Клинико-морфологические особенности мультицентрического роста и рецидивирования при раке молочной железы
Скачать 0.74 Mb.
|
На правах рукописиВТОРУШИН СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧКЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКОГО РОСТА И РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт онкологии СО РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Перельмутер Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор Слонимская Елена Михайловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор Агеева Татьяна Августовна доктор медицинских наук, профессор Лапий Галина Анатольевна Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Обнинск Защита состоится «___»___________2012 г. в ___часов на заседании Диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН. Автореферат разослан «___»___________2011 г.  Ученый секретарь диссертационного совета д  октор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения, как в мире, так и в России, рак молочной железы, занимает первое место. Отмечается неуклонный рост численности больных, увеличение показателей смертности и возникновение злокачественных новообразований этой локализации в более раннем возрасте по сравнению с прошлыми десятилетиями (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2008; ESMO, 2010). На сегодняшний день, благодаря большому числу исследований, можно говорить о том, что достигнуты серьезные успехи в диагностике и лечении данного заболевания (Семиглазов В.Ф., 2008; Anderson S.J. et al., 2009). Тем не менее, имеется ряд важных аспектов, касающихся особенностей клинического течения заболевания, обусловленных характером роста опухоли и развитием различных вариантов прогрессии, которые, безусловно, требуют дальнейшего изучения. До сих пор особо сложной задачей являются вопросы, касающиеся диагностики, выбора адекватного лечения и прогнозирования исхода заболевания при мультицентрическом/мультифокусном раке молочной железы. Частота выявления фокусов множественного роста при раке молочной железы, по данным различных авторов весьма вариабельная и колеблется от 3,76 до 58%, но в среднем эта форма роста опухоли наблюдается у 27-30% больных (Керимов P.A., 2006; Peter J. Dawson, 2005; Lagios M.D., 2007). Сложность диагностики мультицентрического/мультифокусного роста обусловлена тем, что мелкие фокусы опухоли часто не обнаруживаются в предоперационном периоде и выявляются только при тщательном морфологическом исследовании ткани удаленной молочной железы (Керимов Р.А., 2006; Holland R., 1997; Bendifallah S. et al., 2010; Girardi V. et al., 2011). До настоящего времени одним из спорных моментов остается дискуссия о природе множественных карцином молочной железы и определении параметров, которые могли бы позволить провести дифференциальную диагностику между истинной мультицентричностью и внутриорганным метастазированием, так называемым мультифокусным ростом. По данным большинства авторов абсолютным критерием первичной множественности является различное гистологическое строение опухолевых узлов (Волченко Н.Н. 1999; Gary M.K. et al., 2003). В качестве относительных критериев мультицентрического рака рассматриваются такие, как отсутствие раковой эмболии лимфатических и кровеносных сосудов, отсутствие лимфогенных метастазов, наличие диспластических фоновых изменений, более высокая дифференцировка опухолевого узла, возникшего позднее, расстояние между первой и второй опухолью, отсутствие опухолевой ткани в срезах молочной железы между узлами (Волченко Н.Н., 1999; Gary M.K., et al., 2003). Следует отметить, что результаты проведенных на сегодня немногочисленных молекулярно-генетических и иммуногистохимических исследований в отношении происхождения мультицентрических фокусов раковой опухоли являются далеко неоднозначными. Так, Noguchi S. et al., (1994), Middleton L.P. et al., (2002), указывают на моноклональное происхождение большинства множественных опухолей молочной железы. Тогда как, по мнению Pandis N., (2002), Teixeira M.R., (2007) и Eeles R. et al., (2011) истинные мультицентрические опухоли поликлональны, и лишь в некоторых случаях обнаружение множества фокусов обусловлено внутриорганным распространением клеток одной опухоли. На сегодняшний день нет однозначных рекомендаций для оценки распространенности опухолевого процесса при множественном раке молочной железы. Согласно классификации TNM (6 Edition AJCC, 2002), в которой мультицентрический рост впервые нашел свое отражение, при оценке дескриптора T, в большей степени говорится о клинически выявленной мультилокальности и четко не определено, как учитывать случаи с наличием множественных фокусов опухоли, диагностированных при гистологическом исследовании. Для учета размера опухоли рекомендовано принимать во внимание наибольший опухолевый узел. В тоже время, ряд других исследователей считают необходимым оценивать совокупный размер всех выявленных узлов, поскольку это наиболее достоверно отражает объем опухолевого очага и повышает прогностическое значение данного параметра (Hollenbeck S.T. et al., 2004; Nathan J. et al., 2005). В литературе нет единого мнения о влиянии мультицентрического/ мультифокусного характера роста на исход заболевания. Большинство исследователей указывает на неблагоприятное значение мультицентрических форм в отношении прогноза РМЖ, при этом подчеркивают значимые различия в большей частоте лимфогенных метастазов и рецидивов по сравнению с уницентрическими опухолями (Семиглазов В.