Учебно-методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4 курса лечебного факультета по дисциплине
Скачать 463.89 Kb.
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета Профессор А.М. Шулутко Профессор В.И. Семиков ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Учебно-методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4 курса лечебного факультета по дисциплине “факультетская хирургия“ Присвоен гриф УМО: “Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности 060101 65 – Лечебное дело” №17-28/220 от 22.04.2008. МОСКВА – 2008 Цель изучения — овладение студентами методиками клинического обследования больных с заболеваниями щитовидной и паращитовидной железы и умениями обобщить полученные данные для установления диагноза заболевания в его типичном проявлении, проведения дифференциальной диагностики и выбора метода лечения. Студент должен знать: 1. Классификацию заболеваний щитовидной и паращитовидной железы, их этиологию, патогенез, картину морфологических изменений. 2. Характеристику лабораторных и инструментальных методов исследования. 3. Типичные клинические проявления болезней - симптомы и их сочетания, характерные для данного заболевания, типичное течение. 4. Правила формулировки диагноза в соответствии с клиническими классификациями. 5. Принципы выбора методов лечения, схемы лечения заболеваний. 6. Принципы выбора методов профилактики осложнений и рецидивов заболеваний. Студент должен уметь: 1. Выявлять у пациентов типичные симптомы и синдромы заболеваний щитовидной и паращитовидной железы. 2. Целенаправленно собирать анамнез заболевания - расспрос пациента и его родственников, выявление характерных жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни. 3. Проводить осмотр и физикальное исследование пациента. 4. Составить план лабораторных и инструментальных исследований пациента и трактовать их результаты (анализ крови на тиреоидные гормоны и специфические антитела, УЗИ, радиоизотопное скенирование, пункционная биопсия, гистологическое исследование операционного матерпиала). 5. Оценить выявленные при обследовании пациента патологические изменения и сформулировать предварительный диагноз. 6. Формулировать и обосновать развернутый окончательный клинический диагноз заболевания. 7. Выбрать, назначить и обосновать схему лечения заболевания и прогнозировать его течение. 8. Выбрать, назначить и обосновать мероприятия для профилактики рецидивов и осложнений заболевания. I. Доброкачественные заболевания щитовидной железы Доброкачественные заболевания щитовидной железы как эндокринного органа со сложной морфофункциональной структурой разнообразны по этиологии, патогенезу и клинической картине. Они проявляются различными патологическими состояниями, в основе которых лежат гиперпластические, неопластические, аутоиммунные, а также врожденного характера процессы и условно могут быть объединены общим термином зоб. Под зобом обычно подразумевают любое патологическое увеличение щитовидной железы не злокачественного характера. Клиническая классификация заболеваний щитовидной железы, автором которой был знаменитый отечественный хирург-эндокринолог О.В. Николаев, утверждена в 1961 году. В соответствии с современными патогенетическими концепциями мы незначительно видоизменили классификацию доброкачественных заболеваний щитовидной железы и приводим ее ниже. Классификация доброкачественных заболеваний щитовидной железы
0 – железа нормальной величины, не видна и не пальпируется I – железа отчетливо пальпируется, но не заметна при глотании II – железа пальпируется и видна при глотании III – увеличенная железа хорошо заметна при осмотре, “толстая шея” IV – железа значительно изменяет форму шеи, возможно сдавление соседних органов, чаще всего смещение трахеи V – железа очень больших размеров, занимает большую часть передней поверхности шеи, что нередко сопровождается сдавлением трахеи и пищевода с нарушением дыхания и глотания 2. По форме: диффузный, узловой (многоузловой), смешанный 3. По функциональному состоянию: эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреоидный (тиреотоксический). Тиреотоксикоз: легкого течения, средней тяжести, тяжелого течения III. Спорадический зоб (с разделением как при эндемическом зобе) IV. Доброкачественные опухоли 1. Фолликулярная аденома V. Аутоиммунные заболевания 1. Диффузный токсический зоб 2. Тиреоидит (зоб) Хашимото 3. Тиреоидит (зоб) Риделя VI. Воспалительные заболевания 1. Острый тиреоидит (струмит) 2. Подострый тиреоидит де Кервена 3. Безболевой тиреоидит 4. Редкие воспалительные (туберкулез, сифилис), грибковые (актиномикоз), паразитарные (эхинококк) и