Кровотечения во время беременности

Скачать 0.6 Mb.

Название	Кровотечения во время беременности
страница	1/4
Дата публикации	03.05.2015
Размер	0.6 Mb.
Тип	Документы

100-bal.ru > Физика > Документы

1 2 3 4

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный

медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Минздравсоцразвития России

Кафедра акушерства и гинекологии института последипломного образования
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

«Акушерство и гинекология»

для специальности 04.01.01 - Акушерство и гинекология

Клиническая ординатура (очная форма обучения)
К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 29
ТЕМА: « Кровотечения во время беременности. »

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 4 от 23 ноября 2012г.
Заведущая кафедрой

д.м.н., профессор___________________________Егорова А.Т.
Составитель:

к.м.н., доцент кафедры______________________Базина М.И.

Красноярск 2012

Тема занятия: Кровотечения во время беременности.
Форма организации учебного процесса: семинарское занятие

3. Актуальность изучаемой проблемы: Среди причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест. Своевременная диагностика и правильная тактика при кровотечении во второй половине беременности и в родах значительно улучшают прогноз для матери и плода. Большое значение следует отводить методам профилактики акушерских кровотечений.

4.Цели обучения:

4.1. Общая цель – научить обучающихся основным принципам диагностики, лечения при ПОНРП и предлежании плаценты, принципам родоразрешения.

4.2. Учебная цель:

Обучающийся должен знать причины развития ПОНРП и предлежания плаценты, патогенетические механизмы развития данной патологии, клинические проявления и принципы диагностики. Уметь определить объемы профилактики и лечения при различных степенях тяжести ПОНРП и при предлежании плаценты. Показания к родоразрешению естественным путем и путем операции кесарево сечение при ПОНРП и предлежании плаценты. Знать особенности анестезиологического обеспечения операции кесарево сечение при ПОНРП и предлежании плаценты. Уметь оказать помощь беременным и роженицам, направленную на сохранение здоровья матери и ребенка, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Совершенствовать навыки по технике родоразрешения при ПОНРП и предлежании плаценты, и меры реанимации при асфиксии новорожденного.

4.3. Психолого-педагогическая цель: развитие ответственности, духовности, нравственности, соблюдение правил биомедицинской этики и деонтологии, научить обучающихся бережному отношению к женщине-матери.

Место проведения практического занятия - учебная комната, отделение патологии беременных, кабинет функциональной диагностики, родовой блок, операционный блок, детское отделение на базе РД№2.

6. Оснащение занятия:

таблицы и слайды, комплект методических разработок семинарского занятия, набор тестов и задач по текущей теме

Структура содержания темы:

Схема хронокарты семинарского занятия

№	Этапы семинарского занятия	Продолжительность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
1.	Организация занятия	5	Проверка посещаемости
2.	Формулировка темы и цели	5	Преподавателем объясняется тема и ее актуальность, цели занятия
3.	Контроль исходного уровня знаний, умений	20	Тестирование, индивидуальный или письменный опрос
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов	10	Инструктаж обучающегося преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
5.	Самостоятельная работа обучающихся: курация больных запись результатов обследования в историю болезни; разбор курируемых пациенток;	210/120/30	Работа в отделении
6.	Итоговый контроль знаний письменно или устно с оглашением оценки клинического ординатора.	15	Тесты по теме.
7.	Задание на дом (на следующее занятие)	5	Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания (составить схемы, алгоритмы, таблицы и т.д.)
	Всего:	270/180/90

Аннотация темы:

Кровотечения из половых путей в третьем триместре наблюдаются примерно у 4% беременных. При обнаружении кровотечения врач должен установить его причину. В первую очередь исключают предлежание и преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – акушерские осложнения, наиболее опасные для беременной и плода. С предлежанием и отслойкой плаценты связано 50% кровотечений в третьем триместре беременности.

В России наблюдается увеличение частоты кровотечений в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (в 1995 году – 10,3, в 1998 году – 10,7).

ПОНРП называют частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, происшедшее до рождения плода – во время беременности и родов. ПОНРП встречается приблизительно в 1 случае на 100 родов. С этим заболеванием связано 15% случаев смерти плода.

Клиническая классификация ПОНРП:

Легкая (40% случаев):

объем кровопотери из половых путей не превышает 100 мл,
при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует,
тонус матки слегка повышен,
состояние беременной удовлетворительное,
основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в пределах нормы.

