Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла
Скачать 1.29 Mb.
|
| Глава 4 Обсуждение полученных результатов С эпидемиологической точки зрения, синдром слабости синусового узла, являясь достаточно редкой патологией (0,01%-0,05% от общей популяции), тем не менее, представляет собой значительную клиническую и экономическую проблему. Последняя характеристика связана с тем, что все брадиаритмии в качестве единственно возможного способа лечения, требуют имплантации пациенту достаточно дорогостоящей системы постоянной электрокардиостимуляции. Составляя 25-43% по данным литературы и 30,1% по нашим данным в структуре пациентов с гемодинамически значимыми брадисистолическими нарушениями сердечного ритма, синдром слабости синусового узла вызывает наибольшее количество вопросов и сомнений при выборе оптимальной для пациента системы ЭКС. Изолированная стимуляция предсердий – единственный на сегодняшний день режим ЭКС, позволяющий лечить синдром слабости синусового узла и не оказывающий отрицательного действия на работу сердца (прогрессирование ХСН, развитие ФП, пейсмекерный синдром и другие). Тем не менее, при нарушении проведения импульсов от предсердий к желудочкам по АВ-соединению, электрокардиостимуляция в таком режиме становится нереализованной. В таких случаях, как правило, требуется вторая операция – имплантация желудочкового электрода с однокамерным или двухкамерным электрокардиостимулятором. Необходимость повторного хирургического лечения не только снижает приверженность (комплаенс) пациентов к лечению, но и повышает риск хирургических осложнений, и увеличивает совокупную стоимость лечения. В связи с отсутствием ясности в вопросах частоты и причин наступления нереализованности изолированной предсердной стимуляции, а также для определения возможных факторов риска развития состояний, требующих перехода к другому режиму стимуляции, была изучена информация, содержащаяся в базе данных отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГКБ№4 г. Москвы. При этом среди 14321 пациента, перенесшего первичную имплантацию ЭКС в нашей клинике за 10 лет, у 6927 пациентов (48,4%) была диагностирована дисфункция синусового узла. Таким образом, доля этих пациентов аналогична данным, представленным в мировой литературе – 42-55%. Изолированный синдром слабости синусового узла встретился у 4310 пациентов, что составило 30,1% от всех прооперированных и 62,2% от общего количества пациентов с СССУ. Последняя цифра выходит за пределы диапазона, представленного в отечественной и зарубежной печати по этой теме - 45-50%. Рис. 7. Распределение пациентов с СССУ по режимам ЭКС В связи с отсутствием в мире общепринятой точки зрения на выбор оптимального режима стимуляции у пациентов с изолированным синдромом слабости синусового узла, частота использования того или иного режима колеблется в разных странах и клиниках в зависимости от принятых там алгоритмов лечения данной категории пациентов. Распределение по режимам стимуляции у пациентов с СССУ в нашей клинике представлено на рисунке 7. Как видно, части пациентов (37,6%) выполнялась первичная имплантация систем для изолированной стимуляции желудочков. Основной причиной этого послужило наличие у большинства пациентов частых или продолжительных пароксизмов фибрилляции предсердий (угроза прогрессии в персистирующую или постоянную форму). У остальных, крайне малочисленных, представителей данной подгруппы желудочковый электрод был установлен из-за невозможности имплантации предсердного электрода в правое предсердие или неустойчивой фиксации в нем. У остальных пациентов решение о выборе между изолированной предсердной и двухкамерной стимуляцией принималось на основании данных эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и чреспищеводного электрофизиологического исследования, возраста. При этом, в соответствии с принятыми в клинике стандартами, старший возраст пациентов (более 70 лет), бóльшие значения показателей интервала P-Q по ЭКГ (более 200 мс), времени фибрилляции предсердий за сутки по ХМ ЭКГ и меньшая частота чреспищеводной стимуляции при появлении периодики Самойлова-Венкебаха (менее 140 импульсов в минуту) склоняли хирургов к имплантации двухкамерного ЭКС (35,4%). Остальным пациентам (19,4%) выполнялась постоянная изолированная электрокардиостимуляция предсердий. При оценке отдаленных результатов изолированной предсердной электрокардиостимуляции выяснилось, что