другие редкие (амилоидоз, саркоидоз) заболевания Эндемический и спорадический зоб Основные черты патологии Регуляция функции щитовидной железы, как и других эндокринных органов, подчинена механизму обратной связи. Согласно общепризнанной концепции образования эндемического зоба дефицит йода приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), что по механизму обратной связи увеличивает продукцию ТТГ гипофиза. В результате тиреотропной стимуляции неизбежно развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, при этом восполняется недостаток тиреоидных гормонов и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. Однако при продолжающемся воздействии первичных этиологических факторов равновесие нарушается и наступает новый виток тиреотропной стимуляции. В конечном итоге компенсаторный процесс переходит в патологический, что знаменуется образованием диффузного эутиреоидного зоба. Известны два механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: повышенное накопление коллоида в фолликулах (коллоидный зоб) и пролиферация клеток фолликулярного эпителия (паренхиматозный, клеточный, пролиферирующий зоб). Обычно имеет место сочетание этих двух механизмов и развивается пролиферирующий коллоидный зоб. На определенном этапе морфогенеза отдельные тиреоциты приобретают повышенную чувствительность к стимулирующим влияниям, в результате чего получают преимущественный рост. Так формируется эутиреоидный узловой и многоузловой пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. Можно предположить, что в условиях сохраняющихся этиопатогенетических факторов, стимулирующему влиянию подвергаются тиреоциты, расположенные в любом месте щитовидной железы в связи с чем процесс, как правило, носит многоузловой характер. Поэтому узловой зоб условно можно рассматривать как вариант многоузлового зоба. Это подтверждается клинической практикой. В случае выявления одиночного узлового образования при более глубоком обследовании, включающем УЗИ, как правило, обнаруживаются дополнительные более мелкие узловые образования. Представленная теория убедительно объясняет механизм образования эндемического зоба, который развивается в регионах с недостаточным содержанием йода в почве, в так называемых биогеохимических провинциях эндемичных по зобу. Однако зоб может развиваться и при нормальном содержании йода в почве, тогда он называется спорадическим. Он связан с врожденными (нарушения окисления при генетических дефектах в энзимной системе) или приобретенными (нарушения всасывания в ЖКТ) дефектами метаболизма йода в организме, с влиянием ТТГ-подобных факторов, иммуноглобулинов (IgG), стимулирующих рост щитовидной железы, но не влияющих на ее функциональное состояние. Длительное время увеличенная щитовидная железа не оказывает патологическое влияние на организм. Еще академик А.И. Абрикосов говорил, что “большинство зобов не имеют какого-либо патологического значения, за исключением того, что обезображивают шею больного”. Однако с течением времени зоб может увеличиться в размерах, что приводит к крайне нежелательным последствиям, таким как компрессия окружающих органов с их смещением, развитие трахеомаляции при длительном давлении на трахею. При росте отдельные узлы сливаются в единые крупные образования и формируется конгломератный узловой зоб. Особенно опасным представляется рост и опускание в силу тяжести конгломератного узлового зоба за грудину и ключицу с формированием загрудинного зоба, когда велика вероятность сдавления трахеи с внезапным развитием острой дыхательной недостаточности. Однако патологическое значение зоба не исчерпывается только компрессионным синдромом. В процессе естественного развития, в отдельных активно делящихся тиреоцитах накапливаются так называемые активирующие мутации. В результате этих процессов дочерние клетки могут приобретать свойства автономии, которая проявляется как в независимой от эффектов ТТГ секреции тиреоидных гормонов (функциональная автономия щитовидной железы), так и в форме их бесконтрольного деления и роста (неоплазии). Развитие функциональной автономии, то есть узлового и многоузлового токсического зоба, можно рассматривать как конечный этап естественного морфогенеза эутиреоидного зоба. Если развитие функциональной автономии считается доказанным процессом и вероятность ее появления в течение жизни у больных узловым и многоузловым эутиреоидным зобом составляет около 10%, то возможность малигнизации узлового пролиферирующего коллоидного зоба ставится под сомнение. Более того, в последние десятилетия появились исследования, в которых доказывается невозможность перерождения в рак