Средней тяжести (45% случаев):

объем кровопотери из половых путей составляет 100-500 мл.
при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.
тонус матки повышен, возможна болезненность матки при пальпации
изменяется характер сердцебиения плода: отмечаются признаки внутриутробной гипоксии, иногда отсутствие сердцебиения
у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое пульсовое давление

Тяжелая (15% случаев):
- объем кровопотери из половых путей превышает 500 мл.
- при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
- матка резко напряжена и болезненна при пальпации
- плод обычно погибает
- у беременной развивается геморрагический шок
- часто присоединяется ДВС-синдром

Этиология и факторы риска. Первопричину ПОНРП не всегда удается установить. Важную роль в патогенезе этого заболевания играет патология сосудов плаценты. Во время беременности развитию ПОНРП способствуют:

гестозы беременных, при этом имеет значение его длительность и тяжесть, наличие внутриутробной задержки роста плода. Особую группу риска представляют беременные с длительным течением гестоза, либо беременные с быстро нарастающей тяжестью заболевания.
экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия различного генеза, пиелонефриты, эндокринопатии)
аутоиммунные состояния (антифосфолипидный синдром, СКВ и др.), способствующие иммунологическому конфликту между материнскими и плодовыми тканями с реакцией отторжения
аллергические реакции (на лекарственные вещества, плазму, декстраны, белковые препараты, гемотрунсфузию)
аномалии развития и опухоли матки
большое количество родов
возраст (с возрастом риск повышается)
травма, курение, наркомания, употребление алкоголя.

ПОНРП во время родов возникает:

при многоводии в момент излития вод,
при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокращение матки,
при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пуповиной при продвижении плода,
при акушерских операциях (амниоцентез, наружный акушерский поворот),

Наиболее тяжело протекает отслойка с образованием ретроплацентарной гематомы

Диагностика. Диагноз обычно ставится на основании клинических проявлений, которые включают кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки.

Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев ПОНРП, в 20% случаев формируется ретроплацентарная гематома.
Боль – появляется внезапно, постоянно локализуется внизу живота и пояснице.
Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются в более тяжелых случаях, матка ассиметрична.
Околоплодные воды могут быть окрашены кровью.
Может развиться геморрагический шок.
Наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии.
ПОНРП может вызвать преждевременные роды.

Лабораторных исследований:

отмечается протеинурия,
имеются признаки ДВС-синдрома,

отслойка плаценты приводит к массивному высвобождению тканевого тромбопластина,
кровь сначала свертывается в ретроплацентарной гематоме, затем в сосудистом русле, происходит компенсаторное усиление фибринолиза, которое проявляется снижением уровней фибриногена, протромбина, факторов V и VIII и количества тромбоцитов,
повышается содержание продуктов деградации фибриногена/фибрина ПДФг/Ф (ранних и поздних), которые оказывают противосвертывающее действие.

Дополнительных методов:

УЗИ - в зависимости от локализации выделяют субхорионическую (при отслойке до 20 недель беременности), ретроплацентарную (после 20 недель) гематому.

Сроки и методы родоразрешения.

Допускаются самостоятельные роды при легкой степени ПОНРП, если состояние беременной стабильное и сердечные тоны плода не страдают. Диагноз непрогрессирующей ПОНРП ставится, как правило, после рождения последа при обнаружении на поверхности плаценты небольшого сгустка крови. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение.
Кесарево сечение выполняют при:

отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути при наличии внутриутробной гипоксии плода;
тяжелой степени ПОНРП угрожающей жизни матери (выраженный болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение, есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию и ухудшение общего состояния женщины) показано экстренное кесарево сечение независимо от срока гестации и состояния плода!
При наличии матки Кювелера («шоковая» матка) после кесарева сечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипокоагуляции и гипотонии матки. Если на матке имеются единичные петехии, матка хорошо сократилась после ушивания раны (контроль над состоянием матки осуществлять в течение 15-20 минут, «не уходить» из брюшной полости), то объем операции можно не расширять. В данном случае в раннем послеоперационном периоде обязательно необходимо переливание СЗП и строжайший контроль каждые 15-20 минут за кровотечением из половых путей, состоянием матки, а также состоянием больной (гемодинамика).

