Система цитокинов и показатели оксидативного стресса при хроническом гепатите «С» с учетом иммунокорригирующей терапии
Скачать 0.71 Mb.
|
На правах рукописи Скляр Лидия Федоровна СИСТЕМА ЦИТОКИНОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ «С» С УЧЕТОМ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ 14. 00. 36 – Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Владивосток 2006 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации». Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна доктор медицинских наук, профессор Каминский Юрий Валентинович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Долгих Татьяна Ивановна доктор медицинских наук, профессор Томилка Геннадий Степанович доктор медицинских наук, профессор Просекова Елена Викторовна Ведущая организация: ГУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН. Защита состоится _________________ 2006 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 690950 г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова 2 (главный корпус). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по тому же адресу (корпус 3). Автореферат разослан ___________________ 2006 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент / Диго Р.Н. / ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Проблема вирусного гепатита С является одной из самых актуальных в современной медицине в связи с его широкой распространенностью, латентностью течения и выраженностью неблагоприятных исходов – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. По последним данным в мире насчитывается около 300 млн. инфицированных вирусом гепатита С (HCV), и по частоте ВГС стоит на первом месте среди всех инфекций, передающихся через кровь (Рахманова А.Г. с соавт., 2002; Лобзин Ю.В. с соавт., 2003; Карпов С.Ю., Крель П.Е., 2005; Strader D.V. et al., 2004). Предполагается, что к 2015-2020 гг. увеличится частота выявления хронического гепатита С на стадии цирроза печени, возрастет количество HCV-ассоциированной гепатокарциномы (Онищенко Г.Г., 2002; Wong J.B. et al., 2000; Sangiovanni A. et al., 2004). Проблема усугубляется тем, что в течение длительного времени у большинства инфицированных отсутствуют какие-либо симптомы заболевания (Cоринсон С.Н., 1997; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Апросина З.Г. с соавт., 2002; Pawlotsky J.M., McHutchison J.G., 2004). Однако более чем у 50% инфицированных HCV людей в конечном итоге развивается хронический вирусный гепатит С (ХВГС) (Игнатова Т.М., 2002; Lauer G.M., Wei Y.H., 2000). В настоящее время считается установленным, что высокая частота (от 50 до 85%) формирования хронических форм HCV-инфекции обусловлена «ускользанием» вируса от иммунного надзора (Майер К.П., 1999; Ивашкин В.Т. с соавт., 2002; Rothman A.L. et al., 2005). Существенное значение в поддержании патологического процесса у больных HCV инфекцией придается недостаточности CD4+ Т-хелперов и дисбалансу цитокинов (Волчкова Е.В. с соавт., 2000; Никитин И.Г., 2000; Семененко Т.А., 2000, 2005; Ferrari C. et al., 1999; Freeman A.J. et al., 2001). Данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета при HCV-инфекции противоречивы, продукция цитокинов клетками иммунной системы при ХВГС, в том числе на фоне этиотропного лечения, изучена недостаточно. Между тем, этот вопрос имеет большое теоретическое и практическое значение, так как цитокины являются ключевыми медиаторами воспалительного процесса и формирования специфического иммунитета. Изучение цитокинового статуса во взаимосвязи с показателями тканевого повреждения у больных ХВГС и его изменений на фоне этиотропной терапии позволит глубже понять патогенез ХВГС, что, несомненно, позволит совершенствовать существующие схемы терапии. Отсутствие единого мнения о характере, направлениях, степени выраженности изменений цитокинового профиля диктует необходимость дальнейших исследований в этом направлении. Цель исследования: Совершенствование диагностики и терапии хронического вирусного гепатита С на основе определения взаимосвязей цитокинового статуса, клинико-биохимических и морфологических маркеров иммунопатогенеза HCV-инфекции. Задачи исследования:
Научная новизна исследований: Впервые проведена комплексная оценка цитокинового статуса, показателей оксидативного стресса на системном и локальном уровнях у больных ХВГС с учетом особенностей клинико-морфологических, биохимических и вирусологических параметров. Впервые разработаны иммунологические критерии оценки гепатоцеллюлярного повреждения и предложен неинвазивный метод мониторинга фиброза печени при ХВГС. Впервые использована оценка взаимоотношений цитокинового профиля, показателей, характеризующих перекисные процессы в организме и морфологических изменений в печени с уровнем локального α1-КГП при ХВГС. Установлена слабая активация фагоцитов с истощением резервных возможностей кислородозависимых механизмов их бактерицидности, сопряженных с гиперпродукцией ИЛ-8, ИЛ-10 и ГМ-КСФ при ХВГС. Впервые оценены взаимоотношения между состоянием апоптоза и цитокиновой архитектоникой непосредственно в печени при хронической HCV-инфекции. Показано, что снижение CD95+ клеток в гомогенизатах печени у пациентов с выраженным фиброзом является следствием частичного замещения печеночной ткани на соединительную. Впервые выявлены корреляционные связи между показателями продуктов ПОЛ в сыворотке крови, параметрами цитокинового профиля ткани печени и локальным уровнем метаболитов NO. В группе больных с умеренным и выраженным фиброзом установлена взаимосвязь локальной концентрации ИЛ-4 и метаболитов NO. Расширены представления о механизмах терапевтического эффекта α-интерферонов в сочетании с рибавирином, который ассоциировался с повышением уровня ИЛ-2, снижением уровней провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-1α, субъединиц ИЛ-12 - 12р40 и 12р70, снижением содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и метаболитов оксида азота в сыворотке крови у пациентов с отсутствием Т-клеточной анергии. Предложен алгоритм оценки эффективности комбинированной противовирусной терапии. С целью ее оптимизации у пациентов с отсутствием раннего вирусологического ответа обоснованы показания к использованию рекомбинантного ИЛ-2. Практическая ценность работы: Подтверждена иммуноопосредованность клинико-биохимической манифестации, некрозо-воспалительной активности и выраженности фиброза при ХВГС на основе анализа роли системных и локальных цитокинов в иммунопатогенезе ХВГС. Установлена сопряженность уровня локальных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-12р70, ФНО-α, ИЛ-1α) с маркерами оксидативного стресса и их роль в прогрессировании хронической HCV-инфекции. Выяснено, что снижение апоптотической активности клеток печени играет роль в прогрессировании некрозовоспалительных повреждений печени и может свидетельствовать об усилении дисфункции иммунной системы по мере прогрессирования болезни. Разработан неинвазивный метод диагностики фиброза печени при хронической HCV-инфекции. Предложены новые предикторы и критерии клинической эффективности этиопатогенетической терапии ХВГС, которые могут быть использованы при динамичном наблюдении за больными в процессе лечения. С учетом проведенных исследований разработана и предложена эффективная схема оптимизации этиопатогенетического лечения с использованием рекомбинантного ИЛ-2 у пациентов с выявленной Т-клеточной анергией. Рекомендации по обследованию и лечению внедрены в органы практического здравоохранения Приморского края и городов России (Петрозаводска, Астрахани, Санкт-Петербурга, Хабаровска). Апробация материалов работы: Результаты исследований были представлены и доложены на различных научных форумах международного, российского, регионального уровней. Международных: международной научно-практической конференции «Цитокины, воспаление, иммунитет» (Санкт-Петербург, 2002), Всемирном конгрессе по клинической и иммунной патологии (Сингапур, 2002), XVII Всемирном конгрессе по астме и аллергологии (Санкт-Петербург, 2003), VII Российско-Японском международном симпозиуме Медицинского обмена (Ниигата, 2004), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004), Всемирном конгрессе по аллергологии и иммунологии (Москва, 2005), Китайско-Российской международной конференции по фармакологии (Харбин, 2005). Российских: IV и VI Российских научно-практических конференциях «Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001, 2005), IV Российской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2003), IV Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), XI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), 9-й и 10-й й 5рном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004), иигата, 2004), Российских конференциях с международным участием «Гепатология сегодня» (Москва, 2004, 2005), IX Всероссийском форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005). Региональных: научно-практических конференциях «Актуальные проблемы инфекционной патологии на Дальнем Востоке России» (Хабаровск, 2002, 2005), II научно-практической конференции Дальнего Востока «Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока (Владивосток, 2002), III и IV научно-практических конференциях «Инфекционная патология в Приморском крае» (Владивосток, 2003, 2004), II Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2005), заседаниях краевого общества инфекционистов (Владивосток, 2000-2005 гг). Публикации: Результаты исследований изложены в 70 публикациях, в том числе в 22 журнальных статьях; 2 патентах изобретений («Способ лечения хронического вирусного гепатита С» № 2265447 от 10 декабря 2005 г., «Способ коррекции цитолитического синдрома при хронических гепатитах» № 2004115181, приоритет от 19.05.04); методических рекомендациях «Иммунотерапия ронколейкином хронического вирусного гепатита С», 2003; учебном пособии для последипломной подготовки врачей, утвержденном УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Клинико-морфологические и иммунологические аспекты парентеральных гепатитов», 2005; монографии «Хроническая HCV-инфекция (современные иммуноморфологические аспекты)», 2006. За 1 автором опубликовано 13 работ. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, состоит из 7 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной терапии, содержащий 531 источик (из них 291 отечественных и 240 зарубежных авторов). Диссертация сопровождена 6 клиническими примерами, иллюстрирована 35 таблицами, 26 рисунками, 9 фотографиями. Основные положения, выносимые на защиту:
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент, материалы и методы исследования: Исходя из цели и задач, было проведено динамическое наблюдение и обследование 320 больных ХВГС (194 мужчины и 126 женщин в возрасте от 17 до 57 лет с преобладанием лиц молодого и среднего возраста – 83,1%), находившихся на лечении и диспансерном наблюдении в инфекционном отделении Краевой клинической больницы №2 и медицинском центре ООО «Асклепий», в период 1998-2005 гг. Пациенты обследованы по единому плану согласно «Стандартам диагностики и лечения болезней органов пищеварения», утвержденных Приказом МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г. Диагноз ХВГС устанавливался на основании клинико-эпидемиологических и биохимических данных и подтверждался определением маркеров инфицирования HCV (а/тHCV-сум., а/тHCV-IgG, а/тHCV-IgM, а/тHCV-Ns(3-5) методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-наборов «Вектор», Новосибирск (Россия), виремии с помощью «nested»-варианта полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием синтетических праймеров из 5´-нетранслируемого региона HCV (стандартные тест-наборы «Полигеп-С», НПО «ЛИТЕХ», Россия), генетического типирования с помощью праймеров, специфичных к региону core, а также данными УЗИ печени и морфологического исследования биоптатов печени. У всех обследованных больных отсутствовали в крови маркеры гепатитов А, В и Д. Были также исключены и другие диффузные заболевания печени. Выявлялся ХВГС чаще случайно при обследовании в соматических отделениях или амбулаторно по поводу другой патологии, перед проведением плановых или экстренных оперативных вмешательств, при скрининговом обследовании беременных, перед призывом в армию и т.д. И только 60 пациентов (18,8%) обратились в медицинские учреждения с различными жалобами, представленными, в большинстве случаев, дискомфортом со стороны гепатобиллиарной системы и желудочно-кишечного тракта. Наши данные согласуются с мнением С.Н. Соринсона с соавторами (1997), К.В. Жданова с соавторами (2004) о наличии «латентной фазы» без клинической манифестации и «фазы реактивации» в течении ХВГС. Длительность заболевания ХВГС можно было установить лишь условно, опираясь на возможные факторы риска заражения и составляла от 1 года до 9 лет, в среднем 5,7±1,5 лет. Присутствие РНК установлено нами в 80% образцов пункционной биопсии печени. При исследовании лейкоцитов периферической крови и сыворотки крови пациентов РНК вируса выявили в 60% и в 56,7% исследуемых образцов соответственно. При этом одновременно во всех трех биологических субстратах РНК HCV определялась у 30% пациентов, у 20% РНК обнаружена только в гомогенизатах печени и клетках крови, но не выявлена в сыворотке крови. Между обнаружением РНК в крови и печеночной ткани не наблюдалось взаимосвязи. Наши данные согласуются с результатам исследований Е.И. Лакиной с соавторами (2000), Н.В. Бушуевой с соавторами (2003), когда при естественном течении хронической HCV-инфекции РНК HCV выявляется в ткани печени у 89-95% больных, мононуклеарных клетках – у 84-85%, в сыворотке крови – у 79-88% больных. Анализируя представленные данные, можно заключить, что инфицирование HCV представляет распространенный системный персистирующий процесс с поражением не только органа-мишени (печени), но и других систем, обусловливающий внепеченочные проявления заболевания. В наших исследованиях превалирует генотип 1b, на долю которого приходится более 40% случаев. В убывающем порядке встречаются 3а (37,5±4,4%), микст-субтипы, которые зафиксированы в 8,8% (1а+3а – (21,4±8,2%), 1b+3а – (50±3,9%), 1b+2a – (28,6±7,2%)), 1а (7,5±1,7%) и 2а (3,1±1,3%) (рис. 1). В клинической картине доминировали проявления астеновегетативного синдрома в виде слабости и утомляемости (58,8%), выявленных в большинстве случаев при активном расспросе. Наиболее часто данный синдром регистрировался при 2а и 1b генотипах (в 70% и 65,9% случаев соответственно). Жалобы на тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита наиболее часто отмечались у пациентов с 1b генотипом ХВГС (55,8% и 42,3% соответственно). Желтушный синдром (субиктеричность кожи и склер) у обследуемых больных с ХВГС наблюдался редко (20%), причем чаще при 1а генотипе (33,3%).  Гепатомегалия одинаково часто отмечалась среди больных ХВГС, вызванных 1b, 3а и микст генотипами. Однако, при 2а генотипе, увеличение печени наблюдалось почти в два раза чаще. Внепеченочные проявления HCV- инфекции зафиксированы почти в одной трети случаев наблюдений (29,1%) и, в основном, были представлены гастро-, эндокрино-, артро- и ангио-патиями. Их преимущественную связь с каким-либо генотипом установить не удалось. Уровень сывороточных аминотрансфераз у больных ХВГС генотипа 1а в 91,7% случаев не превышал нормы. В то же время у пациентов с генотипом 1b увеличение уровня АлАТ до 3 норм наблюдалось у половины больных, что составило 51,4%. Все случаи высокой активности ХВГС (с уровнем АлАТ более 5 норм) составили пациенты с генотипом 1b, 3а и микст-субтипами. При УЗИ органов брюшной полости, как правило, выявляли разной степени выраженности диффузные изменения печени (96%). Анализ морфологических данных проведен у 100 больных на биопсийном материале печени. В соответствии с общепринятыми критериями оценки повреждения печени по R.G. Knodell с соавторами (1981) и V. Desmet с соавторами (1994), с использованием системы METAVIR (1996), минимальная степень активности патологического процесса была установлена в 22,9% случаев, слабая – в 55,7%. В 14,3% случаев изменения в печени соответствовали умеренной степени активности и только в 7,1% активность была выраженной (рис. 2). Установлено, что у пациентов с умеренной активностью процесса, в большинстве (78%) случаев, определялся генотип 1b, в то время как при минимальной активности обнаруживался генотип 3а (70%).  Среди пациентов без клинических проявлений болезни и с нормальными показателями АлАТ доля лиц с минимальной активностью процесса составила 50%, среди пациентов с признаками слабой активности таких было почти столько же – 43,8%, с умеренной активностью – 6,2% и с высокой активностью пациентов не выявлено. Наряду с этим по мере возрастания активности процесса, в особенности умеренной и выраженной, увеличивалась доля лиц, у которых клинически выраженные признаки болезни сочетались с повышенными показателями АлАТ. При этом наблюдалось уменьшение количества пациентов с минимальной и слабовыраженной активностью воспалительного процесса в печени. В целом преобладала группа больных, у которых при отсутствии клинических проявлений заболевания был выявлен цитолиз различной выраженности, а степень активности патологического процесса характеризовалась в основном как слабовыраженная (70%). У большинства обследованных больных (60%) была диагностирована стадия слабовыраженного фиброза (FI). Полученные нами данные совпали с исследованиями M. Persico с соавторами (2000) и Т.М. Игнатовой (2002) и подтверждают отсутствие убедительной зависимости выраженности клинической симптоматики от степени патоморфологических изменений в печени у пациентов с ХВГС. Однако была определена зависимость выраженности цитолиза от активности патологического процесса в печени. Сравнительный анализ групп наблюдений с нормальной и повышенной активностью АлАТ выявил достоверные различия по основным морфологическим параметрам, характеризующим активность воспаления в печени, в том числе и по ИГА R.G. Knodell (1,9±0,2 балла и 3,5±0,3 балла, р<0,001) и всем его составляющим. Морфологическая составляющая ИГА у пациентов с нормальным уровнем АлАТ сыворотки крови представлена в основном (75,8%) не некротическим компонентом, а клеточной инфильтрацией, активацией купферовских клеток, пролиферацией эпителия желчных канальцев. В первую очередь, повышенная активность АлАТ сопровождалась внутридольковым компонентом воспаления, что подтверждено достоверной взаимосвязью с выраженностью внутридольковых некрозов (R=0,51; p<0,001) и воспалительной инфильтрации долек (R=0,37, p<0,05). Несколько в меньшей степени цитолитический синдром зависел от портального компонента воспаления за счет перипортальных некрозов (R=0,48; p<0,001) и воспалительной инфильтрации в портальных трактах (R=0,25, p<0,05). Полученная зависимость цитолиза гепатоцитов от выраженности морфологических изменений не соответствует результатам некоторых исследований (Kronenberger B. et al., 2000, Seeff L.B., 2002, Castera L. et al., 2003). В качестве биологических материалов для исследований нами использовалась венозная кровь и биоптаты печени, полученные методом чрескожной пункционной биопсии печени иглой Менгини. Контрольную группу составили 50 человек доноров Краевой станции переливания крови. Средний возраст группы доноров и их соотношение по половому признаку были сопоставимы с обследуемыми больными. Контролем для изучения параметров исследований в гепатобиоптатах послужили биопсии печени, проведенные в плановом порядке при лапаротомии и/или лапароскопии у пациентов с ЖКБ, калькулезным холециститом, неосложненной формой (без приступов печеночной колики в анамнезе и случайно выявленные при УЗИ) и соответственно без признаков воспаления желчного пузыря и желчевыводящих протоков, а также без маркеров вирусного или иного характера повреждения печени (n=10). Учитывая небольшие пределы разбросов показателей, мы сочли возможным ограничиться этим количеством исследований. Необходимо принять во внимание также сложность и специфику забора материала. Все использованные нами методические приемы и объем проведенных исследований представлены в таблице 1. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследованиями последних лет показано, что нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важную роль в иммунопатогенезе HCV-инфекции, способствуя нарушению лизиса зараженных гепатоцитов и элиминации вирусных частиц с развитием хронического воспаления (Семененко Т.А., 2000, Ивашкин В.Т. с соавт., Таблица 1 Направления, методы и объем исследований
|
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Клинико-диагностическое значение уровня провоспалительных цитокинов... Работа выполнена в гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения... |  | Система цитокинов и их рецепторов при хронических вирусных инфекциях:... Форма обучения: очная, заочная (сокращенная), очно-заочная (вечерняя), очно-заочная (вечерняя) сокращенная |
| Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Принципы терапии. Определение типов и степеней дегидратации. Составление планов регидратационной оральной и парентеральной терапии.... | | Методическая разработка для студентов по дисциплине «Сестринское... «Сестринский процесс при сахарном диабете» подготовлена с учетом требований государственного образовательного стандарта по дисциплине... |
| Планирование производства и реализации продукции Вопросы для обсуждения... Какие показатели содержатся в годовом плане производства? Как взаимодействует система плановых показателей? | | Москалева анна борисовна оценка нутритивного статуса при хроническом панкреатите Питание и здоровье детского населения. Основы рационального питания. Использование бад и пищевых добавок в питании детей |
| Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при хроническом пылевом бронхите Работа выполнена в гоу впо самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному... | | Положение об организации деятельности отделения реанимации и интенсивной... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Полигиповитаминоз (А,С,Е) новорожденных телят: этиология, гематологические... Работа выполнена на кафедре диагностики болезней, терапии, акушерства и хирургии фгоу впо «Белгородская государственная сельскохозяйственная... | | Делать уроки без стресса Скучная повинность для детей, нервное и тягостное дело для родителей и это неправильно! Восемь практических советов о том, как уйти... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Представленная в списке литература раскрывает современные методы и техники терапии творчеством. Авторы делятся секретами использования... | | Показатели антиоксидантной защиты организма при экспериментальном... Показатели антиоксидантной защиты организма при экспериментальном дисбактериозе кишечника |
| Практикум по креативной терапии [Текст]: учеб пособие / Зинкевич-Евстигнеева... Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... | | Иммунотерапия при сахарном диабете 2 типа, осложненном синдромом... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... |
| 1. Предприятие. Предприятие как система. Финансово-экономические... Тема Предприятие. Предприятие как система. Финансово-экономические показатели деятельности предприятия 5 | | Влияние антиоксидантного витаминного препарата на нарушения обмена... Работа выполнена на кафедре биологической химии гбоу впо «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения... |