у 83 из 834 пациентов до истечения срока службы элемента питания ЭКС была выполнена повторная операция имплантации электрода в верхушку правого желудочка со сменой режима стимуляции на изолированную желудочковую или двухкамерную. То есть частота преждевременной смены ЭКС у данной категории пациентов составила 10%. Для удобства сравнения с данными мировой литературы рассчитана ежегодная вероятность повторной операции. Этот показатель, полученный в популяции пролеченных нами пациентов (при среднем длительности срока между операциями – 46 месяцев), составил 2,79% в год, что сопоставимо с данными мировой литературы: 0,5% – 2,87% в год [6, 42, 50, 51, 55, 61, 65]. Таким образом, если учесть 7-летний средний срок службы современных ЭКС, во всем мире от 3 до 20% имплантаций однокамерных стимуляторов в предсердную позицию выполняются нецелесообразно. Так как в мировых масштабах и абсолютном исчислении за этими цифрами стоят десятки тысяч пациентов, очевидна необходимость совершенствования показаний для имплантации систем изолированной электрокардиостимуляции предсердий. I группа II группа Рис.8. Распределение пациентов по длительности наблюдения после первичной имплантации системы изолированной ЭКС предсердий.  Для оптимизации алгоритма выбора режима первично имплантируемого ЭКС у пациентов с СССУ в рамках диссертационной работы были изучены данные электронных историй болезни 229 пациентов. Всем больным, включенным в исследование, были имплантированы системы постоянной эндокардиальной электрокардиостимуляции предсердий по поводу клинически и инструментально верифицированного синдрома слабости синусового узла. Деление пациентов на подгруппы производилось ретроспективно, по признаку раннего или позднего появления у них необходимости в переходе от изолированной стимуляции предсердий к другому режиму электрокардиостимуляции (изолированной желудочковой, либо двухкамерной). У 137 пациентов изолированная стимуляция предсердий оставалась достаточной в течение всего срока наблюдения, составившего в среднем (Ме) 98 месяцев. Эти пациенты составили I группу. Другая часть пациентов (83 человека) перенесла повторную операцию имплантации желудочкового электрода. Основными причинами смены режима стимуляции было нарушение АВ-проводимости, в сочетании с брадисистолического варианта фибрилляции предсердий или без нее. Время, прошедшее между операциями от имплантации предсердного электрокардиостимулятора до замены на желудочковый или двухкамерный, составило у этих пациентов в среднем (Ме) – 46 месяцев. Эти пациенты вошли в состав II группы. Основные показатели распределений сравниваемых групп по длительности наблюдения представлены на рисунке 8. По графику видно, что срок наблюдения за всеми пациентами I группы был не менее 7 лет. Это соответствует первоначально поставленной нами задаче наблюдать за эффективностью предсердной стимуляции в течение срока, равного или большего, чем средний срок службы электрокардиостимулятора. Очевидная разница в длительности срока ожидания конечной точки не снижает ценности исследования, наоборот, подчеркивая, что во второй группе необходимость повторной операции возникала преждевременно, а в первой группе замена аппаратов производилась по мере нормального истощения элементов питания. Семеро пациентов (3 – из первой группы, 4 – из второй) были исключены из исследования по различным причинам (стр.45-46, таб.4). Если распределение пациентов II группы по длительности периода между операциями представить в виде гистограммы с шагом 12 месяцев (рис.9), очевидно, что у четверти пациентов состояния, приведшие к нереализованности предсердной стимуляции, развились в течение первого года после первичной имплантации. На наш взгляд, объяснением этому могут служить две равновероятные гипотезы. Первая заключается в том, что электрокардиостимуляция усугубляет течение патологических процессов в проводящей системе сердца, что проявляется в относительно раннем Рис.9. Распределение пациентов II группы по длительности периода между операциями.  