Осложнения ПОНРП:

обширное кровоизлияние в стенку матки – матка Кювелера (развивается в 8% случаев),
геморрагический шок,
ДВС-синдром,
ишемические некрозы внутренних органов: острый канальцевый некроз, некрозы печени, гипофиза, легких, коркового вещества почек и надпочечников.

ПОНРП относят к тяжелым акушерским осложнениям. Перинатальная смертность достигает 30%. Материнская летальность при ПОНРП составляет 1,6%-15,6%.

Предлежание плаценты

Предлежанием плаценты называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте, то есть на пути рождающегося плода. Предлежание плаценты встречается от 0,1 до 1,0% случаев. Перинатальная летальность при предлежании плаценты высокая и составляет от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода. Материнская смертность при предлежании - 0,9%.

Эта проблема в основном удел многорожавших: частота у первородящих составляет 1 на 1500 родов, а у тех, кто много рожает, риск составляет 1 на 20 родов. Предлежание плаценты, диагностированное во втором триместре беременности, самостоятельно исчезает к концу беременности более чем в 90% случаев. Это происходит вследствие роста трофобласта по направлению к дну матки. Интересно, что у этих женщин, у кого предлежание плаценты к концу беременности исчезло, наблюдалась более высокая частота таких осложнений беременности, как массивное кровотечение в родах, ПОНРП, внутриутробная задержка роста плода, преждевременные роды и более высокая перинатальная смертность. Эти осложнения наблюдались у 45% женщин с «разрешившимся» предлежанием плаценты. Поэтому таких беременных можно отнести в группу высокого риска по кровотечению. По мере развития беременности, сглаживания и раскрытия шейки матки вид предлежания может меняться.

Различают три вида предлежания:

При полном предлежании внутренний зев полностью закрыт плацентой. Разновидностью полного предлежания плаценты считают центральное предлежание, когда ее центр находится над внутренним зевом
При частичном предлежании плаценты закрыта лишь часть внутреннего зева. При этом за внутренним зевом наряду с плацентарной тканью определяются плодные оболочки.
При низком расположении плаценты, край ее располагается вблизи от внутреннего зева (в пределах 5 см)

Этиология. Основную роль в патогенезе играют изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а также нарушение кровоснабжения децидуальной оболочки. Существует также связь между операцией кесарева сечения и частотой предлежания и приращения плаценты. Риск предлежания плаценты составляет 0,26%, если на матке имеется рубец. При наличии 2-3 рубцов на матке риск предлежания плаценты достигает 10%.

Факторы риска:

возраст (у беременных в возрасте 35 лет предлежание плаценты встречается в 3 раза чаще, чем в возрасте 25 лет);
большое количество родов;
рубец на матке;
многоплодная беременность;
предлежание плаценты в анамнезе

Клиника.

Типичный симптом – внезапное безболезненное кровотечение из половых путей возникает у одной трети женщин до 30-й недели беременности, у другой трети – после 36-й. Среди оставшихся случаев кровотечение чаще развивается на 34 неделе беременности. Только у 2% беременных с предлежанием плаценты кровотечение появляется после 38 недели беременности. Однако, примерно в 30% случаях кровотечение в первый раз отмечается до 30 недели беременности. Примерно у 25% женщин вскоре после появления кровотечения начинаются роды. У одной четверти всех больных предлежание распознается уже в родах, у таких рожениц имеется только краевое предлежание плаценты.

Кровотечение – это результат надрывов плаценты и децидуальной оболочки. При формировании нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Плацента не обладает способностью к сокращению. В результате смещения двух поверхностей (участка нижнего сегмента и участка плаценты) происходит отрыв ворсинок плаценты от стенки матки, и вследствие этого появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом - материнская. Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки. Если сокращение матки возобновляется, кровотечение возникает снова.

Диагностика.

