Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла
Скачать 1.29 Mb.
|
3.3.3 Характер аритмии При изучении электрокардиографического паттерна синдрома слабости синусового узла нас больше интересовала не общепринятая классификация этой патологии, описанная выше (стр.25-26), а степень хронотропной дисфункции основного водителя ритма и наличие тахисистолического компонента (пароксизмальные формы фибрилляции и трепетания предсердий). В соответствии с этим все пациенты обеих групп были разделены на три подгруппы. Респонденты, у которых патология синусового узла проявлялась лишь постоянной брадикардией, составили подгруппу Брадисистолической формы СССУ. У других пациентов основную часть времени синусовый узел функционировал нормально (то есть обеспечивались нормальные показатели ЧСС в течение суток – 60-90 ударов в минуту), а брадисистолия появлялась лишь периодически в виде синусовой брадикардии, СА-блокады или остановки синусового узла. Эти пациенты были отнесены в подгруппу Нормо-брадисистолической формы СССУ. У остальных пациентов при обследовании были выявлены пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий (вне зависимости от частоты проведения на желудочки и наличия посттахикардических пауз в работе синусового узла). Они составили группу Тахи-брадиситолической формы СССУ. Результаты подсчета абсолютного числа пациентов в каждой подгруппе и их долей к численности I и II групп представлены в табл.20.
Уже при простой визуальной оценке табличных данных можно сделать вывод о том, что в первой группе почти половина пациентов имела изолированное постоянное нарушение функции синусового узла, в то время, как практически у  пациентов второй группы были выявлены пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий. Несмотря на очевидность ожидаемых результатов, мы провели статистическую проверку выявленных различий с помощью критерия χ2, которая подтвердила первое впечатление. Уровень статистической значимости различий составил р<0,001. В полученных цифровых данных необходимо обратить внимание на следующее обстоятельство. Пациенты с сохраненной на протяжении большей части времени функцией синусового узла без тахиаритмий занимают последнюю позицию по их количеству как в I, так и во II группах. Мы можем связать это с тем, что в наше исследование включены преимущественно те пациенты с синдромом слабости синусового узла, которым в силу тяжести клинических проявлений (обусловленных выраженностью и гемодинамической значимостью брадисистолии) была необходима электрокардиостимуляция. Именно у этих пациентов и выявлялись, либо постоянная глубокая синусовая брадикардия, либо пароксизмальные предсердные тахиаритмии. У тех же пациентов, у которых выраженность брадикардии была меньше, симптоматика была более скудной, поэтому еще на этапе амбулаторной консультации таким пациентам было рекомендовано динамическое наблюдение, а не имплантация электрокардиостимулятора. Таким образом, сравнительно небольшая доля пациентов с «мягкой» дисфункцией синусового узла кажется логически обоснованной. С целью выявления зависимости между клиническим вариантом СССУ у пациентов II группы и риском развития у них того или иного состояния, являющегося показанием к переходу от изолированной предсердной стимуляции, были составлены таблицы сопряженности значений абсолютной численности пациентов в каждой подгруппе, а также перекрестные таблицы, отражающие процентное отношение к объемам подгрупп. В результате анализа этих таблиц не было выявлено взаимосвязи между электрокардиографическим паттерном синдрома слабости синусового узла и причиной перехода на другой режим стимуляции. На основании того, что у пациентов с Тахи-брадисистолической формой СССУ изолированная предсердная стимуляция чаще оказывалась несостоятельной, чем у пациентов с другими формами СССУ, но наличие эпизодов предсердных тахиаритмий не являлось статистически значимым предиктором развития постоянной формы фибрилляции предсердий в катамнезе, можно сделать вывод, что пароксизмальная суправентрикулярная тахиаритмия способствует нарушению собственно АВ-проводимости. Иначе, наличие эпизодов патологической сверхчастой импульсации, поступающей в АВ-соединение, может приводить к нарушению его проводящей функции. Формат и возможности данного исследования не позволяют сделать окончательный вывод о том, является ли снижение проводимости следствием тахисистолии самой по себе или его причиной служит наличие резких «перепадов» в частоте поступления импульсов с предсердий, сопровождающихся перепадами в рефрактерности клеток АВ-узла. Данные выводы можно сделать лишь в результате фундаментальных работ в области молекулярной и клеточной электрофизиологии. Тем не менее, уже на основании полученных данных можно предположить, что снижение АВ-проводимости у пациентов с суправентрикулярными тахиаритмиями может быть естественным механизмом ограничения частоты сердечных сокращений. 3.3.4 Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса Жалобы на общую слабость, головокружение, предобморочные состояния и эпизоды потери сознания (признаки нарушения церебральной перфузии), являются одними из основных симптомов брадисистолических нарушений ритма сердца. Эти признаки являются наиболее явным отражением процессов, происходящих под влиянием снижения сердечного выброса на фоне снижения сердечных сокращений. Поэтому, на наш взгляд, имеет смысл изучение частоты встречаемости данного синдрома у пациентов в плане возможной корреляции с прогрессированием заболевания. Все пациенты I и II групп были разделены на три подгруппы, соответственно, с приступами МЭС, с эквивалентами приступов МЭС (сильное головокружение, предобморочные состояния) и без синдрома МЭС.
