Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России На правах рукописи Рузикулов Махмуджон Мажидович НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.18. - Нейрохирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А. Лазарев Москва 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений 4 Введение 5 ГЛАВА 1. Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга (обзор литературы) 13 1.1.Частота встречаемости НМК при опухолях головного мозга 13 1.2.Этиология и патогенез НМК при опухолях головного мозга 16 1.3.Особенности клинического течения НМК при опухолях головного мозга 19 1.4. Геморрагический тип нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 20 1.5. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу при опухолях головного мозга 24 1.6. Интраоперационный мониторинг ВЧД при опухолях головного мозга 28 1.7. Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 33 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36 2.1. Общая характеристика материала 36 2.2. Методы исследования 38 2.2.1.Клинико-неврологический осмотр 38 2.2.2. Нейровизуализационные методы исследования (КТ, МРТ) 42 2.2.3. Мониторинг ВЧД при НМК на фоне опухоли головного мозга 44 2.2.4. Методы гистологического исследования 47 2.3. Методы лечения НМК при опухолях головного мозга 47 2.4. Статистическая обработка материала 49 ГЛАВА 3.Особенности клинико-диагностической картины НМК при опухолях головного мозга 50 3.1. Особенности клинической картины кровоизлияний в опухоли головного мозга 50 3.2. Особенности инструментальных методов диагностики НМК при опухолях головного мозга 53 3.3. Клинико-диагностические особенности с кровоизлиянием в опухоль головного мозга в зависимости от её гистологической структуры 55 3.3.1.Кровоизлияния в нейроэпителиальные опухоли 55 3.3.2. Кровоизлияния в аденомы гипофиза 58 3.3.3. Кровоизлияния в менингиомы 60 3.3.4. Кровоизлияния в невриномы VIII нерва 63 3.3.5.Кровоизлияния в метастазы головного мозга 65 3.4. Особенности ишемического НМК при опухолях головного мозга 68 Глава 4. Хирургическое лечение больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 72 4.1. Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных НМК при опухолях головного мозга 73 4.2. Хирургическое лечение больных с НМК при опухолях головного мозга 74 4.3. Роль мониторинга внутричерепного давления в лечении больных НМК при опухолями головного мозга 89 4.4.Окклюзионная гидроцефалия и шунтирующие операции НМК при опухолях головного мозга 95 ГЛАВА 5. Результаты лечения нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 100 Заключение 110 Выводы 124 Практические рекомендации 125 Список литературы 126 Приложение 146 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВЧД Внутричерепное давление ВПШ Вентрикулоперитонеальное шунтирование ДКТЧ Декомпрессивная трепанация черепа ЖКК Желудочно-кишечное кровотечение КПТЧ Костно-пластическая трепанация черепа КТ Компьютерная томография МРТ Магнитно-резонансная томография НМК Нарушение мозгового кровообращения ОГМ Опухоли головного мозга САК Субарахноидальное кровоизлияние ТМО Твердая мозговая оболочка ЦНС Центральная нервная система ЦПД Церебральное перфузионное давление ШИГ Шкала Исходов Глазго ШКГ Шкала Комы Глазго Mts Метастаз Введение Клиническая диагностика и хирургическое лечение нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга с каждым годом привлекает все большее внимание нейрохирургов и невропатологов (Никифоров Б.М., 1992; Wilkins, 1996; Gliniewics,1997; Тиглиев Г.С.,2003; Древаль О.Н.2009; Джинджихадзе.Р.С., 2011). Знание этой патологии особенно важно для проведения дифференциального диагноза, в частности с острыми нарушениями мозгового кровообращения сосудистой этиологии. В настоящее время, в связи с бурным развитием технического прогресса и улучшением качества жизни, человечеству удалось достичь внушительного увеличения средней продолжительности жизни населения, особенно в экономически развитых странах. Данное обстоятельство привело к увеличению частоты встречаемости онкологической патологии. Нарушения мозгового кровообращения первичных доброкачественных и злокачественных опухолей головного мозга составляет 10,9–16,7 на 100 000 населения (Зуев А.А. 2008, Mahaley M.S. 1989). Несмотря на современное техническое оснащение операционных и улучшение хирургической техники, отдаленные результаты лечения пациентов с некоторыми внутричерепными опухолями остаются неудовлетворительными. Средняя продолжительность жизни этих больных после операции на фоне химио- и лучевой терапии составляет от 40 до 60 недель (14 месяцев – для мультиформной глиобластомы, 25 месяцев - для анапластической астроцитомы) (Гайдар Б. В. 2002, Devaux В.