Подозрение на предлежание плаценты ставится на основании анамнеза, жалоб и данных объективного обследования (расположения предлежащей части плода). Предлежащая часть обычно находится высоко, поскольку нижний сегмент занят плацентой. Часто (у 1/3 беременных) наблюдается неправильное положение (поперечное, косое) и предлежание (тазовое) плода.
Матка обычно безболезненна и ее тонус нормальный.
Главный симптом – безболезненное кровотечение из половых путей в третьем триместре беременности независимо от того выраженное оно или незначительное, должно рассматриваться как обусловленное предлежанием плаценты до тех пор, пока диагноз не уточнен.
В 95% случаев предлежание удается диагностировать с помощью УЗИ. В начале производят абдоминальное УЗИ при полном мочевом пузыре. При подозрении на предлежание плаценты мочевой пузырь опорожняют и повторяют обследование. Затем производят УЗИ с применением трансвагинального датчика для уточнения расположения плаценты по отношению к шейке матки, особенно если плацента прикреплена по задней стенке матки. Чувствительность метода в таком случае приближается к 98%.
Для уточнения диагноза и выявления причин кровотечения, при обращении беременной в женскую консультацию с жалобами на кровотечение, ограничиваются общим и наружным акушерским обследованием, при возможности осуществляют УЗИ. Влагалищное исследование не производят! Влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты требуется редко. К нему прибегают в тех случаях, когда после УЗИ диагноз остается не ясным, а у женщины не прекращаются кровянистые выделения.

Для уточнения диагноза в стационаре беременной с кровотечением (для проведения кесарева сечения) производят осмотр шейки с помощью зеркал при подготовленной операционной. При этом исключают: полип цервикального канала, рак шейки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла, эрозию шейки матки. Кровотечение из цервикального канала бывает и при ПОНРП, разрыве краевого синуса плаценты, разрыве матки, разрыве пуповинных сосудов. После осмотра в зеркалах в связи с риском массивного кровотечения влагалищное исследование проводят в условиях операционной при наличии достаточного количества препаратов крови. При массивном кровотечении из половых путей, влагалищное исследование не проводится!

Акушерская тактика:

При сильном кровотечении, угрожающем жизни, независимо от срока беременности, производят родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.
В отсутствии сильного кровотечения и при сроке беременности 36 недель и более после подтверждения зрелости легких плода производят родоразрешение в плановом порядке путем операции кесарева сечения.
Если плацента располагается по передней стенке матки, при кесаревом сечении может возникнуть сильное кровотечение, в связи с этим делают продольный разрез в области нижнего маточного сегмента с переходом на тело матки.
Если легкие плода «незрелые» или срок беременности менее 36 недель и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение. Оно включает следующие мероприятия:

а) спазмолитики,

б) токолитическая терапия (проводится с осторожностью), препаратом выбора является сульфат магния.

в) антианемическая терапия, поддержание гемоглобина на уровне не менее 100 г/л (препараты железа, поливитамины, по показаниям свежезамороженная плазма),

г) назначают дезагреганты, профилактику дистресс-синдрома плода.

При достижении 36 недели беременности регулярно оценивают зрелость легких плода. Родоразрешение сразу после получения положительного результата.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения проводят в следующих случаях:

полное предлежание плаценты
неполное предлежание плаценты и сопутствующие осложнения

а) тазовое предлежание или неправильное положение плода

б) узкий таз

в) рубец на матке

г) многоводие

д) возраст первородящей

При неполном предлежании плаценты и отсутствии кровянистых выделений возможно ведение родов через естественные родовые пути.

Осложнения предлежания плаценты:

Геморрагический шок (при расположении плаценты по передней стенке матки, предполагаемая кровопотеря не может быть мене 1500 мл).
Тяжелое кровотечение в послеродовом периоде может возникнуть и после рождения плаценты, так как нижний сегмент сокращается довольно плохо. При отсутствии эффекта от консервативной терапии (введение утеротонических средств, массаж матки) показана гистерэктомия.
Приращение плаценты - крайне серьезное осложнение предлежания плаценты. Возникает профузное кровотечение, требующее массивной трансфузии. Развивается коагулопатия и ДВС-синдром и в итоге полиорганная недостаточность, справиться с которой на фоне такой кровопотери практически невозможно. В такой ситуации хирург должен действовать быстро и решительно и единственным выходом является экстирпация матки.
При предлежании плаценты высок риск возникновения эмболии амниотической жидкостью.
Ввиду значительной опасности развития гнойных септических заболеваний в послеоперационном периоде показано интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия (после пережатия пуповины).

9. Вопросы для самоподготовки

Кровотечения во второй половине беременности: предлежание плаценты, низкая плацентация, преждевременная отслойка плаценты. Дифференциальная диагностика.
Особенности кровотечения при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке плаценты.
Факторы риска. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.
Современные подходы к ведению беременности и родов.
Особенности родоразрешения.
Профилактическая борьба с геморрагическим шоком.
Эфферентные методы в лечении и профилактике акушерских кровотечений. Аутоплазмодонорство.
Осложнения послеродового (послеоперационного) периода. Профилактика. Реабилитация.
Роль женской консультации в своевременной диагностике факторов риска акушерских кровотечений, профилактика и реабилитация.

