Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла
Скачать 1.29 Mb.
|
3.2.3 Анализ данных, полученных при проведении чреспищеводной электростимуляции сердца 3.2.3.1 Время восстановления функции синусового узла и КВВФСУ Время восстановления функции синусового узла является одним из базовых показателей, косвенно характеризующих автоматизм основного водителя ритма сердца. Тем не менее, данный показатель не является абсолютно специфичным не только для тяжести нарушения автоматизма, но и собственно для верификации диагноза синдрома слабости синусового узла. Более половины пациентов в обеих исследуемых группах (65% в I группе и 63% во II группе) имели значения данного показателя в пределах нормы (1600 мс). Распределение значений времени восстановления синусового узла после стимуляции не удовлетворяют условиям нормальности среди пациентов как I, так и II групп (р<0,001) , что было определено с помощью теста Шапиро-Уилка. Характеристика данных распределений с указанием минимального, медианного и максимального значений, а также 25-го и 75-го перцентилей представлены в табл.16. Сравнение распределений с использованием критерия Манна-Уитни не обнаружило различий между группами. Уровень статистической значимости полученных результатов при этом составил р=0,38. Следовательно, степень нарушения автоматизма синусового узла, определенная по длительности интервала до первого синусового сокращения после прекращения стимуляции, не является предиктором нарушения АВ-проводимости в отдаленном послеоперационном периоде после имплантации предсердного электрокардиостимулятора.
В связи с тем, что ВВФСУ включает в себя два интервала: собственно время восстановления автоматизма клеток СУ после стимуляции и один нормальный цикл потенциала действия пейсмекерных клеток, величина данного показателя может меняться в зависимости от степени симпатической реакции организма пациента на стимуляцию. Иными словами, для более точной оценки автоматизма клеток основного водителя ритма используется корригированный показатель ВВФСУ (КВВФСУ), представляющий собой разность между измеренными временем восстановления функции синусового узла и длительностью среднего интервала R-R. По данным теста Шапиро-Уилка, распределения вычисленных значений данного показателя в обеих группах оказались отличными от нормального с уровнями статистической значимости р<0,001. Для более наглядного представления структуры значений данного показателя в обеих группах, стандартные оценки среднего и дисперсии представлены в табл.16. Сравнение выборок с использованием рекомендуемого для распределений, не являющихся нормальными, критерия Манна-Уитни, показало отсутствие различий на уровне статистической значимости р=0,57. Из представленных выше данных можно сделать два вывода. Во-первых, нормальные значения обоих показателей более чем у половины пациентов в обеих группах свидетельствуют о низкой информативности ЧПЭС в диагностике синдрома слабости синусового узла и, в частности, нарушений его автоматизма. Во-вторых, взаимосвязи между автоматизмом синусового узла на момент первой операции и риском развития АВ-блокады или брадисистолического варианта фибрилляции предсердий в отдаленном послеоперационном периоде нет или, по крайней мере, обнаружить данную ассоциацию с помощью чреспищеводного электрофизиологического исследования не удалось. 3.2.3.2 Интервал St-Qmax при АВ-проведении 1:1. Известно, что при естественном увеличении частоты сердечных сокращений (стресс, физическая нагрузка) скорость АВ-проведения увеличивается (интервал P-Q на поверхностной ЭКГ укорачивается). В то же время, при повышении ЧСС с помощью стимуляции, интервал St-Q, наоборот, удлиняется вплоть до развития АВ-блокады, что проявляется последовательным выпадением одного или нескольких желудочковых комплексов, до этого регулярно следовавших за артефактами стимулов и навязанными зубцами Р. Мы предприняли попытку использовать предложенный зарубежными авторами [12, 62] показатель, характеризующий максимальное значение интервала между стимулом и началом желудочкового комплекса при сохраняющемся проведении 1:1.
