, лучевых и электрокардиографических методов обследования выявлены факторы риска недостаточности изолированной предсердной электрокардиостимуляции у пациентов с СССУ. Разработаны и научно обоснованы показания к выбору предсердного или двухкамерного режимов электрокардиостимуляции у пациентов с изолированной дисфукцией синусового узла. Практическая значимость Выявлены основные параметры, на которые следует обращать внимание при первичном осмотре пациента с СССУ в стационаре для оптимизации выбора режима электрокардиостимуляции. По данным объективного и дополнительного инструментального обследования (лучевыми и электрокардиографическими методами) определены группы пациентов с СССУ, которым во время первичной операции не рекомендуется выполнять изолированную электрокардиостимуляцию предсердий. Разработаны практические рекомендации по выбору тактики электрокардиотерапии пациентов с синдромом слабости синусового узла. Основные положения, выносимые на защиту:
Практическая реализация работы Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №4 ДЗ г.Москвы и отделения сосудистой хирургии и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №81 ДЗ г.Москвы Апробация диссертации Основные теоретические и практические положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии и отделения кардиохирургии, отделения РХМДиЛ и отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и проводимости ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ. Апробация состоялась 12 ноября 2009 года. Публикации По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе: 8 публикаций - в изданиях из перечня ВАК РФ. Объем и структура работы Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», главы «Результаты проведенного исследования», главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Указатель литературы включает 172 источников, из них 51 работа отечественных авторов и 121 – зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 9 рисунками. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... | | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... |
| Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Глпс зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь. Характеризуется циклическим течением, синдром интоксикации, геморрагическими... | | Реферат в работе приведены результаты предоперационной подготовки Новые подходы к предоперационной подготовки и борьбе с послеоперационными осложнениями у больных с компрессионным синдромом, обусловленным... |
| Адаптивная саморегуляция психофизиологического состояния детей с... Развитие умений и навыков детей в различных видах деятельности не возможно без совместной работы дошкольного учреждения с семьёй |  | Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... |
| Проекта Лишь у части больных имеются соматические жалобы, обусловленные осложнениями (повреждения опорно-двигательного аппарата в результате... | | «Современные принципы организации оказания медицинской помощи и лечения... Фгбу российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России |
| Особенности нарушения биомеханики малого круга кровообращения и центральной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный... | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «02» сентября 2013 г. Программа... Определение и характеристика различных форм речевых нарушений (дислалия, нарушения голоса, ринолалия, дизартрия, заикание, алалия,... |
| Реферат : Цистовагинопластика (цвп) является методом реконструкции... Ре-иннервация «влагалища», реконструированного из лоскута мочевого пузыря у пациенток с синдромом Майера-Рокитанского, Кистнера-Хаузера.... | | Библиографический указатель книг по педагогике, поступивших в библиотеку I квартал 2015 год П. Л. Жиянова, Е. В. Поле; Благотвор фонд "Даунсайд Ап", Центр ранней помощи для детей с синдромом Дауна. 3-е изд. М. Благотворит... |
| Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного... Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме вольфа – паркинсона – уайта... | | Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
| Реферат Если в течение продолжительного времени это равновесие не соблюдается, возникают нарушения: дистрофические нарушения при белково-энергетической... | | №4: «Болезни прорезывания зубов. Нарушения прикуса. Нарушения количества... Цель занятия: ознакомить студентов с патологиями прикуса и методами его исправления |
