Блефариты и дисфункция мейбомиевых желез – наиболее частая причина сухости глаза
Скачать 155.59 Kb.
|
| Блефариты и дисфункция мейбомиевых желез – наиболее частая причина сухости глаза. Г.С.Полунин, Евг.А.Каспарова, Е.Г.Полунина, А.О.Забегайло ГУ НИИ глазных болезней РАМН, (директор- Член кор. РАМН, д.м.н., профессор С.Э Аветисов). Блефариты – одни из наиболее часто встречающихся заболеваний в практике офтальмолога, представляют широкий спектр поражений век, как острых, так и хронических, которые характеризуются разнообразными признаками воспаления или дегенеративных изменений век и конъюнктивы. Для большинства блефаритов характерно хроническое течение. Для пациента эти заболевания крайне неприятны в связи с их хроническим течением и длительной терапией. Вместе с тем, до сих пор офтальмологи не уделяют должного внимания этим заболеваниям. Множество пациентов тщетно переходят от одного доктора к другому в поисках более действенных методов лечения. И хотя блефариты, в большинстве своем, не вызывают снижения зрения, они заметно снижают качество жизни больного (1). В литературе описано более 80 различных агентов, как микро-, так и макроорганизмов, вызывающих инфекцию век (2). Среди них лидирующее место занимают бактерии - Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Moraxella и Actynomyces, реже определяют Clostridium, Pasteurella и Mycobacterium tuberculosis (3). Среди вирусных агентов, вызывающих блефариты, наиболее частыми являются Molluscum contagioum, Herpes simplex virus и Herpes zoster. Множество грибков, включая Microsporum, Candida, Aspergillus, Blastomyces и Coccidioides, являются причинами возникновения блефаритов. И, наконец, паразитарные поражения – Demodex, педикулез, Ascaris, Trihinella, Wuchereria и Onchocerca играют важную роль в развитии воспаления век (4). Существует множество классификаций блефаритов: уже в 1908 году Фукс Г.E. предложил разделить заболевания век на две большие группы – Чешуйчатые блефариты, при которых интактный, гиперемированный край века покрыт большим количеством мелких чешуек, и Язвенные блефариты, характеризующиеся изъязвлением краев век в сочетании с микроабсцессами фолликулов ресниц и сальных желез (5). Фукс перечислил исходы этих хронических заболеваний, в особенности язвенного блефарита: марадоз (выпадение ресниц), трихиаз (неправильный рост ресниц), тилоз (утолщение и изменение профиля края века) и полиоз (поседение ресниц). Тигесон (6,7) отводит центральное место Staphylococcus в возникновении блефаритов. Автор подчеркивает роль стафилококковой инфекции в развитии хронического воспаления век и связывает параллельное развитие конъюнктивита и точечного кератита с токсическим воздействием продуктов жизнедеятельности Staphylococcus. Это мнение было подтверждено рядом других исследователей: гиперчувствительность к стафилококковым эндотоксинам может приводить к папиллярным конъюнктивитам, точечной эпителиопатии роговицы, и даже к краевым кератитам (8, 9, 10, 11). McCulley at all (12, 13) расширил и усовершенствовал классификацию Фукса, выделив шесть категорий блефаритов: стафилококковый, себорейный, смешанный (стафилококковый и себорейный), мейбомиевая себорея, мейбомииты и блефариты, связанные с псориазом и атопической аллергией. Для практического удобства использования классификации авторы предложили разделить блефариты на две группы: передние блефариты (стафилококковые, себорейные, смешанные) и задние, т.е. сопровождающиеся дисфункцией мейбомиевых желез (мейбомиева себорея, мейбомиит и блефариты, связанные с псориазом и атопической аллергией). Признаками стафилоккоковых блефаритов являются воспаление, гиперемия, телеангиоэктазии наружных краев век, а также наличие чешуек - чешуйки при стафилококковых блефаритах сухие, ломкие и жесткие, располагаются у оснований ресниц. К осложнениям стафилококковых блефаритов относят развитие наружных ячменей как результат распространения инфекции на железы Моля и Цейса. В тяжелых случаях могут наблюдаться абсцессы фолликулов ресниц. Себорейные блефариты обычно ассоциированы с себорейными дерматитами (себорея кожи головы, носогубных складок, заушных областей и грудины). При себорейных блефаритах чешуйки мягкие и жирные, и располагаются на маргинальном крае век, ресницы склеены и имеют “масляный” вид. Мейбомиевая себорея характеризуется чрезмерной секрецией мейбомиевых желез без признаков воспаления. Основными признаками являются мелкие кисты (“масляные шарики”) на реберном крае века, содержащие секрет мейбомиевых желез, а также чрезмерно маслянистая и пенистая слеза, скапливающаяся на краях век и во внутренних углах глаз. Мейбомииты характеризуются воспалением и закупоркой протоков мейбомиевых желез. Задний край век гиперемирован и диффузно воспален. При выдавливании секрет желез плотный и вязкий, либо, в наиболее тяжелых случаях, он не выделяется. При длительнопротекающих мейбомиитах протоки желез становятся непроходимыми, а задний край века становиться утолщенным, округлым и неровным (11). Совершенно иной подход к классификации блефаритов был предложен Mathers at all (14), рассматривающий связь блефаритов с синдромом сухого глаза. Авторы утверждают, что качество слезной пленки, а именно ее осмолярность является причиной развития этих заболеваний. Классификация основывается на 3-х объективных критериях: осмолярности слезы, тесте Ширмера и мейбомографии. Исследуя влияния дисфункции мейбомиевых желез и продукции слезы на осмолярность слезной пленки, авторы обнаружили высокую корреляцию между тестом Ширмера, низким уровнем липидов в слезе, высокой вязкостью липидного слоя слезы, нарушением функции мейбомиевых желез и испарением слезы. Классификация Mathers at all не включает форм блефаритов, вызываемых микробными агентами, а больше сосредотачивается на проблемах непроходимости и закупорки мейбомиевых желез и мейбомиевой себореи. Дисфункция мейбомиевых желез является чрезвычайно распространенным заболеванием век, на которое очень редко обращают внимание практические офтальмологи, и эти пациенты остаются без необходимой терапии. В свою очередь, нарушение функции сальных и мейбомиевых желез является частой причиной сухости глаза из-за неполноценности слезной пленки, что приносит не только неприятные ощущения пациенту, но и может быть причиной серьезных заболеваний конъюнктивы и роговицы. Симптомы при дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) неспецифичны и включают жжение, зуд, раздражение, покраснение глаз и неустойчивое «флюктуирующее» зрение (за счет нарушения слезной пленки, и, как следствие, потери гладкой рефракционной поверхности). Граница заднего края века в норме представляет собой резко округленный край. В толще соединительнотканной пластинки века заложены видоизмененные сальные железы (glandula Meibomiae), выводные протоки которых открываются на свободном крае века. (16). Мейбомиевы железы подобны грозди винограда – от основного протока отходят от 30 до 40 замкнутых мешковидных ответветвлений - ациний (acini – долька (лат.)). Протоки мейбомиевых желез выстланы 4-6 слоями частично кератинизированными клетками. Железы окружены плотным коллагеном тарзальной пластины, фибробластами, лимфатическими пространствами, а также сетью нервов и кровеносных сосудов. Эластические, гладкомышечные волокна и части orbicularis oculi тесно связаны с железами (15, 17). Липидный слой периокулярной слезной пленки, продуцируемый мейбомиевыми железами имеет следующие важные функции:
Нарушение или истончение липидного слоя приводит к увеличенному испарению слезной пленки, и, в результате, к появлению жалоб, характерных для сухого глаза, даже несмотря на нормальную продукцию слезы (15). ДМЖ была воспроизведена на моделях кроликов (18). Эти модели подтверждают точку зрения, что обструктивное заболевание МЖ происходят вследствие гиперкератоза выводных протоков МЖ. Гиперкератоз, в свою очередь, ведет к стазу секреции мейбомиевых желез и увеличенному испарению слезной пленки с последующим патологическим изменением поверхности глаза. Исследования показали, что нарушение липидного слоя ведет к ускорению испарению водной части слезной пленки приблизительно в 4 раза у кроликов (18). ДМЖ увеличивает однородность электролитов слезы, что ускоряет испаряющий эффект (19). Увеличение концентрации полярных липидов в липидном слое разрывает слезную пленку. Загрязнение слезы каплей секрета сальных желез кожи, приводит к немедленному рассредоточению слезной пленки (20). Секрет мейбомиевых желез создает барьер для загрязнения слезной пленки высоко- полярным секретом сальных желез кожи. Точка растворения секрета мейбомиевых желез составляет приблизительно от 32С до 36С (20). Температура поверхности нормального глаза граничит в среднем между 32С и 36С (21). Липидный слой представляет собой самый поверхностный слой трехслойной слёзной пленки. Обычно считается, что слезная пленка включает в себя большей частью водную фазу и толщина ее составляет в среднем 7 μm. Однако, недавние исследования указывают, что слезная пленка в норме может быть толщиной 40 μm и в состоять в основном из муцина (22). Моргание очень важно для выделения мейбомиева секрета, так как при моргании происходит впрыскивание липидов в слезную пленку (23). Имеются предположения, что функцию впрыскивания производит musc. orbicularis oculi посредством сжатия железы во время моргания (24). При отсутствии моргания наблюдается застой в мейбомиевых железах, а аномалии моргания приводят к развитию ДМЖ. Также отмечено, что при ДМЖ снижается время разрушения слезной пленки. Группой авторов (25) было доказано, что время разрыва слезной пленки быстро возвращается к нормальному состоянию после массажа век и попадания выдавленного секрета из мейбомиевых желез в слезную пленку. Секрет мейбомиевых желез (МЖ) состоит в основном из нейтрального стерола и сложных эфиров воска с меньшими количествами полярных липидов, триглицеридов, свободных жирных кислот и свободных стеролов. Исследования показали, что существует статистически значимые различия каждого компонента секреции у пациентов с ДМЖ по сравнению с контрольной группой (26-32). Интересно, что сложные эфиры холестерина всегда присутствуют у пациентов с ДМЖ, в то время как здоровые индивидуумы делятся на две группы, одна со сложными эфирами холестерина в секрете МЖ и другая без них (33). Этот факт позволяет предположить, что сложные эфиры холестерина могут играть важную роль в развитии ДМЖ. Те здоровые индивидуумы, в мейбомиевом секрете которых определяются сложные эфиры холестерина, имеют в два раза больше штаммов коагулазо-негативных стафилококков и S.аureus, чем у тех, кто не имеет сложных эфиров холестерина в секрете мейбомиевых желез. Наличие холестерина подстегивает бактериальный рост S.аureus (34). Бактериальная флора век играет важную роль в развитии некоторых форм ДМЖ у многих пациентов. Три основных вида бактерий - S.аureus, Proprionibacterium acnes и Corynobacterium производят липазы, котрые могут изменять состав мейбомиевых липидов (35). Изменения липидного состава могут, в свою очередь, усиливать рост других видов бактерий. Еще одним свидетельством влияния бактерий на развитие ДМЖ является тот факт, что при назначении местных и системных антибиотиков отмечается положительная динамика. Тетрациклин снижает продукцию липазы в S. epidermidis, S.аureus и P. Acnes (35). Он также снижает холестерин сыворотки у мышей, имеет антихемотактическое воздействия на нейтрофилы и обладает активностью против коллагеназы. Любое из этих свойств может производить значительный терапевтический эффект у многих пациентов с ДМЖ и у пациентов с розацеей. Лечение блефаритов, и ДМЖ в частности, основано на трех базисных принципах: гигиене век, применении местных антибиотиков, и использовании системной антибиотикотерапии (предпочтительны препараты тетрациклинового ряда). При выраженном воспалении и наличии показаний используют кратковременный курс лечения системными антибиотиками – тетрациклин (по 250мг 4 раза в день) или доксициклин (50мг два раза в день). Системные антибиотики используются кратковременно (7-14 дней). Курс лечения местными антибактериальными препаратами назначают в случае наличия бактериальных агентов (как правило, стафилококков). Применение кортикостероидных препаратов является спорным вопросом, и в специальной литературе нет единого мнения на этот счет. Важно лечить часто сопутствующий блефаритам сухой кератоконъюнктивит и в этих случаях назначают слезозаменители. Основой лечения блефаритов и ДМЖ является гигиена век. Пациенту следует объяснить, что блефарит – это хроническое заболевание и гигиена век должна стать частью повседневной жизни пациента. Процедура гигиены век занимает 10-15 минут. Гигиена век состоит из трех этапов: 1. Теплые компрессы: теплая марлечка, смоченная водой или различными травяными настоями, помещается на закрытые веки. Когда она остывает, ее повторно смачивают в теплой воде или в настое черного или зеленого чая, настое ромашки и повторно накладывают на веки. Эта процедура продолжается от 5 до 10 минут. 2. Массаж век: состоит из надавливаний на мейбомиевы железы у края века подушечкой пальца, стеклянной палочкой, или какими-либо другими приспособлениями, круговыми движениями по направлению к краю века для выдавливания содержимого МЖ, которое расплавилось во время первого этапа с теплым компрессом. Ручное давление на область МЖ увеличивает толщину липидного слоя с симптоматическим облегчением (36). 3. Обработка краев век: ватным тампончиком или ушной палочкой проводят вдоль реберного края век для удаления отложений и аномальной секреции. Американские авторы рекомендуют применять для обработки краев век специальные скрабы для век или детский шампунь. На наш взгляд, существующие на сегодняшний день средства гигиены век и, в особенности, их ресничного края не отвечают требованиям офтальмологии. Мыло и мыльные шампуни, эфир, спирт и спиртовые настойки высушивают кожу и ресничный край век, суживают выводные протоки желез, располагающихся в веках и, тем самым, способствуют образованию пробок в выводных протоках желез, что приводит к их закупорке и накоплению секрета, таким образом, лишь усугубляя течение уже существующего блефарита. Средства гигиенического ухода за веками должны отвечать определенным требованиям. Во-первых, они должны обладать хорошими очищающими и сорбирующими свойствами, для того чтобы удалять с поверхности кожи, маргинального края век и ресниц различного рода загрязнения: пыль, слизь, остатки секрета желез, остатки косметических средств и т.д.. Во-вторых, они должны способствовать размягчению и удалению пробок из устьев протоков сальных желез, в-третьих обладать антисептическими свойствами и в-четвертых, должны иметь хорошие косметические свойства: увлажнять кожу век, повышать ее тургор, снимать отечность и вызывать чувство комфорта глаз. Нами в ГУ НИИ глазных болезней РАМН под руководством профессора Г.С.Полунина совместно с фирмой «Гельтек-Медика», созданной на базе лаборатории (зав. - Н.А.Венгерова) НИИ медицинских полимеров (Москва) на научной основе впервые в офтальмологии разработан ряд гигиенических средств для век, обладающих дезинтоксикационными, сорбирующими, очищающими, дезинфицирующими, акарицидными, противовоспалительными и косметическими свойствами - это блефарогели 1 и 2 и блефаролосьон (37-39). Следует отметить, что ГУ НИИ глазных болезней РАМН (директор – член. корр. РАМН, профессор С.Э.Аветисов) является единственным научно-исследовательским институтом в нашей стране и за рубежом, в котором имеется специализированное отделение терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии (зав. академик РАЕН, проф. Г.С.Полунин). Во всех других институтах подобного профиля проводится лечение хирургических пациентов или с применением в лечении лазерных технологий. Клинико-фармакологические исследования остаются за пределами интересов этих институтов. Основу блефарогелей составляет гиалуроновая кислота, которая обладает высокими сорбирующими, очищающими и увлажняющими свойствами и таким образом регулирует содержание влаги в коже век, очищает и увлажняет ее и повышает их упругость. Гиалуроновая кислота природное соединение широко представлено в органах и тканях человека и животных выполняет разнообразные функции, включая регуляцию уровня влаги в тканях и процессы миграции и дифференцировки клеток. В глазу гидратированная гиалуроновая кислота занимает основной объём глаза (около 90%). Основной обмен веществ в роговице и стекловидном теле глаза осуществляется через гиалуроновую кислоту, поэтому нет более «глазного вещества», чем гиалуроновая кислота. В состав блефарогеля 2 включены препараты серы, обладающие антисептическими, акарицидными очищающими и дерматопротекторными свойствами. В оба блефарогеля включен экстракт алоэ, который обладает противовоспалительными и антисептическими и тонизирующими свойствами. Основу блефаролосьона составляет гемодез (поливинилпирролидон), который обладает дезинтоксикационными, сорбирующими и очищающими свойствами. В медицинской практике гемодез широко используется в качестве кровозаменителей,поскольку наряду с перечисленными положительными свойствами не является аллергеном. Раствор гемодеза применяется в офтальмологической практике за рубежом в качестве жидкости для промывания глаз после засорения и при неприятных ощущениях в глазах. В частности, в США глазные капли гемодеза применяются широко, в качестве средства для промывания глаз и продаются в любом супермаркете под названием “Eye serum”«глазная сыворотка». В состав блефаролосьона включены экстракт ромашки, обладающий очищающем, антисептическим и противовоспалительным действием, экстракт гамамелиса в качестве очищающего и противовоспалительного средства и экстракт зеленого чая, который повышает тонус кожи и нормализует жизнедеятельность больных клеток. Для применения в практике были разработаны способы применения блефарогелей и блефаролосьона. При этом первое нанесение этих средств является очищающем от механических загрязнений: чешуйки, комочки слизи с пылью или остатки косметических красок, кремов, поэтому после первого нанесения гигиенических средств их следует смыть теплой водой. Второе нанесение гелей служит для очищения выводных протоков сальных, Мейбомиевых, потовых и др. желез от пробок. Для этих целей служат блефарогели, в которых содержится гиалуроновая кислота. Вторая порция блефарогелей не удаляется. В результате этого происходит медленная очистка протоков желез и нормализуется их секреция. Кроме того, происходит нормализация гидробаланса кожи век, она увлажняется и таким образом повышается её упругость. В качестве гигиенических средств для повседневного ухода за веками блефарогели следует наносить ежедневно после утреннего и вечернего умывания на веки, включая ресничный край с помощью ватного тампончика, например, ушной палочки или кончиков пальцев. После нанесения на веки следует произвести легкий круговой массаж с помощью кончиков пальцев. После проведения массажа гель рекомендуется смыть теплой водой, после чего процедуру повторить, но после второго нанесения геля на веки его не смывать, а оставить на ночь или до следующего умывания. Применение косметических или лекарственных средств для глаз следует проводить через 5-10 минут после нанесения геля на веки. Способ применения блефаролосьона в качестве гигиенического средства по уходу за веками не отличается от способа применения блефарогелей. При этом возможно одновременное применение блефаролосьона и одного из блефарогелей.В этих случаях блефаролосьон применяется первым , а после него блефарогель. Применение блефарогелей, блефаролосьона и их сочетаний показало их хорошую переносимость. Трехлетний опыт наблюдений большого числа пациентов (свыше 1500) не выявил каких – либо серьёзных осложнений. В 2% случаев при применении блефарогеля 2 отмечена несильно выраженная аллергическая реакция в виде покраснения и отечности век, которая проявлялась на 2-е сутки после назначения. В этих случаях блефарогель 2 отменяли и назначали блефарогель1 или блефаролосьон. Ни в одном случае при применении блефарогеля1 и блефаролосьона аллергических реакций не наблюдали. Некоторые пациенты отмечали небольшое чувство жжения в глазах после нанесения блефарогелей или блефаролосьона. Это чувство исчезало в течение первой минуты самостоятельно и не требовало дополнительного лечения. При блефароконъюнктивальном синдроме сухого глаза наряду с гигиеническим уходом за веками следует назначать медикаментозные средства исходя из клинической картины. При наличии эрозий и язвочек кожи назначают гели с антибиотиками и витаминами. При сухости глаза следует применять слезозаместители - препараты искусственной слезы. В одних случаях на водной основе, в других случаях пролонгированные на гелевой основе. Следует отметить, что само по себе назначение блефарогелей приводило к снижению или устранению неприятных ощущений пациента, характерных для сухого глаза, поэтому в этих случаях обходились без дополнительного назначения препаратов искусственной слезы. Регулярное применение блефарогелей давало хороший эффект: исчезали признаки блефаритов: исчезали неприятные ощущения, зуд, припухлость и покраснение век. При демодекозной этиологии исчезали клещи или резко сокращались их популяции. Отмечался положительный косметический эффект. Нормализовался тургор и цвет кожи, исчезала отечность, расправлялись морщинки вокруг глаз. Регулярное применение блефарогелей с блефаролосьоном в сочетании с круговым массажем век даёт хороший рассасывающий эффект при халязионах и сокращает число рецидивов при ячменях. Применение специально разработанных средств для ухода за веками и разработка способов их применения позволяют рекомендовать ежедневное гигиеническое очищение поверхности кожи век и особенно ресничного края и между ресницами. Это должно стать обязательной гигиенической мерой, как ежедневное умывание лица, чистка зубов и т.д. Кроме того, каждый раз при попадании соринок или пыли либо каких-нибудь раздражающих жидкостей, следует очистить веки с помощью блефаролосьона или нанести блефарогель. Эти средства должны стать предметами первой необходимости каждого человека и всегда находиться у него под рукой. Ежедневный гигиенический уход за веками является прекрасной профилактической мерой для предупреждения блефаритов любой этиологии, включая демодекозную, а, следовательно, и сухости глаза. При блефаритах применение блефарогелей и блефаролосьона может служить эффективной самостоятельной лечебной мерой или сочетаться с применением специальных глазных медицинских средств. Гигиена век способствует оздоровлению их кожи, сглаживанию морщинок и повышению упругости, и, таким образом, способствует здоровью и красоте глаз. Список используемой литературы. 1. Joseph A. Eliason Blepharitis: overview and classification, Cornea, 2-nd edition, p.481-484, 2005. 2. Ostler H.B. Deseases of the external eye and adnexa, Baltimore, 1993, William and Wilkins. 3. Groden L.R., Murphy B., Roddnite J, Genvert GL: Lid flora in blepharitis, Cornea 10:50-53, 1991. 4. Clifford C.W., Fulk G.W.: Association of diabetes, lash loss, and Staphylococcus aureus with infestation of eyelids by Demodex folliculorum, J. Med Entomol 27:467-470, 1990. 5. Fuchs H.E. Texbook of ophthalmology, Translation by Duane A, Philadelphia, 1908, J.B. Lippincott. 6. Thygeston P: Bacterial factors in chronic catarrhal conjunctivitis; I Role of toxin-forming staphylococci, Arch. Ophtalmol 18:373-387, 1937. 7. Thygeston P: Etiology and treatment of blepharitis: a study in military personnel, Arch. Ophtalmol36: 445-477, 1946. 8. Hogan MJ et all: Experimental staphylococcal keratitis, Invest Ophtalmol 1:267, 1962. 9. Seal D.V., Barret SP, McGill J: Aetiology and treatment of acute bacterial infection of external eye. Br. Journal Ophtalmol 66: 357-360, 1982. 10. Filker L et all: Role of cell-mediated immunity to staphylococci in blepharitis, Am J Ophtalmol 111:473-479, 1991. 11. J. Kanski “Clinical ophtalmology”, Butterworth-Heinemann, №4, 1999, pp.8-12. 12. McCulley JP: Blepharoconjunctivitis, Int Ophthalmol Clin 24: 65-77, 1984. 13. McCulley JP, Dougherty JM, |Deneau DG: Classification of chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 34: 2291-2296, 1993. 14. Mathers WD, LaneJA, Sutphin JE, Zimmerman MB: Model for ocular tear film function, CORNEA 15: 119-119, 1996. 15. Driver P.J., Lemp MA: Seborrhea and Mebomian gland disfunction, Cornea, 2-nd edition, p.485-491, 2005. 16. В.Н. Архангельский, М.К. Брянцева, К. М. Дормидонтова, Учебник глазных болезней, с.99, 1965 г. 17. Duke- Elder WS, Wybar KC: System of ophthalmology, vol II, The anatomy of the visual system, London, 1961, H. Kimpton. 18. Iwata S et all: Evaporation rate of water from precorneal tear film and cornea in the rabbit, Invest Ophtalmol Vis Sci 8:613, 1969. 19. Mathers WD: Ocular evaporation in meibomian gland disfunction and dry eye, Ophtalmology 100:347, 1993. 20. McDonald JE: Surface phenomena of tear film, Am J Ophtalmol 67:56, 1969. 21. Tiffany JM, Dart JKG: Normal and abnormal functions of meibomian gland secretions, R Soc Med Int Ciongr Symp Ser 40: 1061, 1981. 22. Tiffany JM: The lipid secretion of mebomian glands, Adv Ljpjd Res 22:1, 1981. 23. Prydal JI et all: Study of human pericorneal tear film thickness and structure using laser interforometry, Invest Ophtalmol Vis Sci 33: 2006, 1992. 24. Norn MS: Lipid tests: tear film interference, In Lemp MA, Marquardt R, editors: The dry eye: a comprehensive guide, Berlin, 1992. 25. Linton RG et all: The meibomian glands: an investigation into secretion and some aspects of physiology, Br J Ophtalmol 45: 718, 1961. 26. McCulley JP, Sciallis GF: Meibomian keratokonjunctiviteis, Am J Ophtalmol 84:788, 1977. 27. Osgood JK et all: The role of wax and sterol esters of meibomian secretion in chronic blepharitis, Invest Ophtalmology Vis Sci 30:1958. 28. Shine WE, McCulley JP: Role of wax ester fatty alcohols in chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 34:3515, 1993. 29. Dougherty JM, McCulley JP: Analysis of free fatty acid component of meibomian secretions in chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 27:52, 1986. 30. Dougherty JM et all: The role of wax and sterol ester fatty acids in chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 32:1932, 1991. 31. Shine WE, McCulley JP: The importance of human meibomian secretion triglycerides in the development of chronic blepharitis disease signs, Invest Ophtalmol Vis Sci 35 (Suppl):2482, 1994. 32. Shine WE, McCulley JP: The role of cholesterol in chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 32:2272, 1991. 33. Shine WE et all: Relation of cholesterol-stimulated Staphyloccocus aureus growth to chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 34:2291, 1993. 34. Dougherty JM, McCulley JP: Bacterial lipases and chronic blepharitis, Invest Ophtalmol Vis Sci 27:486, 1986. 