узлового коллоидного зоба. Эпидемиология Зоб является чрезвычайно распространенным заболеванием. По данным ВОЗ зарегистрировано более 300 млн больных эндемическим зобом, в том числе в России более 1 млн. В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба среди населения не превышает 5%. В регионах йодного дефицита до 90% населения может иметь в той или иной степени увеличенную щитовидную железу. Зобом чаще болеют женщины и в регионах с достаточным содержанием йода в почве соотношение больных мужчин к больным женщинам составляет 1/12 (индекс Ленса). В условиях йодного дефицита это соотношение выравнивается в сторону единицы. Частота выявления узлового зоба во многом зависит от метода исследования. При пальпации в неэндемичных по зобу областях узловые образования в щитовидной железе обнаруживаются у 4% – 7% взрослого населения, а при УЗИ – у 10% - 20%. Понятно, что в условиях йодного дефицита эти цифры существенно возрастают. Профилактика Почти на всей территории России наблюдается в той или иной степени выраженный йодный дефицит. Это обусловливает необходимость реализации программ массовой йодной профилактики, в первую очередь йодирование соли и проведение просветительской работы, направленной на осознание населением необходимости употребления йодированной соли. Для индивидуальной профилактики в особых группах населения (подростки, беременные, кормящие мамы) и у лиц с I – III степенями зоба рекомендуется назначение таблетированных йодсодержащих препаратов (йодид калия – 100 и 200) с учетом суточной потребности организма в йоде (для взрослых – 200 мкг). Однако препараты йода нельзя назначать при повышенной функции щитовидной железы. Следует также соблюдать осторожность в назначении йода пожилым больным с многоузловым зобом, особенно если они принимают йодсодержащие антиаритмические препараты (амиадорон), так как избыток йода может привести к йодиндуцированному тиреотоксикозу. Узловой (многоузловой) эутиреоидный зоб Диагностика В отсутствии компрессионного синдрома единственной жалобой может быть ощущение дискомфорта в области шеи или косметический дефект. При небольших размерах зоба больные жалоб, как правило, не предъявляют и узловые образования обнаруживаются случайно во время диспансерных осмотров при пальпации или при проведении УЗИ. Жалобы на одышку и дисфагию появляются при зобе больших размеров (IV и V степень) или при загрудинной локализации узлов. Анамнестические данные обычно свидетельствуют о медленном росте узловых образований. С момента обнаружения зоба до обращения к хирургу часто проходит много лет. Однако такие анамнестические сведения как быстрый рост ранее существовавшего узла, появление нового узла у детей и лиц пожилого возраста, особенно мужского пола, воздействие низких доз радиации в прошлом увеличивают вероятность злокачественной опухоли. Осмотр позволяет обнаружить симметричное или асимметричное, соответствующее локализации узлового образования, увеличение щитовидной железы. При больших размерах зоба возможна деформация передней поверхности шеи. Одутловатость лица, расширенные подкожные вены шеи и передней грудной стенки свидетельствуют о компрессионном синдроме, обусловленном загрудинной локализацией зоба. При пальпации можно определить количество узлов, их размеры, локализацию, консистенцию, подвижность и характер поверхности. Пальпацию щитовидной железы оптимально проводить в положении больного сидя спиной к врачу II – V пальцами обеих рук, I пальцы обхватывают шею пациента сзади. При этом для расслабления мышц шеи голова больного должна быть наклонена вперед и вниз. При загрудинной локализации щитовидной железы исследование следует проводить в положении больного лежа с подложенным под плечи валиком, что приводит к выведению нижних полюсов долей выше уровня ключиц и делает их доступными пальпации. Это вселяет в хирурга уверенность, что зоб удастся удалить из шейного доступа, не прибегая к стернотомии. Считается, что при пальпации можно обнаружить узловые образования размерами не менее 1 см в диаметре. Узлы как правило эластической консистенции, подвижные, с ровной и гладкой поверхностью, не спаяны с окружающими тканями, смещаются содружественно с трахеей при глотании. Повышенная плотность узловых образований, ограниченная подвижность, бугристая поверхность заставляют задуматься о возможной злокачественной опухоли. Однако следует иметь ввиду, что при длительном существовании вследствие развития склеротических процессов узловой зоб также может приобретать повышенную плотность. Обследуя больного с узловым зобом необходимо обращать внимание на наличие лимфатических узлов на шее, так