Всем пациентам в нашем исследовании чреспищеводная стимуляция проводилась сначала с частотой 80 имп/мин, затем длительность цикла укорачивалась для того, чтобы частота составляла последовательно 100, 120 и 140 имп/мин. Очевидно, максимальное значение St-Qmax наблюдалось при максимальной частоте – 140 имп/мин. Стимуляция с большей частотой не проводилась в связи с нежеланием провоцировать приступ стенокардии у пациентов, почти все из которых находились в пожилом и старческом возрасте. Таким образом, в протокол заносилось значение интервала St-Q, полученное у большинства пациентов при частоте стимуляции 140 имп/мин. Лишь у 24 пациентов в I группе и у 9 пациентов во II группе отмечалось появление периодики Самойлова-Венкебаха на частотах, меньших 140 имп/мин. Соответственно, и максимальное значение St-Qmax у этих пациентов определялось при меньшей частоте стимуляции. Проверка распределений полученных значений на соответствие критериям нормальности с использованием теста Шапиро-Уилка дало отрицательный результат с уровнем статистической значимости р<0,001 для I группы и р=0,02 для II группы. Показатели, характеризующие центральные тенденции и разброс данных представлены в табл. 17. Затем было выполнено статистическое сравнение двух групп. При использовании критерия Манна-Уитни гипотеза о случайности любых выявленных различий принимается с уровнем статистической значимости р=0,5. 3.2.3.3. Длительность интервала St-Q при частоте стимуляции 80 имп/мин. Длительность интервала между артефактом стимула и началом навязанного желудочкового комплекса зависит от частоты стимуляции. В то же время максимальная частота стимуляции, как уже было показано, различалась у пациентов в обеих группах. То, что длительность интервала St-Q определялась у разных пациентов при различной частоте чреспищеводной стимуляции предсердий, лишает этот показатель универсальности. То есть, достоверность сравнения пациентов по этому показателю резко снижается.
Для универсализации методики оценки АВ-проводимости при ЧПЭС мы предложили использование и изучали в данном исследовании показатель длительности проведения от стимула до начала желудочкового сокращения при нормированной частоте 80 имп/мин. Распределение данного показателя, как и всех, ранее исследованных, оказалось не удовлетворяющим условиям нормальности, о чем свидетельствуют результаты проведенного теста Шапиро-Уилка: р=0,001. Характеристики данных распределений (медиана и перцентили) представлены в табл.18. Сравнение распределений I и II групп по этому признаку не выявило статистически значимых различий между группами. Тест Манна-Уитни показал, что группы различаются на уровне значимости р=0,06. Несмотря на то, что этот параметр в данном исследовании оказался неэффективным в качестве предиктора развития нарушения АВ-проводимости (что, по-видимому, обусловлено малым объемом IIЭФИ-группы), уровень значимости различий оказался достаточно близок к пороговому значению (α=0,05). Учитывая это, а также в связи с клинической значимостью выявленных различий мы считаем необходимым его определение при ЧПЭС. 3.2.3.4 Точка Венкебаха. Последний критерий, который определялся нами при ЧПЭС – это точка Венкебаха, иначе – частота стимуляции, при которой наступает АВ-блокада 2 степени в варианте периодики Самойлова-Венкебаха (чаще) или без нее. Из-за того, что в нашей клинике в связи с пожилыми возрастом пациентов и риском провокации приступа стенокардии не принято проводить стимуляцию при частоте, больше 140 импульсов в минуту, у большей части пациентов (115 в I группе и 20 во II группе) данный показатель оказался равным именно этой частоте. На основании сказанного, сравнение групп по величине данного критерия не проводилось, так как не несло бы с собой никакой статистической или клинической значимости. 