прогрессировании имевшихся субклинических нарушений проводимости. С другой стороны, можно предположить, что электрокардиостимуляция, не влияя на электрофизиологические свойства, оказывается необходимой именно в тот момент, когда поражение клеток всех отделов проводящей системы сердца доходит до своей критической стадии. В связи с отсутствием в доступной литературе работ, опровергающих или подтверждающих приведенные положения, они остаются лишь в виде гипотез до проведения исследований в этом достаточно актуальном разделе медицины. Факторами риска смены режима ЭКС в течение первого года (всего 21 пациент) оказались женский пол (18 человек), тахи-брадисистолический вариант течения СССУ (15 человек) и наличие церебральной симптоматики в виде приступов МЭС или их эквивалентов (21 человек). Проверка статистической значимости приведенных результатов не проводилась в связи малым количеством пациентов, не позволяющим провести сравнение с уровнем статистической значимости, достигающим хотя бы α=0,05. При изучении непосредственных причин смены режима электрокардиостимуляции у пациентов II группы, общая распространенность нарушений АВ-проводимости среди пациентов со стимуляцией предсердий по поводу изолированного СССУ составила 1,32% в год (35 пациентов из 834 за 38 (0-84) месяцев), а частота развития брадисистолической фибрилляции предсердий – 1,2% в год (46 пациентов из 834 с синдромом слабости синусового узла за 55 (0-84) месяцев). Оба показателя не превышают цифр, приводимых в мировой литературе, посвященной данной проблеме, где описывается распространенность АВ-блокады 2-3 степени у данной категории пациентов на уровне 0,5-7,5% в год [50, 55, 61, 62, 65, 82], а брадисистолического варианта фибрилляции предсердий – в рамках от 0% до 2,5% в год [6, 51, 55, 61, 65, 73]. В целях профилактики повторных операций по поводу развития постоянной брадисистолической формы фибрилляции предсердий или нарушения АВ-проводимости, в настоящее время предложено лишь две тактики ведения данной категории пациентов. Одним из вариантов является первичная имплантация всем пациентам двухкамерных электрокардиостимуляторов. Негативные последствия, которые несут с собой имплантация желудочкового электрода и неоправданная стимуляция желудочков (прогрессирование сердечной недостаточности, развитие фибрилляции предсердий и другие), предупреждаются программированием длительной АВ-задержки (300 мс и более) или включением алгоритмов избегания стимуляции желудочков, которые в последнее время получили широкое распространение (VIP, MVP, AAISafeR и другие). Тем не менее, ни один из приведенных алгоритмов, при всей их сложности, не может обеспечить полное исключение желудочковой стимуляции у пациентов с сохранной АВ-проводимостью. Другой стороной применения данной тактики является повышение стоимости лечения (за счет имплантации второго электрода и двухкамерного аппарата, вместо однокамерного), тем более выраженное при имплантации электрокардиостимуляторов, снабженных перечисленными выше дополнительными опциями. Вторым вариантом тактики в данной ситуации является совершенствование критериев отбора пациентов для изолированной стимуляции предсердий. С целью уменьшения количества реопераций в будущем, мы провели ретроспективный анализ клинических и электрофизиологических параметров у пациентов, которые перенесли повторные операции (II группа), по сравнению с теми, у которых изолированная стимуляция предсердий была достаточной в течение всего срока наблюдения (I группа). В ходе сравнительного анализа было проведено сопоставление по 3 группам параметров: 15 клинических, 8 электрофизиологических и 9 лучевых параметров. При этом факторами риска преждевременной смены режима электрокардиостимуляции признавались лишь те критерии, по которым между группами существовали статистически значимые различия, то есть по тем, для которых уровень статистической значимости (р) не превышал заранее обозначенного значения – α=0,05. Необходимо отметить, что в доступной литературе нам встретились попытки некоторых авторов выявить факторы риска развития отдельно фибрилляции предсердий и нарушения АВ-проведения. При этом брадисистолическая форма фибрилляции предсердий чаще была причиной перехода от изолированной стимуляции предсердий к изолированной желудочковой или двухкамерной стимуляции у тех пациентов, у которых еще до первой операции были выявлены поражение клапанов или проводящей системы сердца [80, 82], увеличение левого и правого предсердий на 1 см больше нормы, утолщение межжелудочковой перегородки или регургитация 2 степени и более на митральном клапане [7]. Кроме того, мы нашли, что точки зрения авторов на тахи-брадисистолическую форму СССУ разнятся. Одни авторы считают, что наличие пароксизмов фибрилляции предсердий в анамнезе