как большинство злокачественных опухолей щитовидной железы склонны к лимфогенному метастазированию. Лабораторные и инструментальные методы исследования в значительной степени помогают подтвердить диагноз и установить степень распространенности патологического процесса. Радиоиммунный анализ концентрации в сыворотке крови свободных фракций Т3 и Т4, а также ТТГ позволяет подтвердить эутиреоидное состояние. Нормальная концентрация в сыворотке крови свободного Т3 составляет 2,5 – 5,8 нг/мл, свободного Т4 – 11,5 – 23 нг/мл, ТТГ - 0,17 – 4,05 мМЕ/мл. Из инструментальных методов исследования на первое место следует поставить УЗИ. Для исследования щитовидной железы применяются линейные датчики с частотой не менее 7,5 мГц. Этот легкодоступный и абсолютно неинвазивный метод исследования позволяет различать солидные и кистозные узловые образования, определить количество, локализацию и размеры узловых образований, что дает возможность решать вопросы лечебной тактики и планировать объем оперативного вмешательства. Кроме того, при проведении исследования опытным специалистом с достаточно большой степенью вероятности можно заподозрить признаки злокачественной опухоли. Радионуклидное исследование основано на избирательном захвате тиреоцитами радиоизотопов I – 131 или Тс – 99 пертехнетата. В настоящее время, в связи с широким распространением и доступностью УЗИ, радиоизотопная диагностика многоузлового эутиреоидного зоба утратила ведущую роль. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы имеет весьма ограниченное значение вследствие того, что при многоузловом эутиреоидном зобе не приносит важной дополнительной информации. Обычно выявляются зоны со сниженным накоплением радиофармпрепарата – “холодные” узлы. Рентгенологические методы исследования показаны при зобе больших размеров и компрессионном синдроме. Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и трахеи в прямой и боковой проекции позволяет выявить девиацию трахеи с сужением ее просвета, а также диагностировать загрудинный зоб. При загрудинном зобе на рентгенограммах заметно расширение тени средостения, которая равномерно переходит на шею и сливается с зобноизмененной щитовидной железой. Рентгенография пищевода с барием дает возможность обнаружить смещение и сдавление пищевода зобом. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не являются рутинными методами диагностики зоба в силу высокой стоимости и малодоступности соответствующей аппаратуры, а также наличия более простых и высокоинформативных методов исследования (УЗИ). Однако в диагностике загрудинного зоба эти методы исследования иногда могут оказать неоценимую услугу. Дифференциальная диагностика узлового пролиферирующего коллоидного зоба проводится с рядом заболеваний, которые проявляются в виде узловых образований (узлов) щитовидной железы. Под термином “узел” в клинической практике подразумевается очаговое образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно или с помощью любого метода исследования (Дедов И.И., 1999). Следует четко различать морфологический и клинический термины “узловой зоб”. Под морфологическим термином “узловой зоб” подразумевают любое узловое образование щитовидной железы, которое появилось вследствие избыточного накопления коллоида в фолликулах и гиперплазии фолликулярного эпителия, то есть узловой пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. Клиническое понятие “узловой зоб” является собирательным. Под маской узловых образований скрываются различные по происхождению и морфологическому строению заболевания щитовидной железы и прежде всего сам пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. В этом случае клинический и морфологический термины совпадают. Другие основные заболевания, которые входят в клиническое понятие “узловой зоб” суть: доброкачественные (фолликулярная аденома) и злокачественные (рак) опухоли, узловая форма аутоиммунного тиреоидита, кисты. Среди всех форм узловых заболеваний щитовидной железы на долю узлового пролиферирующего коллоидного зоба приходится около 65% – 70%, фолликулярных аденом – 10% - 15%, рака – 5% - 10%, кист – 2% - 4% и узловой формы аутоиммунного тиреоидита – около 1%. Повсеместное распространение УЗИ существенно расширило возможности выявления узловых образований щитовидной железы. Прежде всего, речь идет о небольших по размеру, непальпируемых узловых образованиях размерами менее 1 см в диаметре, выявляемых чаще всего случайно, при профилактических ультразвуковых обследованиях. В большинстве случаев они являются проявлением узлового эутиреоидного пролиферирующего коллоидного зоба и не оказывают отрицательного