10.Тестовые задания по теме:

При предлежании плаценты кровотечение впервые возникает, как правило, при сроке беременности:

1. 8 – 12 нед;

16 – 20 нед;
22 – 24 нед;
28 – 32 нед;
36 – 40 нед.

2. Наиболее характерным клиническим симптомом предлежания плаценты является:

1. хроническая внутриутробная гипоксия плода;

2. снижение уровня гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов в крови;

3. повторные кровянистые выделения из половых путей;

4. артериальная гипотензия;

5. угроза прерывания беременности.

Диагноз предлежания плаценты может быть установлен на основании результатов:

1. ультразвукового сканирования;

2. амниоскопии;

3. везико- и сцинтиграфии;

4. тепловидения;

5. всех перечисленных выше исследований.

При каком сроке беременности в основном заканчивается миграция плаценты:

1. 16 – 18 нед;

2. 20 – 25 нед;

3. 32 – 35 нед;

4. 38 нед;

5. 40 нед.

Особенности миграции плаценты:

1. протекает бессимптомно;

2. возможна в различные сроки беременности;

3. сопровождается кровянистыми выделениями из половых путей и болями в животе;

4. продолжается от 1 до 20 нед;

5. все вышеперечисленное верно.

При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование можно проводить:

1. в женской консультации;

2. в приемном покое родильного дома;

3. в родильном отделении и только при развернутой операционной;

4. в любых условиях;

5. не производят из-за опасности возникновения профузного кровотечения.

Предлежание плаценты - это такая патология, при которой плацента, как правило, располагается

1. в теле матки

2. в нижнем сегменте матки

3. в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев

4. по задней стенке матки

5. в дне матки

Расположение плаценты следует считать низким, если при УЗИ матки в III триместре беременности ее нижний край не доходит до внутреннего зева

1. на 11-12 см

2. на 9-10 см

3. на 7-8 см

4. на 5-6 см

Факторами, обуславливающими "миграцию" плаценты, являются все перечисленные, кроме

1. растяжения нижнего сегмента матки

2. перемещения слоев миометрия в процессе беременности

3. атрофии нижней части плаценты

4. более активного развития верхней части плаценты

5. перемещения ворсин хориона по базальной мембране матки

"Миграция" плаценты происходит наиболее часто, если плацента располагается на стенке матки

1. передней

2. задней

3. правой

4. левой

5. в дне

Кровотечение из половых путей при низкой плацентации обусловлено

1. отслойкой плаценты

2. склерозированием ворсин низко расположенной плаценты

3. дистрофическими изменениями ворсин хориона

4. повышенным отложением фибриноидного вещества на поверхности плаценты

5. всем перечисленным

Основным показателем коагулопатии потребления является

1. снижение концентрации фибриногена

2. снижение концентрации протромбина

3. снижение количества тромбоцитов

4. все перечисленное

5. ничего из перечисленного

Для низкой плацентации наиболее характерен следующий симптом

1. артериальная гипотония

2. артериальная гипертензия

3. анемия

4. кровянистые выделения из половых путей

5. все перечисленное

Развитию низкой плацентации способствуют следующие изменения в матке, кроме

1. дистрофических

2. воспалительных

3. рубцовых

4. пролиферативных

5. склеротические

Для диагностики предлежания плаценты наиболее целесообразно применить

1. радиоизотопную сцинтиграфию

2. тепловидение

3. ультразвуковое сканирование

4. все перечисленное

5. ничего из перечисленного

При влагалищном исследовании при полном предлежании плаценты, как правило, определяется

1. шероховатые оболочки плодного пузыря

2. тазовый конец плода

3. ручка плода

4. все перечисленное

5) ничего из перечисленного

При влагалищном исследовании при неполном предлежании плаценты, как правило, определяется

1. губчатая ткань плаценты над всем внутренним зевом

2. головка и ручка плода

3. ножка плода

4. все перечисленное

5. ничего из перечисленного

Предлежание плаценты в первом периоде родов следует дифференцировать

1. с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

2. с разрывом матки

3. с разрывом варикозно расширенного узла влагалища

4. правильно а) и б)

5. со всем перечисленным

При наружном акушерском исследовании для предлежания плаценты наиболее характерно