предрасполагает к их повторному возникновению после имплантации ЭКС, но не влияет на вероятность развития брадисистолического варианта фибрилляции предсердий[82], другие рассматривают наличие у пациентов перед операцией эпизодов суправентрикулярной тахиаритмии, как предиктор развития хронической фибрилляции предсердий [61]. В то же время, несмотря на споры, относительно взаимосвязи между пароксизмальной фибрилляцией предсердий до операции и постоянной формой этой тахиаритмии в послеоперационном периоде, наличие тахисистолического компонента в клинике синдрома слабости синусового узла (синдром тахи-брадикардии) является одним из важных предоперационных факторов риска нарушения АВ-проводимости [31, 32]. Среди других предикторов развития АВ-блокады, прогностическая ценность которых все же точно не установлена, можно выделить блокаду одной или двух ветвей пучка Гиса [17] и пожилой возраст пациентов [62]. Несмотря на то, что в нашем исследовании было установлено, что основными причинами реопераций являются брадисистолический вариант фибрилляции предсердий и нарушение АВ-проводимости, мы не стали выделять факторы риска отдельно для каждого из названных осложнений, а определили предикторы необходимости повторной операции. Такое наше решение связано с несколькими обстоятельствами. Во-первых, с клинической точки зрения не у всех пациентов фибрилляция предсердий (тахисистолический или нормосистолический вариант) или нарушение АВ-проводимости (АВ-блокада 1 степени) будет показанием к смене режима электрокардиостимуляции. Поэтому определение риска и предикторов реоперации несет, на наш взгляд, бόльшую клиническую ценность. Во-вторых, любое разделение пациентов на подгруппы ведет к неизбежному снижению статистической значимости исследования. В-третьих, дифференцированный подход к прогнозированию в данной ситуации, очевидно, не дал в достаточной степени хороших результатов. Его использование исследователями во всем мире подвергает весьма значительную часть пациентов повторным операциям. Мы предприняли попытку по-новому посмотреть на изолированную предсердную стимуляцию и определить факторы, которые повышают вероятность смены режима ЭКС, а не развития конкретных состояний, делающих стимуляцию предсердий неэффективной. В результате проведенного нами исследования выяснилось, что независимыми факторами риска развития у пациентов с изолированной стимуляцией предсердий состояний, при которых необходима повторная операция для смены режима электрокардиостимуляции на изолированную желудочковую или двухкамерную, являются следующие:
Учитывая то, что степень статистической значимости различий варьирует даже среди названных критериев, а невозможность применить выявленные взаимные связи в повседневной врачебной практике порой делает исследование бессмысленным, мы оценили все названные критерии с точки зрения клинической значимости. При сравнении групп по числовым показателям электрокардиографии статистическая значимые различия обнаружены по двум параметрам. Большая выраженность брадикардии и более глубокое нарушение проводящей функции АВ-соединения, являясь отдельно друг от друга независимыми факторами риска перехода от изолированной предсердной электрокардиостимуляции к двухкамерной или изолированной желудочковой, не коррелируют, тем не менее, друг с другом. Данные скринингового исследования, применяемого для выявления разнообразной патологии органов грудной клетки – ее обзорной рентгенографии в прямой проекции – оказались применимы и при определении риска развития аритмий, при которых изолированная стимуляция предсердий становится нереализованной. Несмотря на наличие кардиомегалии у большинства пациентов, принявших участие в исследовании, более выраженной она была во II группе, то есть у пациентов, которым в последующем был выполнен переход на другой режим ЭКС. Клинический интерес представляет также отсутствие статистически значимых различий между группами по показателям различных отделов сердца. Ни размер или объем левого предсердия, ни различные размеры обоих желудочков в отдельности не обладали какой-либо прогностической ценностью в отношении долгосрочной реализованности изолированной предсердной стимуляции. Лишь суммарный показатель, оценивающий степень выраженности кардиомегалии (КТИ при обзорной рентгенографии) может дать такую возможность. Из других данных, определяемых при ЭХО-кардиографии – степень увеличения