влияния на здоровье пациента. Однако под маской таких поражений могут скрываться злокачественные опухоли на ранних стадиях своего развития! В связи с этим дифференциальная диагностика узловых образований любых размеров имеет первостепенное значение. Основным методом, позволяющим поставить морфологический диагноз, является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата. ТАБ проста в исполнении, не имеет противопоказаний, не требует специальной подготовки и хорошо переносится больными. Считается, что комплекс методов УЗИ + ТАБ является “золотым стандартом” в диагностике морфологической природы узловых поражений щитовидной железы. Чувствительность, специфичность и точность метода достигает 95% - 98%. Однако при многоузловой форме поражения, вследствие отсутствия возможности подвергнуть биопсии множество узловых образований, метод менее информативен. Поэтому пунктируют только узловые образования подозрительные по данным УЗИ на злокачественную опухоль (гипоэхогенные, с нечеткими контурами). Таким образом, из вышесказанного становится ясным, что нельзя лечить “узел”, необходимо четко сформулировать морфологический диагноз. Ниже приводим примеры формулировки диагноза для узловых форм эндемического и спорадического эутиреоидного пролиферирующего коллоидного зоба. Следует отметить, что в диагнозе слова “пролиферирующий” и “коллоидный”, как правило, опускаются, так как подразумевается совпадение клинического и морфологического терминов “узловой зоб”. В диагнозе должна быть отражена форма зоба (узловой, многоузловой, диффузно-узловой или диффузно-многоузловой, то есть смешанный), степень увеличения щитовидной железы, при распространении за грудину – локализация (шейно-загрудинный). 1. Узловой эутиреоидный зоб II степени 2. Многоузловой эутиреоидный зоб III степени 3. Многоузловой эутиреоидный зоб IV степени, шейно-загрудинный Лечение В связи с изменившимися концепциями патогенеза узлового пролиферирующего коллоидного зоба, как йоддефицитного заболевания, существенно изменилась и лечебная тактика. Значительно сузились показания к оперативному лечению, так как “узловой зоб” более не считается облигатным предраком, а возможности цитологической диагностики очень высоки. В настоящее время показания к операции при узловом эутиреоидном зобе ограничены, они направлены в основном на устранение и профилактику компрессионного синдрома. Операция показана в следующих случаях: 1. Зоб IV или V степени, когда имеется компрессионный синдром 2. Шейно-загрудинный зоб вследствие опасности сдавления трахеи и развития острой дыхательной недостаточности 3. Операция целесообразна при крупных узлах, диаметром более 3 – 4 см, так как если они достигли таких размеров, то вероятнее всего в дальнейшем они будут расти и рано или поздно обусловят компрессионный синдром. Это может случиться в пожилом возрасте, когда больные будут отягощены тяжелыми сопутствующими заболеваниями и операция будет связана с высоким риском. Обычно при узловых образованиях таких размеров имеется III степень увеличения щитовидной железы. 4. Узловые образования, имеющие тенденцию к быстрому росту 5. Невозможность исключить злокачественную опухоль на фоне многоузлового зоба Щитовидная железа является важным эндокринным органом, продуцирующим необходимые для жизнедеятельности организма гормоны. Поэтому сохранение неизмененной ткани представляется весьма важным. С другой стороны, оставленная ткань является источником рецидива заболевания. Поэтому операция должна быть по возможности органосберегательной и в то же время достаточно радикальной, направленной на удаление всей пораженной узловым процессом паренхимы щитовидной железы. При четкой цитологической верификации доброкачественного характера процесса операции выполняются по субфасциальной методике О.В. Николаева. В случае поражения одной доли щитовидной железы допустима резекция доли, однако в целях профилактики рецидива целесообразнее выполнять удаление всей доли - гемитиреоидэктомию. При поражении обеих долей показана субтотальная резекция щитовидной железы или гемитиреоидэктомия с резекцией контрлатеральной доли. Тиреоидэктомия выполняется как вынужденная операция в тех случаях, когда узловые образования полностью замещают всю паренхиму щитовидной железы. Операцию целесообразно выполнять под интубационным наркозом. Методика оперативного вмешательства заключается в следующем. Разрезом типа Кохера в поперечном направлении, на 1,5 – 2 см выше яремной вырезки, обычно в пределах кивательных мышц рассекается кожа и подкожная клетчатка. Кровотечение из мелких сосудов останавливается с помощью электрокоагулятора. Рассекается платизма и между двумя зажимами последовательно рассекаются и перевязываются поверхностные вены шеи. Кивательные мышцы тупым путем отсепаровываются от коротких мышц шеи, последние разъединяются по средней линии, тупым путем отделяются от подлежащей щитовидной железы, поднимаются, разводятся в стороны крючками Фарабефа или пересекаются между двумя зажимами Кохера. Щитовидная железа покрыта IV фасцией шеи, висцеральный листок которой образует собственную капсулу органа. В дальнейшем все манипуляции по мобилизации должны проходить между висцеральным и париетальным листками фасции. Сначала перевязываются срединные сосуды, подходящие к щитовидной железе снизу, и строго по передней поверхности трахеи между изогнутыми зажимами рассекается перешеек щитовидной железы. Затем кровоостанавливающие зажимы накладываются на ветви нижней и верхней щитовидной артерий и вены, как можно ближе к самой железе, благодаря чему не нарушается кровоснабжение паращитовидных желез. При этом париетальный листок IV фасции шеи смещается кнаружи и возвратные гортанные нервы остаются вне зоны операции. Особенно осторожно следует выполнять манипуляции у задней поверхности доли в верхней ее трети, где в составе связки Бери проходит и впадает в гортань возвратный гортанный нерв. В этой “опасной зоне” целесообразно оставлять пластинку тиреоидной ткани при резекции доли. При шейно-загрудинном зобе после предварительной перевязки ветвей нижней щитовидной артерии можно осторожно вывихнуть рукой узлы из средостения без особого риска разрыва сосудов и кровотечения, так как все кровоснабжение щитовидной железы осуществляется на уровне шеи. Операция заканчивается внимательным контролем гемостаза, послойным ушиванием раны, активным дренированием образовавшейся полости по Редону и наложением танталовых клипс на кожу. Дренаж удаляется в первый день после операции, а клипсы с кожи снимаются на 3 – 4 сутки. Послеоперационные осложнения 1. Самым грозным осложнением является послеоперационное кровотечение, риск которого наиболее велик в первые 2 – 4 часа после операции. Кровотечение чаще всего обусловлено соскальзыванием лигатуры с перевязанного сосуда. Особенностью осложнения является то, что больной может погибнуть не от кровопотери, которая может быть минимальной, а от асфиксии вследствие сдавления возвратных гортанных нервов гематомой в замкнутом пространстве и смыкания голосовых связок. Поэтому в клинике на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, а не кровопотери. В таких случаях необходима срочная повторная интубация, ревизия раны, обнаружение и перевязка кровоточащего сосуда. 2. Травма возвратного гортанного нерва. Повреждение одного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, афонией, “лающим кашлем”. При травме двух гортанных нервов развивается паралич голосовых связок и асфиксия, что требует экстренной трахеостомии. Лечение пареза связки длительное, проводится совместно с фониатром. Голос восстанавливается обычно не ранее чем через 6 месяцев после операции. 3. Послеоперационный гипопаратиреоз. Осложнение связано с удалением паращитовидных желез или с нарушением их питания вследствие перевязки сосудов или развития отека в зоне операции. В зависимости от механизма травмы и количества поврежденных желез может быть латентным и явным, временным и стойким. Проявляется в виде парестезий, в тяжелых случаях в виде судорожного синдрома в 1 – 4 сутки после операции. В анализе крови наблюдается заметное снижение общего и ионизированного кальция. Как правило, выражен симптом Хвостека - сокращение мышц носогубного треугольника при поколачивании по скуловой дуге. Показана заместительная терапия препаратами кальция (хлористый Са, глюконат Са внутривенно), лучше в сочетании с витамином Д (препарат АТ – 10). Вследствие сохраняющихся первичных этиопатогенетических факторов очень высока вероятность послеоперационного рецидива. В связи с этим после операции необходимо своевременно компенсировать гипотиреоз, чем устраняется тиреотропная стимуляция. Доказано, что после гемитиреоидэктомии ТТГ обычно повышается через 3-4 недели, а после расширенных по объему операций – через 1-2 недели. В эти сроки следует назначить заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин, эутирокс) в сочетании с препаратами йода (КJ). Дозировка подбирается под контролем анализа крови на ТТГ и Т4. Трудоспособность восстанавливается через 1 – 2 недели после операции. Больные нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении эндокринологом, а иногда и в пожизненной заместительной гормональной терапии. В случае развития рецидива заболевания показания к операции