С. 1993). Течение опухолевого поражения головного мозга зачастую осложняется нарушением мозгового кровообращения, как ишемического, так и геморрагического характера. Опухоли головного мозга широко распространенная, однако, не частая причина вторичных геморрагий нарушений мозгового кровообращения. Вторичные поражения головного мозга значительно отягощают состояние больных, способствуют грубой инвалидизации и увеличению летальности. Кровоизлияния в опухоли головного мозга является одной из основных причин острого ухудшения состояния нейроонкологических больных и нередко приводит к летальному исходу. При этом кровоизлияние может быть как в опухоль, так и в перифокальную зону. Так, по данным аутопсии, кровоизлияния на фоне опухолевого поражения встречаются в 1-2 % (Тиглиев Г.С. с соавт.2003). Летальность в течение года после кровоизлияния составляет 75-80% в зависимости от локализации и размеров опухоли. Около 60-80% больных, перенесших кровоизлияние в опухоли, имеют функциональные неврологические нарушения разной степени выраженности. Подобные осложнения требуют срочного уточнения диагноза и решения вопроса об экстренном нейрохирургическом вмешательстве для сохранения жизни больного. Кроме того, нередко встречаются вторичные ишемические расстройства на фоне опухоли, вызывающие грубый масс-эффект, дислокацию и вклинение. Cold, G.E. с соавт.(1989) выявили, что основной причиной летальных исходов НМК при опухолях головного мозга является развитие церебральной ишемии вследствие вторичных ишемических повреждение головного мозга. Диагностика нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга затруднена, в связи с тяжестью состояния пациентов, быстротой наступления декомпенсации и вторичных ишемических расстройства, наличием самой опухоли. Эти критерии не позволяют достаточно подробно и своевременно выявить причину сосудистой катастрофы непосредственно после кровоизлияния. Поэтому данная проблема остается в значительной степени нерешенной несмотря на достигнутые успехи в диагностике (КТ, МРТ, селективная церебральная ангиография), усовершенствования микрохирургической техники, анестезиологического пособия и нейровизуализации. Проблема совершенствования подходов к оперативному лечению больных с НМК при опухолях головного мозга представляет собой одну из наиболее важных задач нейрохирургии. На практике приходится встречаться с недостаточным оснащением стационаров современной диагностической аппаратурой (КТ, МРТ), отсутствием возможности проводить мониторинг ВЧД. В этих случаях при выборе метода трепанации приходится ориентироваться на данные клинико-неврологического осмотра. Часто влияние на выбор способа трепанации черепа оказывают субъективные причины (предпочтения хирурга, традиции клиники). Выбор тактики лечения должен основываться на многих факторах, основными из которых следует считать: возраст, характер новообразования, его локализацию, объем и локализацию вторичного НМК, давность вторичных расстройств, состояние больного, ожидаемую продолжительность жизни и пр. Экстренное нейрохирургическое вмешательство может обеспечить регресс неврологической симптоматики, улучшить качество жизни больных, а в некоторых случаях быть жизнеспасающей. Поиск алгоритмов диагностики и лечения больных с геморрагическими и ишемическими расстройствами в литературе освящено недостаточно. Таким образом, проблема диагностики НМК при опухолях головного мозга, находящихся в критическом состоянии, а также определение эффективности и безопасности методов лечении, используемых для предотвращения и лечения вторичной ишемии мозга, является актуальной. Цель исследования Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга. Задачи исследования Уточнить алгоритм диагностики при остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга; Уточнить показания и противопоказания хирургических вмешательств при нарушении мозгового кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга; Определить информативность использования мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) у больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга; Уточнить морфологию опухолей, проявлявшихся нарушениями мозгового кровообращениями; Оценить результаты консервативного и хирургического лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга. Материалы и методы исследования В процессе выполнения работы использованы следующие методы комплексного исследования: спиральная компьютерная томография (СКТ), СКТ с контрастным усилением, магнитно ̶̶ резонансная томография (МРТ), установка паренхиматозных датчиков ВЧД. Научная новизна 1. В процессе исследования изучены особенности клинического течения и хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения (НМК) при опухолях головного мозга в зависимости от их локализации, размеров и морфологической структуры. 