1. высокое расположение предлежащей части плода

2. поперечное и косое положение плода

3. шум сосудов плаценты над лоном

4. все перечисленное

5. ничего из перечисленного

Особенностью кровотечения при предлежании плаценты является

1. болезненность матки при пальпации

2. наружного кровотечения может и не быть

3. имеются признаки внутрибрюшного кровотечения

4. все перечисленное

5. ничего из перечисленного

Основным фактором в выборе тактики родоразрешения при предлежании плаценты является

1. разновидность предлежания (полное, неполное)

2. состояние родовых путей (шейка матки сглажена, укорочена, полностью открыта)

3. предлежание плода (головное, тазовое)

4. сопутствующая экстрагенитальная патология

5. возраст роженицы

Во время кесарева сечения, производимого по поводу полного предлежания плаценты, возникло кровотечение. Вы должны заподозрить

1. истинное врастание ворсин хориона в миометрий

2. гипотонию матки

3. гипокоагуляцию

4. все перечисленное

5. ничего из перечисленного

При массивном кровотечении во время операции кесарева сечения, производимой по поводу предлежания плаценты, наиболее правильной является следующая акушерская тактика

1. повторное применение препаратов утеротонического действия

2. экстирпация матки

3. надвлагалищная ампутация матки

4. применение простенона в толщу миометрия

5. введение плазмы

При низком расположении плаценты по передней стенке матки процесс "миграции" плаценты, как правило, заканчивается в сроки беременности

1. 25 недель

2. 35 недель

3. 37 недель

4. к сроку родов

5. в первом периоде родов

ПОНРП наиболее часто происходит при:

1. гестозе

2. воспалительных изменениях эндометрия

3.инфекционно-аллергическом васкулите

4.иммунологическом конфликте между матерью и плодом

5. многоплодной беременности

Клинические признаки выраженной формы ПОНРП

1.геморрагический синдром

2.болевой синдром

3.острая гипоксия плода

4.ДВС-синдром

5.все перечисленное выше

Основным фактором, определяющим развитие острой формы ДВС-синдрома при ПОНРП, является:

1.маточно-плацентарная апоплексия

2.морфофункциональные изменения плаценты

3.повреждения эндотелия сосудов

4.поступление тромбопластических тканевых субстанций в кровеносную систему матери

5.все перечисленное

Состояние плода при ПОНРП зависит от:

1.площади отслоившейся части плаценты

2.вида отслойки

3.быстроты отслойки

4.морфофункционального состояния плаценты

5.всего перечисленного выше

При предлежании плаценты кровотечение впервые возникает при сроке беременности:

1.8-12 недель

2.15-20 недель

3.22-24 недели

4.28-32 недели

5.36-40 недель

Наиболее характерными клиническими симптомами предлежания плаценты являются:

1.хроническая гипоксия плода

2.анемия

3.повторные кровянистые выделения из половых путей

4.артериальная гипотензия

5.угроза прерывания беременности

Ситуационные задачи по теме:

Задача 1.

Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в первом периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность четвертая, две предыдущие закончились медицинским абортом, третья – кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота. Родовая деятельность прекратилась. Ваш диагноз?

Эталон ответа:

предлежание плаценты, кровотечение;
эмболия околоплодными водами;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

4. разрыв матки.

Задача 2.

Первородящая 26 лет. Поступила в родильный дом в связи с умеренными кровянистыми выделениями из половых путей. Схватки слабые, короткие. Тазовый конец плода определяется над входом в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена, размягчена, канал шейки матки свободно пропускает один палец; за внутренним зевом определяется ткань плаценты; ягодицы плода высоко над входом в малый таз; плодный пузырь цел. Что делать?

Эталон ответа:

Продолжить консервативное ведение родов;
вскрыть плодный пузырь;
вскрыть плодный пузырь и провести стимуляцию родовой деятельности путем введения окситоцина;

4. приступить к выполнению кесарева сечения.

Задача 3.

Третий период родов продолжается 10 мин. Признаков полного отделения плаценты нет. Кровопотеря достигла 250 мл, кровотечение продолжается. Что делать?

Эталон ответа:

Продолжить наблюдение за роженицей;
выделить послед с помощью приема Креде–Лазаревича;
начать внутривенное введение окситоцина;

4. произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

Задача 4.