Абсолютное количество пациентов в каждой подгруппе и доли от численности I и II групп, выраженные в процентах, представлены в табл.21. При визуальной оценке данных, представленных в таблице, складывается впечатление об отсутствии различий между группами. Для статистической проверки этой гипотезы мы использовали критерий χ2, который показал отсутствие различий с уровнем статистической значимости р=0,89. В ходе проведения статистического анализа возникли сложности, связанные с техникой математических вычислений. В связи с тем, что более 20% ячеек в таблице сопряженности ожидаемых значений принимают значения менее 5, результат может быть ложно положительным (то есть малый объем выборки может привести к недооценке имеющихся различий). Тем не менее, при ближайшем рассмотрении оказывается, что выше упомянутые малые ожидаемые значения относятся к ячейкам, описывающим пациентов без приступов МЭС, абсолютное количество которых составило 5 человек в I группе и 2 человека во II группе, или 3,6% и 2,4% от объемов групп, соответственно. Очевидно, что вклад этих пациентов в сравнение невелик. В то же время, подгруппы пациентов с симптомами нарушения церебральной гемодинамики занимают 96,4% I группы и 97,6% II группы. При этом их вклад в величину ошибки критерия равен нулю. Кроме того, если посмотреть на проблему с клинической точки зрения, пациентам с изолированной хронотропной дисфункцией синусового узла, не сопровождающейся симптоматикой, антиаритмические устройства имплантируются крайне редко. Таким образом, учитывая малую клиническую и статистическую значимость погрешности сравнения подгрупп пациентов без МЭС, возможность существования различий между I и II группами по этому признаку можно считать не значимой. 3.3.5 Сопутствующая патология Как на настоящее состояние проводящей системы сердца пациента, так и на динамику нарушений автоматизма и проводимости в будущем, могут влиять сопутствующие заболевания. Для оценки влияния заболеваний других органов и систем на прогноз СССУ у пациентов, включенных в исследование изучался статус по следующим заболеваниям и группам заболеваний:
3.3.5.1 Гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь, в соответствии с теорией сердечно-сосудистого континуума является первым этапом патогенетического действия атеросклероза. В связи с тем, что сама по себе эссенциальная артериальная гипертензия не может служить причиной развития патологии проводящей системы сердца, но при этом может осложнять течение ишемической болезни сердца, а также на основании того, что гипертоническая болезнь была диагностирована практически у всех пациентов (95% в I группе и 97% во II группе), включенных в исследование, мы решили рассмотреть данное заболевание, отделив ее, тем не менее, от основного диагноза. Тяжесть гипертонической болезни, определялась традиционно, разделением на три стадии. В табл.22 представлены результаты исследования пациентов. Кажущееся, на первый взгляд, различие между I и II группами в структуре тяжести гипертонической болезни не подтверждается при сравнении с использованием критерия χ2. Гипотеза о неслучайности различий отвергается при уровне статистической значимости р=0,07.