определяются также наличием компрессионного синдрома. Однако при рецидивном зобе должен быть более сдержанный подход, так как вследствие нарушенных анатомо-топографических взаимоотношений, велика вероятность осложнений. Консервативное лечение узловых форм эутиреоидного зоба препаратами тиреоидных гормонов патогенетически не обосновано и неэффективно, так как не более 5% узлов ТТГ- зависимы. Для сдерживания роста этих узлов необходима супрессия ТТГ, достигаемая назначением больших доз тиреоидных гормонов, что в свою очередь приводит к остеопорозу и кардиоваскулярным расстройствам. На наш взгляд следует отказаться от такого “лечения”, так как назначение гормональной терапии при нормальном гормональном фоне выглядит весьма абсурдным. Поэтому при отсутствии показаний к операции, то есть при узловых формах эутиреоидного зоба I – II степени с небольшими по размеру узлами, показано наблюдение с повторными УЗИ и пункционными биопсиями при отрицательной динамике (рост узла, изменение эхо-характеристик). В условиях йодного дефицита целесообразно назначение препаратов йода. Что касается склеротерапии этанолом узлового коллоидного зоба, то целесообразность и показания к этому методу продолжают обсуждаться. По мнению одних, локальная деструкция узлового образования по эффекту равносильна энуклеации - при этом сохраняются причины заболевания и неизбежен рецидив. Другие считают, что метод следует применять при узловых образованиях небольших размеров для предотвращения их роста. В любом случае, метод может быть использован, как альтернатива операции, при наличии серьезных противопоказаний к ней. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Министерства здравоохранения российской федерации Учебно-методическое пособие предназначено для студентов IV курса лечебного факультета. Рабочая тетрадь разработана с целью помочь... | | Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов лечебного факультета кгму |
 | Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов... Правоведение: учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов [Текст] / сост. С. И. Гутник. – Красноярск: Сиб федер... | | Календарно-тематический план внеаудиторной самостоятельной работы... |
| Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней» Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 3 курса медико-профилактического факультета кгму | | Методическое пособие и дневник по производственной практике для студентов... Летняя производственная практика студентов 3 курса лечебного факультета является органической частью всего учебного процесса. Она... |
| Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы по учебной дисциплине Т 801 Субъективные основания уголовной ответственности: учебно-методическое пособие для самостоятельной работы [Текст] / сост. А.... | | Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы по учебной дисциплине Э401 Экономические преступления: учебно-методическое пособие для самостоятельной работы [Текст] / сост. Н. А. Вербицкая. – Красноярск:... |
| Учебно-методическое пособие по офтальмологии для студентов Учебно-методическое пособие по офтальмологии для студентов лечебного факультета. Ставрополь. Изд: сгма, 2008 г | | Методическое пособие «Методическое обеспечение внеаудиторной самостоятельной работы студентов» «Машинист локомотива», 190629. 07 «Автокрановщик» (для второго курса) и 15. 01. 05 «Сварщик (электросварочные и газосварочные работы)»,... |
| С курсом физиотерапии сборник тестовых заданий по пропедевтике внутренних... Пропедевтика внутренних болезней. Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета/ Ослопов В. Н., Богоявленская... | | Учебно-методическое пособие к изучению немецкого языка для студентов... Учебно-методическое пособие предназначено для работы со студентами заочного отделения факультета сервиса, специальностей «Сервис»,... |
| Учебно-методическое пособие по фармакологии для студентов III курса... Методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов для использования... | | Учебно-методическое пособие по курсу «Ксенобиохимия» составлено в... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов биологических и медико-биологических специальностей университетов |
| Методические указания для студентов по выполнеию внеаудиторной самостоятельной работы В работе даны методические указания для студентов 1 курса учреждений начального и среднего профессионального образования по выполнению... | | Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов... М 545 Методология сравнительного правоведения: учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов [Текст] / сост. И.... |