Роженица находится в третьем периоде родов, 10 мин назад родился плод массой 4000 г. Появились кровянистые выделения из половых путей в умеренном количестве. Что делать?

Эталон ответа:

1. Положить лед на низ живота;

2. определить признаки отделения плаценты;

3. ввести метилэргометрин;

4. измерить кровопотерю.

Задача 5.

Кровопотеря достигла 250 ил и продолжается. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Ваша тактика?

Эталон ответа:

1. Применить прием Креде–Лазаревича;

2. произвести ручное отделение плаценты и выделение последа;

3. наложить на шейку матки клеммы по Бакшееву;

4. начать внутривенное капельное введение окситоцина.

Рекомендации по учебно–исследовательской работе

Рекомендуемые темы рефератов:

1. Факторы риска и причины развития ПОНРП.

2. Показания и условия выполнения операции кесарево сечение при ПОНРП.

3. Методы обезболивания родов и операции кесарево сечение при ПОНРП и предлежании плаценты.

4. Принципы диагностики и акушерская тактика при предлежании плаценты.

5. Гистерэктомия, как метод остановки кровотечей при ПОНРП и предлежании плаценты.

6. Низкая плацентация – причины развития, диагностика и акушерская тактика при ведении беременных.

7 .Инфузионно – трансфузионная терапия при развитии ДВС – синдрома.

Перечень практических умений по изучаемой теме

Сбор анамнеза.
Наружное акушерское исследование.
Вагинальное исследование.
Определение срока беременности, родов.
Интерпретация лабораторных методов исследования.
Оценка зрелости плаценты, ее локализации.

7. Определение показаний к операции кесарево сечение при ПОНРП и предлежании плаценты.

8. Правила оформления согласися на операцию и протокола операции.

9. Уметь разработать план ведения беременных в отделении патологии, требующих оперативного родоразрешения:

Умение построить алгоритм получения объективной информации о форме ПОНРП и разновидности предлежания плаценты.
Уметь определить показания, противопоказания и дозы назначения лекарственных препаратов препаратов в зависимости от формы гипоксии плода и вида акушерской патологии.
Уметь составить алгоритм контроля ведения пациентки с различными формами акушерских осложнений
Уметь определить показания к операции кесарево сечение во время беременности и в родах при ПОНРП и предлежании плаценты.

10. Приобрести достаточный объем практических навыков и умений в области стационарного акушерства, совершенствовать технику этапов операции кесарево сечение при ПОНРП и предлежании плаценты, и этапы первичной реанимации новорожденного при асфиксии.

11. Уметь клинически интерпретировать данные бимануального влагалищного исследования.

12. Уметь клинически интерпретировать данные УЗИ и допплерометрии с точки зрения внутриутробного состояния фетоплацентарной системы.

13. Уметь клинически интерпретировать данные КТГ для функциональной оценки состояния плода при ПОНРП и предлежании плацнты.

14. Рекомендованная литература по теме занятия:
Обязательная

1. Акушерство: учебник / Г.М.Савельева и др.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 1200 с.

2. Руководство к практическим занятиям по акушерству и гинекологии: учебное пособие / под ред. В.Е.Радзинского.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 800 с.

Дополнительная

1. Акушерство: клинические лекции /под ред. О.В.Макарова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-

2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007.- 1150 с.

3. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология /под ред. Г. М.Савельевой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 800 с.

4. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных / гл. ред; А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 500 с.

5. Авдеева, Р.А. Питание беременности и кормящих матерей: учебно- методическое пособие.- Красноярск: КрасГМА, 2006.- 300 с.

6. Акушерство: доказательная медицина. Современные технологии родовспоможения (методические рекомендации) для студентов 4-6 курсов лечебного факультета /В.Б. Цхай, А.В.Доценко, О.В.Костарева и др. Красноярск: КрасГМА, 2007. - 150 с.

7. Акушерство: клинические лекции /под ред. О.В.Макарова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 250 с.

8. Акушерство: методические указания к вне аудиторной работе для студентов 4 курса Института стоматологии/сост. Т.К. Глебова.- Красноярск:

КрасГМУ, 2009 .- 400 с.

9. Акушерство: в 2 ч: учебное пособие к внеаудиторной работе студентов 4 курса педиатрического факультета /сост. А.Т. Егорова, Е.В.Шапошникова, Э.Д. Шапранова.- Красноярск тип. КрасГМУ. 2009. - 237 с.