3.3.5.2 Инфаркт миокарда В связи с подавляющим преобладанием ишемической болезни сердца в сравниваемых группах, с целью стратификации риска представляется необходимой оценка тяжести течения ИБС. Так как стенокардия крайних (I и IV) функциональных классов встречается крайне редко, а граница между и II и III в повседневной клинической практике является весьма размытой (что привело к широкому распространению диагноза Стенокардия напряжения II-III ФК), мы посчитали возможным выбрать другой критерий оценки тяжести ИБС. В качестве такого фактора мы приняли наличие или отсутствие в анамнезе указания на перенесенный инфаркт миокарда. При таком подходе каждая из исследуемых групп разделилась на две подгруппы. В I группе диагноз Постинфарктного кардиосклероза был выставлен 30 пациентам, что составило 21,6% от объема группы. Во II группе инфаркт миокарда перенесли 15 пациентов, что по отношению к объему группы (83 человек) составило 18,1%. Статистическая проверка гипотезы об отсутствии различий с использованием критерия χ2 подтвердилась с уровнем статистической значимости р=0,53. Таким образом, ни факт наличия у пациента ишемической болезни сердца, ни тяжесть ее течения, определенная по наличию перенесенного инфаркта миокарда, не влияют на вероятность развития у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде АВ-блокады или постоянной формы фибрилляции предсердий. 3.3.5.3 Сахарный диабет. Сахарный диабет является тяжелым хроническим заболеванием, которое сопровождается патологическим влиянием на все органы и системы, в том числе и на сердце. В связи с этим мы исследовали распространенность сахарного диабета среди пациентов, включенных в исследование. Оказалось, что этой патологией страдали 9 пациентов I группы и 15 пациентов II группы, что составило 6,5% и 18,1% от численности групп, соответственно. Различия, определяемые при первичной оценке представленных данных подтверждаются и при статистической проверке с использованием критерия χ2. Уровень значимости выявленных различий при этом составляет р=0,007. Таким образом, наличие у пациента сахарного диабета является фактором риска несостоятельности изолированной предсердной стимуляции у пациента с синдромом слабости синусового узла. При этом, абсолютный риск повторной операции у пациентов с сахарным диабетом составляет 62,5%, что почти в 2 раза превышает величину данного показателя для пациентов без сахарного диабета (34,3%). Отношение шансов, рассчитанное по способу Миеттинена-Нурминена (в связи с тем, что одно из значений абсолютных частот оказалось меньше 10) составило 3,19 с границами 95% доверительного интервала 1,35 и 7,52. 3.3.5.4 Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения. Сравнение групп по наличию в анамнезе перенесенного пациентом инсульта также показало различие между пациентами, остававшимися во все время наблюдения на изолированной предсердной стимуляции, и теми, кому потребовался переход на желудочковый или двухкамерный режим. В I группе таких пациентов оказалось трое, что составило 2,2% от объема группы, а для второй группы аналогичные цифры составили 19 человек и 22,9%. Несмотря на очевидность различий, была проведена их статистическая проверка с использованием двухстороннего варианта точного критерия Фишера для бинарных (дихотомических) признаков. Уровень статистической значимости выявленных различий составил р<0,001. Абсолютный риск несостоятельности изолированной предсердной стимуляции у пациентов, перенесших ОНМК, составила 86%, а у пациентов без инсульта в анамнезе – 32%. Таким образом, отношение шансов, вычисленное по способу Миеттинена-Нурминена, составило 13,5 с границами 95% доверительного интервала 4,07 и 44,16. 3.2.5.5 Прочие сопутствующие заболевания Все заболевания, не описанные выше, но включенные в окончательный диагноз в изученных выписных эпикризах в качестве сопутствующих, были разделены на подгруппы по системам и органам. Таких пациентов оказалось 57 (41%) в I группе, и 27 (33%) во II группе. Из всех сопутствующих воспалительный характер носили 29 заболеваний в I группе и 14 во II группе. Количество заболеваний по органам и системам представлено в табл.23. В группе заболеваний желудочно-кишечного тракта основную массу составили хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Встречались также и пациенты с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом вне обострения. К патологии мочеполовой системы отнесены как мочекаменная болезнь и хронический пиелонефрит, так и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Основную массу пациентов с патологией нервной системы составили больные с дисциркуляторной энцефалопатией без указания на ОНМК в анамнезе. Патология опорно-двигательного аппарата представлена в основном остеохондрозом, хотя часть пациентов этой подгруппы страдала системными заболеваниями. У пациентов с расстройствами со стороны дыхательной системы чаще всего диагностировались хронический бронхит и бронхиальная астма. Подавляющее большинство пациентов в группе с сосудистой патологией страдали варикозной болезнью подкожных вен нижних конечностей.