межжелудочковой перегородки, как у нас, так и по данным литературы, является одним из факторов, которые коррелируют с вероятностью смены режима ЭКС. Наличие статистической значимости различий (р=0,002) между I (Ме = 71 год) и II (Ме = 74 года) группами при сравнении их распределений по возрасту не помогает в решении задачи выбора оптимального для каждого пациента режима электрокардиостимуляции. В связи с тем, что гистограммы распределений сравниваемых групп по возрасту широко перекрываются, невозможно точно определить критическое значение возраста, пациентам моложе которого следовало бы имплантировать предсердные электрокардиостимуляторы, а старше – двухкамерные. Клиническую значимость выявленных различий можно повысить, если отметить, что у пациентов старше 65 лет, в отличие от более молодых, вероятность неэффективности изолированной предсердной стимуляции превышает вероятность не осложненного течения СССУ. Но использование этих данных возможно лишь при учете других выявленных рисковых факторов. Следующим выявленным в исследовании фактором риска явилось наличие у пациента пароксизмов суправентрикулярных тахиаритмий. Так как при изучении электрокардиографического паттерна синдрома слабости синусового узла нас больше интересовала степень хронотропной дисфункции основного водителя ритма и наличие суправентрикулярных тахиаритмий, в каждой из двух групп были выделены три подгруппы: с Брадисистолической, Нормо-брадисистолической и Тахи-брадисистолической формами СССУ. По нашим данным, синдром тахи-брадикардии на фоне слабости синусового узла является независимым фактором риска необходимости смены режима электрокардиостимуляции (26,6% в I группе и 65,1% во II группе; р<0,001). При попытке определить зависимость между клиническим вариантом СССУ у пациентов II группы и риском развития у них того или иного состояния, являющегося показанием к переходу от изолированной предсердной стимуляции, не было выявлено взаимосвязи между электрокардиографическим паттерном синдрома слабости синусового узла и причиной перехода на другой режим стимуляции. На основании того, что у пациентов с Тахи-брадисистолической формой СССУ изолированная предсердная стимуляция чаще оказывалась несостоятельной, чем у пациентов с другими формами СССУ, но наличие эпизодов предсердных тахиаритмий не являлось статистически значимым предиктором развития брадисистолического варианта фибрилляции предсердий в катамнезе, можно сделать вывод, что пароксизмальная суправентрикулярная тахиаритмия способствует нарушению собственно АВ-проводимости. Другими словами, наличие эпизодов патологической сверхчастой импульсации, поступающей в АВ-соединение, может приводить к нарушению проводящей функции последнего. В доступной литературе нам встретилась лишь одна работа [81], авторы которой в своем исследовании упомянули о подобном явлении, не сделав, тем не менее, никаких выводов относительно тактики ведения пациентов с СССУ или необходимости разработки данного направления в дальнейших исследованиях. Наличие у пациента сахарного диабета явилось еще одним фактором риска несостоятельности изолированной предсердной стимуляции у пациента с синдромом слабости синусового узла, выявленным в нашем исследовании. При исследовании распространенности этого хронического заболевания выяснилось, что им страдали 6,5% пациентов I группы и 18,1% пациентов II группы (уровень значимости различий: р=0,007). При этом, абсолютный риск повторной операции у пациентов с сахарным диабетом почти в 2 раза превысил величину этого показателя у пациентов без сахарного диабета (62,5% и 34,3%, соответственно). Данные, свидетельствующие о меньшей надежности изолированной предсердной стимуляции в доступной мировой литературе нам не встретились. Мы связываем это с тем, что данная проблематика вообще не рассматривалась исследователями. Тем не менее, существуют работы, посвященные разработке предикторов развития фибрилляции предсердий, которая нас интересует в качестве одного из состояний, служащих поводом для повторной операции и имплантации желудочкового электрода. Среди последних исследований есть доказывающее четкую взаимосвязь между наличием у женщин сахарного диабета и риском развития у них фибрилляции предсердий [126]. Не смотря на то, что результаты данного исследования распространяются лишь на представительниц женского пола, мы считаем, что у всех пациентов с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом существует повышенный риск несостоятельности изолированной предсердной электрокардиостимуляции. В связи с этим мы рекомендуем данной категории пациентов во время первичной операции имплантировать двухкамерный электрокардиостимулятор. В доступной нам литературе нам не встретилось упоминаний о том, что у пациентов, перенесших имплантацию предсердного электрокардиостимулятора, вероятность его неэффективности ассоциирована с наличием в анамнезе указания на перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения. Тем не менее, в связи с нашим стремлением провести насколько это возможно более полное исследование, мы оценили влияние указанного фактора на интересующую нас проблему. В результате сравнения групп нами выявлено десятикратное различие между пациентами, остававшимися во все время наблюдения на изолированной предсердной стимуляции (2,2% в I группе), и теми, кому потребовался переход на желудочковый или двухкамерный режим (22,9% во II группе). Интересно, что из 19 пациентов II группы лишь пятеро не имели в анамнезе указания на пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий. Остальные 14 человек (74%) имели перед операцией аритмологический диагноз: Тахи-брадисистолической формы СССУ. Таким образом, мы косвенно подтвердили известное уже обстоятельство, что фибрилляция предсердий (не зависимо от формы) является независимым фактором риска развития инсульта. Также было показано отсутствие ассоциации между перенесенным ОНМК и показаниями к замене электрокардиостимуляторов. Более ожидаемо было выявление фибрилляции предсердий, как основного состояния, при котором изолированная электрокардиостимуляция становится неэффективной. Но, как уже было показано выше, взаимосвязь между тахи-брадисистолической формой СССУ и развитием брадисистолического варианта фибрилляции предсердий нам проследить не удалось. Поэтому отсутствие ожидаемой взаимосвязи вполне объяснимо. Таким образом, можно сделать вывод, что пациентам, у которых синдром слабости синусового узла сочетается с перенесенным ранее ОНМК, имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора является более предпочтительной, чем однокамерного. Клиническая значимость последнего замечания невелика, так как количество пациентов с сочетанием двух названных патологий крайне незначительно. Тем не менее, сокращение количества повторных операций даже у столь малочисленной категории больных, поможет снизить экономические затраты на лечение одного пациента, повысить эффективность работы стационара, улучшить отношение пациента к лечению, лечебному учреждению, лечащему доктору. Количество пациентов с патологией сосудов большого круга кровообращения существенно отличается в сравниваемых группах. При сравнении показателей абсолютного риска повторной операции у пациентов с сосудистыми заболеваниями и без них, была выявлена более чем двукратная разница. Основной сосудистой патологией во II группе стала варикозная болезнь подкожных вен нижних конечностей. Указаний на то, что подобная ассоциация заболеваний встречалась другим авторам, а также предположений о ее патофизиологической основе в доступной литературе нам найти не удалось. Существует ли эта взаимосвязь на самом деле, и каковы промежуточные звенья патогенеза в рамках данного исследования определить не представляется возможным. Клиническая ценность данной находки вызывает большие сомнения, что обусловлено малым количеством пациентов, у которых бы синдром слабости синусового узла сочетался с сосудистой патологией. Таким образом, мы считаем, что применение приведенных статистически и клинически значимых предикторов развития состояний, делающих неэффективной изолированную предсердную электрокардиостимуляцию, позволит повысить качество оказания аритмологической помощи пациентам с синдромом слабости синусового узла без очевидных признаков нарушения АВ-проводимости. К таким факторам риска в итоге можно отнести наличие у пациента пароксизмальной суправентрикулярной тахиаритмии, указания на перенесенный инсульт или заболевание сахарным диабетом, а также предельное увеличение времени АВ-проведения. Очевидно, что все эти факторы в той или иной степени связаны с другим статистически значимым, но клинически не применимым, предиктором – возрастом. Сочетанное использование этих критериев позволит избежать заведомо неоправданной имплантации таким пациентам однокамерных электрокардиостимуляторов в предсердную позицию. Для предупреждения развития у них фибрилляции предсердий на фоне необоснованной желудочковой стимуляции, можно предложить использование специализированных алгоритмов работы, программирование удлиненной АВ-задержки, а также выставление большего значения базовой частоты стимуляции для подавления патологической предсердной активности. К ограничениям нашего исследования можно отнести отсутствие оценки венечного кровообращения с помощью коронарографии и сократительной функции при вентрикулографии. Одним из недостатоков является отсутствие единства в выборе места приложения предсердного импульса (большинству пациентов электрод был имплантирован в ушко правого предсердия, но сравнительно небольшой части больных местом приложения импульса стала область межпредсердной перегородки). В современных исследованиях установлено, что при стимуляции из ушка правого предсердия вероятность развития фибрилляции предсердий больше, что связано с большей степенью межпредсердной диссинхронии, чем при стимуляции межпредсердной перегородки. Другим недостатком нашей работы можно назвать отсутствие стереотипности в программировании ЭКС. Различия в программировании параметров работы предсердных электрокардиостимуляторов могли привести к дисперсии влияния электрокардиотерапии на электрофизиологические свойства миокарда у различных пациентов. Ликвидировать перечисленные недостатки данного исследования невозможно в связи с его ретроспективным характером. К тому же, на наш взгляд значительная численность пациентов, включенных в анализ, позволяет с достаточной степенью уверенности утверждать, что выявленные различия являются скорее закономерности, чем случайностью. Тем не менее, актуальность поднятой проблемы, значительное число пациентов и экономическая польза от выбора правильной тактики ведения пациентов с СССУ диктуют необходимость проведения более масштабного, многоцентрового, рандомизированного, проспективного исследования. |
Похожие:
 | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... | | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... |
| Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Глпс зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь. Характеризуется циклическим течением, синдром интоксикации, геморрагическими... | | Реферат в работе приведены результаты предоперационной подготовки Новые подходы к предоперационной подготовки и борьбе с послеоперационными осложнениями у больных с компрессионным синдромом, обусловленным... |
| Адаптивная саморегуляция психофизиологического состояния детей с... Развитие умений и навыков детей в различных видах деятельности не возможно без совместной работы дошкольного учреждения с семьёй |  | Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... |
| Проекта Лишь у части больных имеются соматические жалобы, обусловленные осложнениями (повреждения опорно-двигательного аппарата в результате... | | «Современные принципы организации оказания медицинской помощи и лечения... Фгбу российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России |
| Особенности нарушения биомеханики малого круга кровообращения и центральной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный... | | Решение заседания кафедры Протокол №1 «02» сентября 2013 г. Программа... Определение и характеристика различных форм речевых нарушений (дислалия, нарушения голоса, ринолалия, дизартрия, заикание, алалия,... |
| Реферат : Цистовагинопластика (цвп) является методом реконструкции... Ре-иннервация «влагалища», реконструированного из лоскута мочевого пузыря у пациенток с синдромом Майера-Рокитанского, Кистнера-Хаузера.... | | Библиографический указатель книг по педагогике, поступивших в библиотеку I квартал 2015 год П. Л. Жиянова, Е. В. Поле; Благотвор фонд "Даунсайд Ап", Центр ранней помощи для детей с синдромом Дауна. 3-е изд. М. Благотворит... |
| Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного... Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме вольфа – паркинсона – уайта... | | Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
| Реферат Если в течение продолжительного времени это равновесие не соблюдается, возникают нарушения: дистрофические нарушения при белково-энергетической... | | №4: «Болезни прорезывания зубов. Нарушения прикуса. Нарушения количества... Цель занятия: ознакомить студентов с патологиями прикуса и методами его исправления |