10. Егорова, А.Т, Карнаухова, Е.В. Акушерские кровотечения: учебное пособие для ИПО. - Красноярск: Версо, 2008. - 299 с.

11. IIеринатальное акушерство в практике врача - педиатра: учебное пособие для студентов педиатрического факультета /сост. А.Т. Егорова, Е.В. Шапошникова, Э.Д. Шапранова и др.- Красноярск: КрасГМУ, 2009. 250 с.

12. Ранние сроки беременности /под ред. В.Е. Радзинского.- М.: Status Praesens, 2009.- 170 с.

13. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство / под ред. В.И. Кулакова.- М.: JIиттерра, 2008. - 500 с.

14. Руководство по амбулаторно- поликлинической помощи в акушерстве

и гинекологии.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 70 с. (серия «Национальный проект «Здоровье»).

15. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / под ред. Г. М.Савельева.- М.: МИА, 2006.- 900 с.

16. Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство: учебное пособие.- Ростов н/Д.:

Феникс, 2007. - 211 с.

17. Llewelleyn -Jones. Fundamentals of obstetrics and gynaecology.- London: Elsevier, 2006.- 579 с.

18. Акушерские кровотечения: учеб. пособие для ИПО. Егорова, А.Т, Карнаухова, Е.В Красноярск : Версо, 2008

19. Акушерство. Курс лекций : учеб. Пособие под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009

20. Особенности предгравидарной подготовки женщин с привычным невынашиванием и хроническим эндометритом: метод. рекомендации для ИПО А. Т. Егорова, М. И. Базина, Н. В. Бойчук и др. Красноярск: КрасГМА, 2008

21. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство под ред. В.И. Кулакова М. : JIиттерра, 2008

22. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты Е. Н. Кравченко М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

23. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология под ред. Г.М. Савельевой и Г.Т. Сухих М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
Электронные ресурсы

1.Электронпая библиотека КрасГМУ

2. БД MedArt

3. БД Медицина

4. Медиатека КрасГМУ

5. Ресурсы Интернет

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный

медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Минздравсоцразвития России

Кафедра акушерства и гинекологии института последипломного образования
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

к аудиторной работе

«Акушерство и гинекология»

для специальности 04.01.01 - Акушерство и гинекология

Клиническая ординатура (очная форма обучения)
К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 29

1 2 3 4

Добавить документ в свой блог или на сайт

	План истории родов Фамилия, имя, отчество пациентки. Возраст Течение настоящей беременности (дата последней менструации, дата первого шевеления плода и срок беременности при этом, осложнения...		Методическая разработка теоретического занятия бинарной лекции по... ПМ. 04 Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода
	Что нужно обязательно внести в инструкцию о наложении жгута для остановки... Жгут накладывают не более чем на 1-1,5 часа, время его наложения указывают в записке, помещенной под жгут		Vitro в присутствии факторов, секретируемых плацентой при физиологической... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,...
	Прегравидарная подготовка супружеской пары На данном этапе возрастает значимость целенаправленной подготовки к вынашиванию желанной, полноценной, планированной беременности...		Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища... Работа выполнена в гоу впо первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова
	I : необходимые составляющие питания ...		Внутриутробные инфекции Внутриутробная инфекция заболевания возникающие в результате заражения плода от женщины во время беременности или родах. Плод при...
	Селявко Юрий Александрович "Беременность и зрение. Тактика ведения... Изменения со стороны органа зрения во время беременности представляют интерес, как для офтальмологов, так и для врачей смежных специальностей:...		Ения, «гестационный диабет» это сахарный диабет или нарушение толерантности... Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального...
	Реферат тема: "Язвенные гастродуоденальные кровотечения" Цель исследования: изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и особенностей хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных...		Акушерство перечень практических занятий на 4 курсе лечебного факультета на II семестр Гипоксия плода. Задержка роста плода. Асфиксия новорожденного. Первичная реанимация в родильном зале. Гипоксия плода. Задержка роста...
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Оборудование: таблицы «Кровотечения и их виды», «Основные виды повязок», бинты, жгуты, палочки для закрутки		Течение беременности при сахарном диабете. Заболевания щитовидной железы и беременность
	Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп) сопровождаются кровотечением. Понрп приводит...		На правах рукописи Дибирова Тамара Абдурагимовна Диагностика и лечение... Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности отделения хирургического торакального, которое является структурным...

Кровотечения во время беременности

Похожие: