Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла
Скачать 1.29 Mb.
|
| Глава 1. Электрокардиотерапия и синдром слабости синусового узла. Обзор литературы. 1.1 Нарушения ритма сердца, сопровождающиеся снижением частоты сердечных сокращений 1.1.1 История изучения и лечения аритмий, сопровождающихся снижением частоты сердечных сокращений Первыми, кто предположил наличие взаимосвязи между головокружением или потерями сознания и нарушением сердечной деятельности были знаменитые врачи древности Гиппократ и Аристотель. Несмотря на эти догадки, уровень медицинских знаний того времени позволял лишь строить прогнозы на жизнь человека после появления данной симптоматики («Тот, кто страдает от частых потерь сознания без видимой причины, умирает внезапно», Гиппократ, 460-375 гг. до н.э.). Открытие Гарвеем (William Harvey) системы кровообращения подвело патогенетическую основу под эти предположения и, казалось бы, наметило пути для решения данной проблемы, но недостаточное на тот момент развитие технических наук не позволяло изобрести способ помощи этой группе пациентов [62]. Лишь после открытия электричества, изобретения искусственных источников его получения, накопления и хранения, появления гипотезы существования электрических токов в живых человеческих тканях (в том числе – в сердечной мышце) появились сначала разрозненные, а затем все более частые и систематизированные попытки воздействовать искусственно полученным электричеством на биологические ткани для достижения положительного терапевтического эффекта. Первые попытки электрокардиотерапии аритмий восходят к XVIII в., когда Чарльз Кайт (Charles Kite) создал и применил дефибриллятор, в котором использовал разряд накопленный с помощью «лейденской банки» [62]. Появление и широкое распространение собственно электрической стимуляции сердца с использованием низкоамплитудных импульсов, следующих друг за другом с определенной частотой, произошло лишь в XX веке. В 1927 году Albert Hyman создал первый в мире наружный электрокардиостимулятор и однократно применил его в клинике для лечения больного, страдающего редким пульсом и потерями сознания. Впервые широко в своей клинической практике метод электрокардиотерапии начал применяться американским терапевтом Paul Zoll в 1952 году. Специально интересуясь больными с нарушениями предсердно-желудочковой проводимости и наблюдая частое бессилие консервативной терапии при этой тяжелой патологии, он пришел к выводу о необходимости электрической стимуляции сердца, по крайней мере, в момент асистолии при приступах Морганьи-Эдемса-Стокса. В ноябре 1952 г. P.M.Zoll сообщил об успешно проведенном им восстановлении сердечной деятельности у двух больных при асистолии желудочков вследствие АВ-блокады в остром периоде инфаркта миокарда. В 1958 году в Каролинском госпитале (Стокгольм, Швеция) знаменитый кардиохирург Ake Senning осуществил первую в мире имплантацию кардиостимулирующей системы, разработанной инженером Rune Elmqvist [62, 82]. Все время с момента появления до наших дней электрокардиостимуляция развивалась сначала по пути к увеличению длительности службы стимулятора и электродов, затем - к наименьшей инвазивности вмешательства, и, наконец, к физиологической и экономической выгоде для пациента и общества: наиболее полному восстановлению трудоспособности пациента, полученному с наименьшими материальными затратами [160]. За 50 лет, прошедшие с момента первой имплантации электрокардиостимулятора, спектр заболеваний подлежащих лечению с помощью электрокардиотерапии расширился. К первоначально существовавшим абсолютным показаниям, в виде постинфарктных и послеоперационных полных поперечных блокад, добавились синдром слабости синусового узла, суправентрикулярные тахиаритмии сопровождающиеся брадисистолией, атриовентрикулярные блокады низких степеней, хроническая сердечная недостаточность, желудочковые тахиаритмии. Появились различные режимы, алгоритмы и функции электрокардиостимуляции, внедрение которых в широкую клиническую практику зачастую на много лет опережало научные исследования, посвященные целесообразности их использования при той или иной патологии [49, 146]. 1.1.2 Современные режимы электрокардиостимуляции. В современной аритмологии, несмотря на регулярно издаваемые рекомендации [84, 93, 94, 164], не существует четких, непоколебимых установок симптом-диагноз и диагноз-лечение, в случаях использования изолированной стимуляции предсердий. Поэтому мы считаем целесообразным остановиться на описании современных режимов электрокардиостимуляции, описании показаний к их использованию, побочных эффектов и возможностей перехода от одного режима к другому, в зависимости от меняющейся клинической ситуации. Первой для обозначения режимов электростимуляции и типов ЭКС была создана международная номенклатура трехбуквенного кода, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission on Heart Disease, сокращенно ICHD). В последующем создание новых моделей ЭКС вызвало преобразование кода ICHD в пятибуквенный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца – кардиостимуляторов, кардиоресинхронизирующих систем и кардиовертеров-дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями Британской группы по изучению электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group - BREG) и Северо-Американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology - NASPE). Код получил название NASPE/BREG(NBG) по сокращенному названию обществ, которые его разрабатывали (таб.1) [66].
Первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца (A-atrium, V-ventricle, D-dual); вторая буква указывает камеру сердца, с которой производится детекция спонтанной активности сердца (A-atrium, V-ventricle, D-dual, О-не воспринимается); третья буква обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (I-inhibited, T-triggered, D-dual, О-отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них). В таблице 2 представлены существующие в настоящее время режимы электрокардиостимуляции.
Первые модели ЭКС работали в асинхронном режиме (VOO) и проводили стимуляцию с фиксированной частотой. В 1965 г. появились первые модели ЭКС, способные определять наличие собственной спонтанной активности сердца и работать в режиме «on demand», то есть «по требованию» (VVI). Мультипрограммируемые стимуляторы обеспечили широкий набор характеристик, необходимых для изменения электрических параметров ЭКС при изменяющемся взаимодействии мышцы сердца и самого ЭКС. Следующее поколение стимуляторов обеспечило физиологический характер электрокардиостимуляции (режимы VAT, VDD, AAI и DDD) путем автоматического контроля частоты и/или увеличения степени наполнения желудочков сердца за счет синхронного сокращения предсердий (вклад предсердий) [104]. Физиологическая стимуляция нормализует сердечный выброс и значительно увеличивает функциональные возможности пациента [8]. В настоящее время наиболее совершенной считается система полностью автоматизированной электростимуляции сердца в режиме DDD, позволяющая сохранить предсердно-желудочковую синхронизацию при урежении ритма сердца ниже установленного предела [2]. Однако и этот режим недостаточен при хронотропной некомпетентности основного водителя ритма при синдроме слабости синусового узла (СССУ), когда у пациента не отмечается спонтанного учащения ритма сердца в ответ на физиологическую нагрузку [7]. Только включение в электронную систему ЭКС специальных детекторов (сенсоров), реагирующих на изменение других, отличных от волны Р, параметров позволяет аппарату «распознать» увеличение физической активности пациента и увеличить частоту нанесения импульсов, оптимизируя физиологическую стимуляцию. Кроме того, современные модели ЭКС, работающие в режиме DDD(R), способны определять наличие у пациента фибрилляции или трепетания предсердий, других суправентрикулярных тахикардий и автоматически переключаться на другой желудочковый режим стимуляции (VVIR), это так называемая функция «switch mode». Таким образом, минемизируется возможность навязывания на желудочки воспринимаемой с предсердий беспорядочной учащенной импульсации [4]. После принятия решения о необходимости имплантации конкретному пациенту электрокардиостимулятора, главной задачей клинициста является выбор оптимального стимулирующего устройства среди широкого ассортимента предлагаемых фирмами-производителями аппаратов и электродов. Существуют однокамерные и двухкамерные ЭКС, кардиоресинхронизирующие системы и кардиовертеры-дефибрилляторы, с униполярной и биполярной конфигурацией эпикардиальных или эндокардиальных электродов, с разными типами сенсоров для частотной адаптации, разными размерами ЭКС, емкостью батареи и стоимостью; некоторые устройства имеют дополнительные функции (антитахикардическая стимуляция, алгоритмы минимизации стимуляции желудочков и другие). После имплантации ЭКС врачу необходимо подобрать и запрограммировать некоторые параметры ЭКС. В современных однокамерных ЭКС минимальный набор программируеммых параметров включает в себя выбор режима стимуляции, нижнего уровня частоты сердечных сокращений (базовая частота), длительности импульса, амплитуды, чувствительности и рефрактерного периода. В двухкамерных ЭКС, кроме того, существует возможность программирования максимального уровня частоты сокращений, навязываемых на желудочки, настроек атриовентрикулярной синхронизации и других параметров. Частотно-адаптивные ЭКС содержат программу