35. Dougherty JM et all: The role of tetracycline in chronic blepharitis: inhibition of lipase production in staphylococci, Invest Ophtalmol Vis Sci 32:2970, 1991. 36. Korb DR, Greiner JV: Increase in tear film lipid layer thickness following treatment of meibomian gland disfunction. IN Sullivan DA editor: Tear film and dry eye syndromes, New York, 1994, Plenum Press. 37. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Федоров А.А., Полунина Е.Г. Блефарогели в комплексном лечении блефароконъюнктивитов и синдрома сухого глаза. Клиническая офтальмология, т.5, 2004, №1, с.12-14. 38. Г.С. Полунин, Евг. А. Каспарова, Е.Г. Полунина: Эффективность применения Блефарогелей для профилактики и лечения блефаритов. Офтальмология, т 1, №4, 2004г, с.50-55. 39. Г.С. Полунин, Евг. А. Каспарова, Е.Г. Полунина: Новый способ лечения блефаритов на основе препаратов природной гиалуроновой кислоты. Окулист, янв. 2005, №1. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | 2. Изолированное обызвествление аортального клапана наиболее частая причина аортального стенозаэ Изолированное обызвествление аортального клапана наиболее частая причина аортального стенозаэ | | «Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности» Эпидемиология: хсн – самая частая причина госпитализации пожилых; пятилетняя выживаемость больных с хсн: менее 50%; в случае тяжелой... |
 | «Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Вопрос о гигиене зрения вводится следующим образом. С помощью графопроектора демонстрируются рисунки с изображениями нормального... |
| Токсическое и терапевтическое воздействие на человека секрета ядовитых... Перепончатокрылые- один из крупнейших и наиболее развитых в эволюционном плане отрядом насекомых. Группа включает более 155 тыс видов... | | Конкурс учебно исследовательских и проектных работ учащихся «науки юношей питают» Крася глаза в движущемся транспорте, вы можете нанести себе механическое повреждение, – это травма глаза кисточкой для туши. Если... |
| Респираторные нарушения при полиомиозите и дермотомиозите ... | | Гигиена век – основа профилактики и лечения болезней поверхности... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Урок русского языка в 4 классе Закройте глаза. Дышите ровно, расслабьте плечи. Покачивайте головой из стороны в сторону. Откройте глаза! Вы спокойны. Настроение... | | Р п. Шемышейка Клёчина Любовь Николаевна. Тема урок Закройте глаза. Дышите ровно, расслабьте плечи. Покачивайте головой из стороны в сторону. Откройте глаза! Вы спокойны. Настроение... |
| Методические рекомендации по выполнению рефератов, докладов, конспектов по «философии» Закройте глаза. Дышите ровно, расслабьте плечи. Покачивайте головой из стороны в сторону. Откройте глаза! Вы спокойны. Настроение... | | * Реализация данной программы обеспечит Госстандарт по на базовом уровне Закройте глаза. Дышите ровно, расслабьте плечи. Покачивайте головой из стороны в сторону. Откройте глаза! Вы спокойны. Настроение... |
| Пояснительная записка к рабочей программе по обществознанию для 10-12 классов вечерней школы Закройте глаза. Дышите ровно, расслабьте плечи. Покачивайте головой из стороны в сторону. Откройте глаза! Вы спокойны. Настроение... | | Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «средняя общеобразовательная... Если у меня спросят, что у человека самое привлекательное, я не раздумывая отвечу глаза |
| Урок по теме «Строение, функции и гигиена органов зрения» Оборудование: таблица «Строение глаза», таблица «Профилактика близорукости», мультимедийное приложение к учебнику Н. И. Сонина, М.... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Или вот съемка на тв… Подплывает приветливая дама, все грамотно — глаза в глаза, “активно слушает”: “Я психолог программы, пожалуйста,... |