Ф. 2005; Портной С.М., 2007; Holland R, 1997; Peter J. Dawson 2005; Cabioglu N. и Ozmen V., 2009). Однако, по данным Litton J.K., (2007) и Ustaalioglu B.O. et al., (2011) частота гематогенного метастазирования и показатели общей и безрецидивной выживаемости практически одинаковы при уницентрическом и мультицентрическом раке. При мультицентрическом/мультифокусном росте рака молочной железы весьма малочисленны данные о характеристиках опухоли, отражающих ее биологические свойства, такие как: пролиферативная активность, параметры апоптоза, экспрессия маркеров межклеточной адгезии, ростовых факторов (Bendifallah S. et al., 2010). Еще одной, достаточно сложной проблемой при раке молочной железы является возникновение местных рецидивов. Особенно этот вопрос актуален в связи с существенным увеличением количества выполняемых органосохраняющих оперативных вмешательств, при которых, как известно, вероятность рецидивирования повышается по сравнению с мастэктомией (Fisher B., 2002; Veronesi U. et al., 2005; Houssami N., 2010; Li S. et al., 2011). Известно, что риск развития рецидива опухоли наиболее высок в первые 5 лет, но, тем не менее, он может сохраняться еще в течение 15-20 лет после операции (Sundquist M. et al., 2000; Anderson S.J. et al., 2009). В литературе имеются сведения о влиянии ряда клинических признаков на частоту возникновения рецидивов РМЖ. Так, ряд авторов указывает, на то, что чаще они наблюдаются у пациенток моложе 35 лет (de Bock G. и C.J.H. van de Velde, 2004; Thomas G.A., 2009; Courdi A. et al., 2010). Имеются данные о возрастании частоты локальных рецидивов по мере увеличением размера первичного опухолевого очага и регионарной распространенности процесса (Fredriksson I. et al., 2003; Vrieling C., Collette L., Fourquet A., 2003; Park C.С. et al., 2005; Kai K. et al., 2009; Demicheli R. et al., 2011). Безусловным является значение морфологических факторов, в качестве критериев, определяющих возможный риск развития рецидивов при раке молочной железы. Нередко с высокой частой возникновения локальных рецидивов ассоциируется дольковый рак молочной железы. По мнению ряда исследователей это обусловлено частым билатеральным поражением, высокой долей мультицентрического роста, клинически скрытым поражением лимфатических узлов, частым положительным краем резекции (Holland P. et al.,1991; Hussein M., et al., 2003). В тоже время, некоторые ретроспективные исследования не показали каких-либо достоверных различий по отдаленным результатам лечения пациенток с инвазивной дольковой карциномой после выполнения разных объемов оперативного лечения (Harris E.E., Hwang W., Santiago R., 2003; Singletary E.S. et al., 2005). По данным Кушлинского Н.Е. и Портного С.М. (2005), частота рецидивов в группе больных с редкими гистологическими формами РМЖ в 1,6 раза ниже, чем при инвазивном протоковом раке. Однако при многофакторном анализе влияние этого признака на развитие рецидива РМЖ нивелируется. Многие авторы указывают, что высокая степень злокачественности как инфильтративного, так и протокового компонентов опухоли связана с большей частотой рецидивирования при РМЖ (Voogd A.C., et al., 2003). В тоже время в крупном кагортном исследовании Fredriksson I. et al., (2003), показали, что индекс гистологической злокачественности не может быть расценен как фактор, определяющий риск развития рецидивов заболевания. Анализ молекулярно-генетических факторов свидетельствует о том, что имеется связь частоты рецидивов с рецепторным статусом опухоли, мутациями генов BRCA-1 и - BRCA-2, гиперэкспрессией онкопротеина Her2/neu и других ростовых факторов. Риск рецидива значимо выше при негативном рецепторном статусе опухоли, гиперэкспрессии онкопротеина Her/2-neu и опухолях базальноподобного типа (Haffty B.G. et al., 2002; Turner N.C., 2006; Ngyen P.L. et al., 2008; Gabos Z., 2010; Dragun A.E., 2011; Freedman G.M., 2011). Существуют данные о значительном увеличении частоты местного рецидива у больных с положительным краем резекции, по сравнению с пациентками, когда опухолевые клетки отсутствовали (Freedman G.,1999; Houssami N. et al., 2010; Groot G. et al., 2011). Следует отметить, что методика оценки положительного края резекции отличается в разных исследованиях. В связи с этим, не все авторы обнаружили связь позитивного хирургического края с повышенным риском развития рецидивов, кроме того, указывается о нивелировании влияния данного