2. Уточнен диагностический комплекс для определения показаний, сроков и объема хирургического лечения при данной патологии. 3.Проведен анализ результатов комплексного лечения, что позволит улучшить исходы заболевания у пациентов с вторичными нарушениями мозгового кровообращения после хирургического лечения. Практическая значимость Особенности клинического течения нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга зависят от множества факторов: характера НМК – ишемического, геморрагического или смешанного; локализации, объема очага поражения, а также от морфологической структуры опухоли. На основании детального анализа клинических и нейровизуализационных проявлений проведена дифференциальная диагностика вторичных геморрагических и ишемических осложнений при опухолях головного мозга. В зависимости от ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга, сформулированы дифференцированные показания, противопоказания и объем хирургического лечения. Внедрение в практику Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделений нейрохирургии городской клинической больницы им. С.П. Боткина, а также в учебном процессе кафедры нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования . Положения, выносимые на защиту Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга могут иметь различное клиническое течение: инсультоподобное, подострое и латентное. При кровоизлияниях в злокачественные опухоли головного мозга наиболее характерно инсультоподобное течение, тогда как при доброкачественных новообразованиях кровоизлияния чаще протекают подостро или латентно. Формирование синдрома сосудистого обкрадывания при данной патологии возникает в результате обильной васкуляризации опухоли. В то же время, ишемия отдельных областей мозга связана с компрессией крупных мозговых сосудов растущей опухолью и обширным окружающим отеком. 3. Морфологическое исследование биопсийного материала может выявить степень повреждения сосудов опухоли головного мозга и предрасположенности к геморрагиям. 4. Оптимальный нейровизуализационный диагностический комплекс включает использование компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением, режимов ангиографии, что позволяет установить характер процесса. 5. ВЧД ̶̶ ориентированная терапия при угнетении уровня сознания до 9 баллов и ниже по Шкале Комы Глазго способствует существенному снижению летальности и увеличению частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами по сравнению с более поздним началом ВЧД -ориентированной терапии, при угнетении уровня сознания до 7-9 и 5-6 баллов по ШКГ. Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на расширенной научно-практической конференции сотрудников, аспирантов, ординаторов кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко и сотрудников отделений нейрохирургии ГКБ им. С. П. Боткина. Структура диссертации Диссертация изложена на 147 листах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками, содержит 7 таблиц. Состоит из введения, пять глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 55 отечественных и 160 зарубежных источников. Публикации и внедрение По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов. Количество публикаций в журналах: Рузикулов М.М., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С. Тактика лечения больных с кровоизлияниями в опухоли головного мозга // В мат. тезисов конференции «Поленовские чтения». СПб., 2012. ̶̶ С.268. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Рузикулов М.М. Динамика внутричерепного давления у больных с кровоизлияниями в опухоли головного мозга в остром периоде // В мат. тезисов конференции «Поленовские чтения». СПб., 2012. ̶̶ С.239. Рузикулов М.М., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С Роль мониторинга внутричерепного давления в прогнозировании исходов нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга // Сборник тезисов VI съезда нейрохирургов России, Новосибирск. – 2012. . ̶̶ С. 245. Джинджихадзе Р.