для регуляции соотношения чувствительности и частоты стимуляции и ограничения по максимальной частоте стимуляции. С появлением более сложных систем электрокардиостимуляции оптимальное программирование становится с одной стороны более простым – за счет функций автоматического подбора чувствительности и амплитуды стимулирующего импульса, а с другой стороны - еще более сложным и специфичным, требующим особых знаний врача. Основная проблема лечащего доктора – оптимальный выбор стимулирующей системы: однокамерная стимуляция желудочков, однокамерная стимуляция предсердий или двухкамерная стимуляция. В таблице 3 кратко изложены принципы выбора различных ЭКС в зависимости от показаний к электрокардиостимуляции [9]. Таблица 3 Показания и противопоказания для выбора основных режимов электрокардиостимуляции Важной задачей при выборе стимулирующей системы является предупреждение прогрессирования нарушений автоматизма и проводимости, выбор системы, которая останется адекватной даже в случае развития этих нарушений. В связи с этим целесообразен подбор ЭКС с бόльшими возможностями программирования, чем это необходимо на момент имплантации. Так, у пациента с дисфункцией синусового узла (СУ) и пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) в дальнейшем может развиться атриовентрикулярная блокада (результат прогрессирования заболевания, приема препаратов или катетерной абляции), а при наличии двухкамерного ЭКС возможно переключение режима стимуляции.  | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... | | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... |
| Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Глпс зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь. Характеризуется циклическим течением, синдром интоксикации, геморрагическими... | | Реферат в работе приведены результаты предоперационной подготовки Новые подходы к предоперационной подготовки и борьбе с послеоперационными осложнениями у больных с компрессионным синдромом, обусловленным... |
| Адаптивная саморегуляция психофизиологического состояния детей с... Развитие умений и навыков детей в различных видах деятельности не возможно без совместной работы дошкольного учреждения с семьёй |  | Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... |
| Проекта Лишь у части больных имеются соматические жалобы, обусловленные осложнениями (повреждения опорно-двигательного аппарата в результате... | | «Современные принципы организации оказания медицинской помощи и лечения... Фгбу российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России |
| Особенности нарушения биомеханики малого круга кровообращения и центральной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный... | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «02» сентября 2013 г. Программа... Определение и характеристика различных форм речевых нарушений (дислалия, нарушения голоса, ринолалия, дизартрия, заикание, алалия,... |
| Реферат : Цистовагинопластика (цвп) является методом реконструкции... Ре-иннервация «влагалища», реконструированного из лоскута мочевого пузыря у пациенток с синдромом Майера-Рокитанского, Кистнера-Хаузера.... | | Библиографический указатель книг по педагогике, поступивших в библиотеку I квартал 2015 год П. Л. Жиянова, Е. В. Поле; Благотвор фонд "Даунсайд Ап", Центр ранней помощи для детей с синдромом Дауна. 3-е изд. М. Благотворит... |
| Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного... Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме вольфа – паркинсона – уайта... | | Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
| Реферат Если в течение продолжительного времени это равновесие не соблюдается, возникают нарушения: дистрофические нарушения при белково-энергетической... | | №4: «Болезни прорезывания зубов. Нарушения прикуса. Нарушения количества... Цель занятия: ознакомить студентов с патологиями прикуса и методами его исправления |