фактора на прогноз при применении адекватного лучевого лечения (Solin L.J.,1991; Wazer D.E. et al., 1999; Anderson S.J. et al., 2009). Во многих исследованиях было установлено, что частота локального рецидива возрастает у больных с наличием метастазов в лимфатических узлах и также значимо увеличивается при большем количестве пораженных опухолью лимфоузлов (Katz A., Strom E., Bucholz T., 2000; Taghian A. Jeong J. Mamounas E. 2004; Yildirim E., Berberoglu U., 2007; Kai K. et al., 2009). Длительное время считалось, что сам факт мультицентрического роста оказывает значимое влияние на частоту возникновения местных рецидивов. Было показано, что наличие множественных фокусов опухоли в ткани молочной железы повышает частоту развития рецидивов (Kurtz J.M. et al., 1990; Leopold K.A., 1990; Cowen D. 1998). Причем, по данным Kurtz J.M. et al., (1990) отмечено, что большее количество фокусов сопряжено с более высоким риском развития рецидива. Кроме того, согласно результатам этих исследователей, мультицентричность РМЖ диагностированная клинически или маммографически, больше ассоциирована с риском развития рецидива, чем мультицентрический рост опухоли, выявленный только при гистологическом исследовании. В тоже время, в исследованиях Gentilini O. et al., (2009), Bauman L. et al., (2010) и Patani N. et al., (2010) было показано, что мультицентрический/мультифокусный рост не оказывает самостоятельного прогностического значения на частоту возникновения локальных рецидивов. По данным авторов, большее значение в возникновении рецидивов определяет состояние регионарных лимфатических узлов, рецепторный статус опухоли и экспрессия онкобелка Her/2 neu. Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о том, что весьма важным на сегодняшний день остается дальнейшее изучение и уточнение роли морфологических параметров опухоли сопряженных с характером роста новообразования и различными формами прогрессии при РМЖ. Цель исследования Провести исследование морфологических и экспрессионных характеристик опухоли при мультицентрическом росте и развитии рецидивов болезни у больных инвазивным раком молочной железы, оценить их прогностическую значимость и сопряженность с другими формами опухолевой прогрессии. Задачи исследования
|
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... | | Клинико-морфологические особенности первого триместра беременности... Программа секции «волейбол» адресована: детям – подросткам, обучающимся в 8-11ом классе моу «Большетарховская осш», проживающих в... |
| Рабочая учебная программа по дисциплине Изучить морфологические, цито-, биохимические и функциональные особенности клеток крови, особенности картины периферической крови... |  | Клинико-морфологические и иммуногистохимические особенности различных... Секционный курс” для студентов высших медицинских учебных заведений с учетом требований Государственного образовательного стандарта... |
| Современные подходы к классификации рака молочной железы Этнопсихология: Учебник для вузов / Т. Г. Стефаненко. — 4-е изд., испр и доп. — М.: Аспект Пресс, 2009.— 368 с | | Совершенствование диагностики рака молочной железы в условиях массового... ... |
| Библиотека Белореченского медицинского колледжа располагает следующими электронными ресурсами Мультимедийная обучающая система «Сестринское дело в хирургии». Версия 6 Диск 1 Синдром «Острый живот» Основы онкологии. Рак молочной... | | Список рефератов для сдачи вступительных экзаменов в аспирантуру по терапии Пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз, смешанные), клинико- морфологические формы и стадии. Пылевые бронхиты. Диагностика.... |
| Ампутации и экзартикуляции Ампутация усечение конечности на протяжении кости (или нескольких костей). Термин ампутации применяют также к усечению периферической... | | Глобальная инициатива «здоровье молочной железы» Если химиотерапия недоступна, больные с местнораспространенными опухолями, не содержащими рецепторов стероидных гормонов, могут получать... |
| Клинико-функциональные особенности и оптимизация диагностических... Работа выполнена в гбоу впо «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» | | Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Клинико-диагностические особенности с кровоизлиянием в опухоль головного мозга в зависимости от её гистологической структуры 55 |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Задание Используя наглядные материалы, макеты, рисунки, изучить строение молочной железы коров. В рабочих тетрадях на рисунке вымени... | | Особенности ведения пациентов со слюнно-каменной болезнью при патологии щитовидной железы Та выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |
| Примерный перечень вопросов для Характеристика молочного прикуса. Морфологические особенности жевательного аппарата у детей | | Клинико-иммунологические особенности хронического вирусного гепатита... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская... |