С., Рузикулов М.М., Древаль О.Н., Лазарев В.А, Камбиев Р.Л. Результаты хирургического лечения нарушения мозгового кровообращение при опухолях головного мозга// В мат. тезисов конференции «Поленовские чтения». СПб., 2013. ̶̶ С.180. Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С., Рузикулов М.М. Нарушение мозгового кровообращения при опухолях головного мозга // Журнал «Нейрохирургия». ̶ 2013. ̶ № 2. ̶ С.98-101. Рузикулов М.М., Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А.,Камбиев Р.Л. Хирургическое лечение пациентов с кровоизлиянием в глиомы головного мозга // В мат. тезисов конференции «Поленовские чтения». СПб., 2013. ̶̶ С. 216. 7. Рузикулов М.М., Джинджихадзе Р.С., Лазарев В.А. , Древаль О.Н. Хирургическое лечение при внутричерепных опухолях, сопровождающихся острыми нарушениями мозгового кровообращения // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. ̶ 2014. ̶ №1. ̶ С. 42-46. 8. Рузикулов М.М., Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А. Инсультоподобное клиническое течение опухолей головного мозга // В мат. тезисов конференции «Поленовские чтения». СПб., 2014г. ̶̶ С.167-168. Материалы диссертации доложены: XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» г. Санкт-Петербург, 2013г; 152 заседание Московского общества нейрохирургов г. Москва, 2013.

Похожие:

	Клинико-мрт анализ различных вариантов болезни Коновалова—Вильсона Клинические и магнитно-резонансно-томографические особенности хронических форм нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин...		Отек головного мозга это универсальная реакция мозговой ткани на... Отек мозга может быть местным (фокальным), если развивается, например, в зоне ушиба мозга, в дальнейшем может распространиться на...
	1. Предмет. Задачи, методы нейропсихологии Знание основных понятий нейропсихологии, основных принципов структурной и функциональной организации головного мозга, нейропсихологических...		10 травмы и опухоли нервной системы Диффузное аксональное повреждение головного мозга при черепно-мозговой травме характеризуется
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Нарушены не только функции зрения, но и мышления (анализ, синтез, сравнение). Внимание, память, речь отличаются низким уровнем развития,...		288 стандарт медицинской помощи больным детским церебральным параличом Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга
	В. С. Ротенберг Функции парадоксального сна и регуляция моноаминов... Функции парадоксального сна и регуляция моноаминов головного мозга. Приложение концепции поисковой активности1		Физиология двигательных функций на уровне ствола мозга Анатомические характеристики ствола Физиологи анатомически объединяет три отдела головного мозга: продолговатый мозг, мост и средний мозг, совместная деятельность которых...
	Президенту России Путину Владимиру Владимировичу Ран. Я договорился с ней на 16. 02. 2009 г. Мне сделали магнито-резонансную томографию головного мозга и выяснилось, что никакой...		Ответы на вопросы к экзамену "Физиология высшей нервной деятельности" Высшая нервная деятельность- условно-рефлекторная деятельность ведущих отделов головного мозга (у человека и животных- больших полушарий...
	Министерство здравоохранения российской федерации Основной целью преподавания неврологии у студентов факультета медицинской психологии является формирование представления о синдромокомплексах...		Урока: комплексный. Технологии: проблемные, личностно-ориентированные, икт Задачи: дать понятие о высшей нервной деятельности, отметить работы Сеченова И. М. и Павлова И. П. в изучении работы мозга и формировании...
	Учебно-методический комплекс по дисциплине Неврология Основной целью преподавания неврологии у студентов факультета медицинской психологии является формирование представления о синдромокомплексах...		Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные... Тема: Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные расстройства. Инструкция для вопросов №№361 — 373
	Стволовая часть головного мозга План Мозг является самым важным и ценным органом человека. С помощью мозга осуществляется восприятие окружающего мира; мозг хранит воспоминания;...		Рекомендации по оптимизации обучения детей с ммд Общий принцип работы с детьми, имеющими легкие функциональные нарушения в работе мозга, заключается в том, что при обучении и организации...