В связи с тем, что заболевания различных органов и систем нередко наблюдались у одних и тех же пациентов, суммарное количество заболеваний в таблице превышает количество пациентов с ними, указанное выше. Сравнение с использованием статистических методов выполнялось следующим образом. Для сопоставления групп по частоте заболеваний желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и мочеполовой системы использовался критерий χ2. В связи с малой численностью пациентов с заболеваниями дыхательной и нервной систем и сосудистой патологией, для их статистического сопоставления использовался двухсторонний вариант критерия Фишера. Полученные при этом уровни значимости представлены в табл.23.
Как видно, статистически значимые различия между I и II группами существуют только по распространенности патологии сосудов большого круга кровообращения. Как было указано выше, все рассмотренные заболевания рассматривались нами в качестве факторов риска развития в отдаленном послеоперационном периоде брадисистолического варианта фибрилляции предсердий или нарушения АВ-проводимости. Поэтому для каждой группы заболеваний были рассчитаны значения абсолютного риска несостоятельности изолированной предсердной стимуляции отдельно у пациентов с заболеваниями из этих групп и относительно здоровых. Кроме того, как и для пациентов с сахарным диабетом и инсультом, рассчитывались значения отношений шансов с границами их 95% доверительных интервалов по Миеттинену-Нурминену. Указанные значения представлены в табл.24. Если в качестве критерия статистической значимости рассматривать отношение шансов, и при этом считать статистическими значимыми различия лишь по тем признакам, при котором нижняя граница доверительного интервала находится правее 1, то и при этом статистически значимой можно считать лишь разницу между группами по численности пациентов с сосудистой патологией. 3.4 Резюме Таким образом, из всех изученных клинических и электрофизиологических параметров статистически значимая разница была выявлена при сравнении групп по следующим параметрам:
Уровни статистической значимости различий, полученные при сравнении групп по всем описанным в этой главе параметрам приведены в табл. 25. Несмотря на то, что различия при сравнении по большинству из них не имели статистической значимости, совокупный учет в клинической деятельности данных, полученных в этом исследовании, возможно, облегчит задачу выбора между однокамерной предсердной и двухкамерной стимуляцией у пациентов с изолированным синдромом слабости синусового узла. Для того, чтобы облегчить составление клинического портрета «идеальных» претендентов на изолированную стимуляцию предсердий и двухкамерную стимуляцию, в табл.26 представлена информация о большей или меньшей вероятности выявления того или иного признака у пациентов I и II групп. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... | | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... |
| Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Глпс зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь. Характеризуется циклическим течением, синдром интоксикации, геморрагическими... | | Реферат в работе приведены результаты предоперационной подготовки Новые подходы к предоперационной подготовки и борьбе с послеоперационными осложнениями у больных с компрессионным синдромом, обусловленным... |
| Адаптивная саморегуляция психофизиологического состояния детей с... Развитие умений и навыков детей в различных видах деятельности не возможно без совместной работы дошкольного учреждения с семьёй |  | Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... |
| Проекта Лишь у части больных имеются соматические жалобы, обусловленные осложнениями (повреждения опорно-двигательного аппарата в результате... | | «Современные принципы организации оказания медицинской помощи и лечения... Фгбу российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России |
| Особенности нарушения биомеханики малого круга кровообращения и центральной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный... | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «02» сентября 2013 г. Программа... Определение и характеристика различных форм речевых нарушений (дислалия, нарушения голоса, ринолалия, дизартрия, заикание, алалия,... |
| Реферат : Цистовагинопластика (цвп) является методом реконструкции... Ре-иннервация «влагалища», реконструированного из лоскута мочевого пузыря у пациенток с синдромом Майера-Рокитанского, Кистнера-Хаузера.... | | Библиографический указатель книг по педагогике, поступивших в библиотеку I квартал 2015 год П. Л. Жиянова, Е. В. Поле; Благотвор фонд "Даунсайд Ап", Центр ранней помощи для детей с синдромом Дауна. 3-е изд. М. Благотворит... |
| Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного... Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме вольфа – паркинсона – уайта... | | Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
| Реферат Если в течение продолжительного времени это равновесие не соблюдается, возникают нарушения: дистрофические нарушения при белково-энергетической... | | №4: «Болезни прорезывания зубов. Нарушения прикуса. Нарушения количества... Цель занятия: ознакомить студентов с патологиями прикуса и методами его исправления |
