Клинико-биохимические и иммунологические особенности развития легочной гипертензии при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста
Скачать 378.39 Kb.
|
На правах рукописи Артеменко Ольга Игоревна Клинико-биохимические и иммунологические особенности развития легочной гипертензии при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: Профессор, доктор медицинских наук Н.П. Котлукова Научный консультант: Кандидат биологических наук М.П. Давыдова Официальные оппоненты: Профессор, доктор медицинских наук И.В. Леонтьева Профессор, доктор медицинских наук М.И. Баканов Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Защита диссертации состоится «1» февраля 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1). Автореферат разослан «30» декабря 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета, профессор, доктор медицинских наук Н.П. Котлукова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Врожденные пороки сердца (ВПС) занимают первое место среди причин развития легочной гипертензии (ЛГ) у детей. Перестройка, а затем склерозирование легочного сосудистого русла приводит к формированию комплекса Эйзенменгера, продолжительность жизни при котором не превышает 25-30 лет (Бураковский В.И., 1975, Белозеров Ю.М., 2004). У детей первого года жизни при врожденных пороках сердца с лево-правым шунтом развивается гиперволемическая легочная гипертензия. При своевременной хирургической коррекции ВПС давление в легочной артерии снижается до нормальных значений, т.е. возможен полный регресс заболевания. Однако, у части пациентов по не совсем понятным причинам уже в раннем возрасте развиваются необратимые изменения легочных сосудов и даже радикальная коррекция порока оказывается бесперспективной (Бокерия Л.А., 1999). В группу риска входят дети с синдромом Дауна и ВПС, у которых легочная гипертензия прогрессирует значительно быстрее. Необходимо отметить, что высокое легочное сопротивление и высокое давление в легочной артерии, определяемые при помощи допплер-ЭхоКГ, не позволяют однозначно судить о степени перестройки легочного сосудистого русла (Levy M., 2007). Наиболее достоверным методом для определения прогноза заболевания в настоящее время является катетеризация полостей сердца и инвазивное измерение давления в легочной артерии с использованием функциональных проб (ингаляции оксида азота, кислорода, введение блокаторов кальциевых каналов, простаноидов и др.) (Горбачевский С.В., 2006). Однако понятно, что такое исследование обладает высоким риском, проводится только в высокоспециализированных кардиохирургических стационарах и не может быть скрининговым. Изучение патогенеза ЛГ при ВПС в конечном итоге направлено на: 1) поиск биохимического маркера степени ЛГ для решения вопроса о целесообразности и сроках хирургического лечения ВПС; 2) определение мишеней для фармакологической коррекции этого заболевания. Нарастание легочного сосудистого сопротивления является следствием дисбаланса вазоконстрикторных и вазорелаксирующих стимулов. Поэтому неоднократно предпринимались попытки по содержанию вазоактивных субстанций (эндотелина-1, тромбоксана А2, продуктов окисления оксида азота и др.) в крови предсказать течение ЛГ (Granton G.T., 2002, Горбачевский С.В., 2006). Тем не менее, ключевым моментом все- таки является соотношение разных медиаторов, а не их абсолютная концентрация в крови. Сведения о механизмах, лежащих в основе развития ЛГ, за относительно короткий срок (последнее десятилетие) позволили создать лекарства, к примеру, препараты простациклина, антагонисты эндотелиновых рецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы, значительно улучшающие качество жизни пациентов с этим заболеванием (Белозеров Ю.М., 2004). Новым направлением в изучении патогенеза многих заболеваний сердца и сосудов (артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза) стало определение роли свободных радикалов. Ткань легких вследствие ее анатомических особенностей и высокого напряжения кислорода наиболее подвержена окислительному стрессу и в норме характеризуется высокой активностью антиоксидантной системы. При патологических изменениях во время развития ЛГ происходит нарастание активных форм кислорода (Cracowski J.L., 2001, Black S.M., 2006), а по данным исследований последних лет они играют одну из ключевых ролей в процессах пролиферации и гипертрофии гладкомышечных клеток и фибробластов. Показано участие некоторых цитокинов в формировании ЛГ (Dorfmüller P., 2003, Levi, M., 2007). Однако данные преимущественно зарубежной литературы по этому вопросу немногочисленны и касаются взрослых групп пациентов с комплексом Эйзенменгера. Это определило актуальность изучения новых аспектов патогенеза гиперволемической легочной гипертензии у детей первого года жизни с ВПС. Цель исследования: оценка роли иммунных механизмов и антиоксидантной системы в патогенезе легочной гипертензии при врожденных пороках сердца с учетом особенностей легочной гемодинамики, а также обоснование целесообразности их коррекции у детей раннего возраста. Задачи исследования
Научная новизна В работе установлено участие провоспалительных иммунных механизмов (IL-1, TNF-α) в развитии легочной гипертензии при ВПС и впервые показано, что их активация происходит на ранних стадиях заболевания у детей грудного возраста. Впервые проведена комплексная оценка антиоксидантных параметров у здоровых детей в данной возрастной группе. Изучена реакция антиоксидантной системы у грудных детей в ответ на изменения легочной гемодинамики при различных ВПС, а также у детей с наследственной предрасположенностью к окислительному стрессу при синдроме Дауна. Обнаружена взаимосвязь между активностью каталазы сыворотки и степенью тяжести легочной гипертензии у пациентов с несиндромальной формой ВПС. Выявлены особенности патогенеза ЛГ у детей с синдромом Дауна, как то отсутствие ответа антиоксидантной системы на усиление окислительного стресса и низкий уровень экспрессии провоспалительных цитокинов при развитии ЛГ. Практическая значимость В работе изучены новые аспекты формирования легочной гипертензии у детей раннего возраста с ВПС, что пополняет знания о физиологии данного заболевания, в особенности - гиперволемической стадии ЛГ. Результаты работы могут быть использованы для дальнейшего изучения процессов патогенеза легочной гипертензии и поисков новых методов лечения. Обоснована целесообразность исследования эффективности антиоксидантных препаратов, как одного из направлений в терапии ЛГ и гипоксемии при ВПС, в том числе при синдроме Дауна. Определены параметры антиоксидантной системы (каталазная и общая антиоксидантная активность неферментативных соединений сыворотки, концентрация общего глутатиона в плазме) у здоровых детей 1-го года жизни, которые могут быть использованы как нормативы для последующих исследований. Внедрение в практику Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в практическую деятельность отделений новорожденных и грудного возраста Перинатального кардиологического центра ГКБ № 67 г. Москвы и используются в методической и практической работе для занятий со студентами, ординаторами и аспирантами на кафедре детских болезней № 2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Апробация работы. Материалы диссертационной работы обсуждены на заседании кафедры детских болезней № 2 ГОУ ВПО РГМУ. Основные результаты работы доложены на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии 2006» и V Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2008». Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, практических рекомендаций и выводов. Библиография включает источника отечественной и - зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, графиками и рисунками. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объект исследования. Работа проводилась на базе Перинатального кардиологического центра ГКБ № 67 (главный врач – А.С. Шкода) и ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач – В.В. Попов) г. Москвы. Для решения поставленных задач было обследовано 80 детей в возрасте от 1 до 34 месяцев. Основную группу составили пациенты с ВПС и повышением давления в легочной артерии (26 детей), не имеющие синдромальной патологии. Критериями исключения являлись острые и хронические инфекционные заболевания, пороки развития легких, другие возможные (помимо ВПС, гиперволемии) причины развития ЛГ, анемия III ст., декомпенсированные соматические заболевания и аллергодерматозы в стадии обострения. В исследование не включали детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию ВПС. В отдельную группу были выделены дети с ВПС и ЛГ в сочетании с синдромом Дауна (13 пациентов), т.к. известно, что эта категория детей наиболее рано развивает высокую необратимую ЛГ. Особенностью пациентов с синдромом Дауна является их генетическая предрасположенность к окислительному стрессу, обусловленная высокой активностью супероксиддисмутазы 1 типа, ген которой расположен в 21 хромосоме, вследствие чего повышается содержание перекиси водорода в крови. Для анализа данных были набраны 3 группы сравнения пациентов аналогичного возраста: 1) практически здоровые дети (23 ребенка); 2) дети с синдромом Дауна без кардиологической патологии (9 пациентов); 3) дети с ВПС и гиповолемией МКК (9 пациентов). Для уточнения диагноза всем пациентам было проведено общеклиническое (выяснение анамнеза, осмотр, общие анализы крови и мочи) и кардиологическое обследование, которое включало ЭКГ, допплер-ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки, измерение сатурации. Характеристика групп представлена в табл.1. Табл.1 Характеристика групп
Примечание. Данные по возрасту пациентов представлены в виде среднего. B скобках даны минимальное и максимальное значения. ООАВК – общий открытый атриовентрикулярный канал, ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки, ДМПП - дефект межпредсердной перегородки, ДОС - двойное отхождение сосудов, МАРС - малая аномалия развития сердца, МКК – малый круг кровообращения, ОАП - открытый артериальный проток, ООО - открытое овальное окно, ПЖ - правый желудочек сердца, СД – синдром Дауна, СЛА – стеноз легочной артерии, ТФ – тетрада Фалло. Выделенные группы пациентов были сравнимы по возрасту и распределению по полу. Пациенты с ВПС и признаками недостаточности кровообращения получали кардиологическую терапию в зависимости от тяжести НК – сердечные гликозиды (дигоксин), диуретики (верошпирон, фуросемид), ингибиторы АПФ (капотен), метаболические препараты (панангин, рибоксин, элькар). Методы. Лабораторная часть исследования проводилась на кафедре нормальной и патологической физиологии факультета фундаментальной медицины ГУНУ МГУ им. М.В. Ломоносова (зав. кафедрой - д.б.н., профессор В.Б. Кошелев) под руководством к.б.н. М.П. Давыдовой. Для решения поставленных задач нами были изучены: 1. Провоспалительные факторы: - экспрессия мРНК IL-1, IL-6, TNF-α в лимфоцитарно-моноцитарной фракции крови; 2. Параметры антиоксидантной системы: - активность каталазы сыворотки, - общая антиоксидантная активность низкомолекулярных водорастворимых соединений сыворотки (АОА), - концентрация общего глутатиона в плазме крови; 3. Показатели системы оксида азота: - экспрессия мРНК индуцибельной NOS в лимфоцитарно-моноцитарной фракции крови, - содержание нитритов и нитратов в сыворотке. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Особенности развития детей раннего возраста. Конспект (Н. М. Аксарина «Воспитание детей раннего возраста») |  | Теоретические основы проблемы адаптации детей раннего возраста к... Психологические особенности детей раннего возраста |
| Клинико-морфологических особенности атрезии внепеченочных желчных... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский... | | Клинико-иммунологические особенности хронического вирусного гепатита... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская... |
| Педиатрия для студентов VI курса Темы рефератов по циклу «Патология детей старшего возраста» Роль участкового педиатра в выявлении групп риска детей и подростков с высокой вероятностью развития артериальной гипертензии | | 2 Особенности организации образовательного процесса в группах раннего возраста Музей Екатеринославской школы (далее музей) организует свою работу в целях воспитания, развития, обучения и социализации детей и... |
| Клинико-лабораторные и иммунологические особенности острых гепатитов... А. А. Ключарева, Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра инфекционных болезней | | План работы городского методического объединения проблемная группа... Цель: Создание модели социального партнёрства педагога доу с родителями детей раннего возраста |
| Факторы риска и коморбидные состояния у детей раннего возраста с... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Учебно-методический комплекс дисциплины (умкд) «Особенности психического развития детей раннего возраста» для студентов зочной формы... |
| Применение электрохимических и йодсодержащих препаратов для лечения... Животные, кролики, йодсодержащий препарат-йодпротектин, электрохимические растворы, лечение, профилактика, иммунологические и биохимические... | | Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические... Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... |
| Рабочая учебная программа по дисциплине Изучить морфологические, цито-, биохимические и функциональные особенности клеток крови, особенности картины периферической крови... | | «Вклад отечественных и зарубежных ученых в становление теории и методики... Современные проблемы познавательно-речевого развития детей раннего и дошкольного возраста |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Тема: Общие закономерности физического и психического развития детей раннего возраста | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цель: получения работы по специальности дошкольного образования, квалификации воспитатель детей дошкольного возраста с дополнительной... |