3.3 Сравнение групп по клиническим параметрам 3.3.1. Пол 5 10 15 20 25 30 5 10 15 20 25 30 Количество пациентов 30 40 50 60 70 80 90 30 40 50 60 70 80 90 Возраст, лет Рис.4. Распределение пациентов сравниваемых групп по возрасту. I группа II группа В результате отбора по описанному выше плану в I группу вошло 104 (74,8%) женщины и 35 (25,2%) мужчин. Соотношение пациентов по полу во второй группе приняло следующий вид: 63 (75,9%) женщины и 20 (24,1%) мужчин. Сходство структуры сравниваемых групп пациентов по полу, определяемое при первичной визуальной оценке, подтвеждено при статистическом анализе с использованием критерия χ2. Сходство между группами статистически значимо на уровне р=0,85. Абсолютный риск несостоятельности изолированной предсердной стимуляции в течение срока наблюдения составил среди женщин 37%, а среди мужчин 36%. Отношение шансов, рассчитанное по общепринятой методике, оказалось равным 1,05, с границами 95% доверительного интервала 0,54 и 2,12. 3.3.2 Возраст Для выбора числовых характеристик распределений пациентов сравниваемых групп по возрасту выполнен тест Шапиро-Уилка, определяющий, отвечают ли исследуемые распределения условиям нормальности. Оказалось, что гипотеза о нормальности (H0) отвергается с уровнем значимости p = 0,001 для I группы и p = 0,011 для II группы. Иллюстрирующие гистограммы показаны на рис. 4. Для распределений, которые не являются нормальными, в качестве числовых характеристик рекомендуются медиана и перцентили [112]. Рассчитанные значения общепринятых перцентилей представлены в табл. 19.
Для выявления различий между группами по возрасту мы выполнили статистическую проверку с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни для независимых выборок, в результате чего выяснилось, что пациенты II группы статистически значимо (р=0,002) старше пациентов I группы. Из этого можно сделать вывод о том, что более старший возраст является для пациентов с изолированной предсердной электрокардиостимуляцией одним из факторов риска нарушения АВ-проведения, самостоятельного или в ассоциации с фибрилляцией предсердий. Чтобы этими данными можно было воспользоваться в клинической практике, необходимо определить критическое (пороговое) значение возраста, при превышении которого при первичной операции необходимо выполнять постоянную ЭКС в режимах DDD или VVI. Доля пациентов, % 30 25 20 15 10 5 0 30 40 50 60 70 80 90 Возраст, лет - I группа - II группа Рис.5. Распределение пациентов I и II групп по возрасту, выраженное в процентах от объема каждой группы. Мы представили распределения пациентов по возрасту в виде гистограмм, которые отражают не абсолютное количество пациентов каждой возрастной группы, а долю их от объема каждой группы, а затем объединили два изображения. Результат представлен на рис.5. Видно, что большая часть пациентов обеих групп находится в возрасте от 65 до 85 лет. При этом обращает на себя внимание тот факт, что 65-летний возраст является границей, после которой в каждом возрастном секторе в той или иной степени начинают преобладать пациенты, у которых изолированная предсердная стимуляция оказалась недостаточной в течение срока наблюдения. То есть у пациентов старше 65 лет вероятность несостоятельности изолированной предсердной стимуляции больше, чем вероятность того, что аппарат проработает до плановой замены без развития у пациента клинически значимого нарушения АВ-проводимости или постоянной формы фибрилляции предсердий с брадисистолией и/или паузами. Тем не менее, при попытке выбора порогового значения, которое бы разделило всех пациентов с СССУ на тех, кому достаточно предсердной стимуляции, а кому необходима двухкамерная, получается, что большая часть всех пациентов получит не тот режим стимуляции, в котором нуждается. Для того, чтобы объяснить последнее положение, рассмотрим обобщенный вариант гистограммы приведенной на рис.5 (рис.6). 1 2 3 4 Возраст - пациенты, которым необходима AAI стимуляция - пациенты, которым необходима DDD стимуляция ПЗ Рис.6. Разделение пациентов СССУ при введении порогового значения возраста (ПЗ) для выбора тактики лечения. 1 - пациенты с достаточной AAI-стимуляцией, 2 - пациенты, у которых AAI-стимуляция окажется недостаточной, 3 - пациенты, нуждающиеся в DDD -стимуляции, 4 - пациенты с необязательной DDD-стимуляцией. (Объяснение в тексте) Выбранное пороговое значение разделит множество исследуемых пациентов на следующие подгруппы:
Как видно, данный график аналогичен тому, что обычно изображают для иллюстрации методологии медицинских исследований. При этом группа 2 (пациенты, у которых в ходе наблюдения развились показания к изменению системы стимуляции) аналогична группе с ложно отрицательными результатами, а группа 4 (с неоправданно имплантированными двухкамерными стимуляторами) – группе с ложно положительными результатами. Действительно, если считать наш количественный критерий (в данном случае – возраст, но далее результаты данных рассуждений могут быть применены ко всем электрофизиологическим параметрам, которые тоже являются количественными) диагностическим тестом, определяющим вероятность нарушения АВ-проведения, ложно положительные результаты ведут к неоправданной первичной имплантации более дорогостоящих двухкамерных аппаратов. В то же время, ложно отрицательные результаты являются причиной недооценки риска у пациентов и проведения им постоянной изолированной предсердной стимуляции, которая в течение срока наблюдения окажется недостаточной и потребует имплантации желудочкового электрода. Площадь перекрытия графиков отражает количество пациентов, которым выбор режима стимуляции (если руководствоваться только данным критерием) будет осуществлен заведомо неправильно. Как видно, из-за того, что возрастная характеристика исследуемых групп крайне близка, площадь перекрытия графиков в нашем случае составляет более половины общего количества пациентов. Поэтому, несмотря на наличие статистической значимости выявленных различий, клинической значимости они не представляют. В связи с вышесказанным, мы сделали вывод, что возраст пациента, нельзя использовать изолированно для выбора тактики лечения. Наоборот, необходимо рассматривать его в совокупности с другими факторами риска, прогностическая ценность которых будет рассмотрена ниже. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... | | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... |
| Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Глпс зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь. Характеризуется циклическим течением, синдром интоксикации, геморрагическими... | | Реферат в работе приведены результаты предоперационной подготовки Новые подходы к предоперационной подготовки и борьбе с послеоперационными осложнениями у больных с компрессионным синдромом, обусловленным... |
| Адаптивная саморегуляция психофизиологического состояния детей с... Развитие умений и навыков детей в различных видах деятельности не возможно без совместной работы дошкольного учреждения с семьёй |  | Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... |
| Проекта Лишь у части больных имеются соматические жалобы, обусловленные осложнениями (повреждения опорно-двигательного аппарата в результате... | | «Современные принципы организации оказания медицинской помощи и лечения... Фгбу российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России |
| Особенности нарушения биомеханики малого круга кровообращения и центральной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный... | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «02» сентября 2013 г. Программа... Определение и характеристика различных форм речевых нарушений (дислалия, нарушения голоса, ринолалия, дизартрия, заикание, алалия,... |
| Реферат : Цистовагинопластика (цвп) является методом реконструкции... Ре-иннервация «влагалища», реконструированного из лоскута мочевого пузыря у пациенток с синдромом Майера-Рокитанского, Кистнера-Хаузера.... | | Библиографический указатель книг по педагогике, поступивших в библиотеку I квартал 2015 год П. Л. Жиянова, Е. В. Поле; Благотвор фонд "Даунсайд Ап", Центр ранней помощи для детей с синдромом Дауна. 3-е изд. М. Благотворит... |
| Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного... Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме вольфа – паркинсона – уайта... | | Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
| Реферат Если в течение продолжительного времени это равновесие не соблюдается, возникают нарушения: дистрофические нарушения при белково-энергетической... | | №4: «Болезни прорезывания зубов. Нарушения прикуса. Нарушения количества... Цель занятия: ознакомить студентов с патологиями прикуса и методами его исправления |
