Состояние репродуктивной системы после хирургического лечения одностороннего крипторхизма
Скачать 270.37 Kb.
|
На правах рукописи ПИМЕНОВА Евгения Сергеевна СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДНОСТОРОННЕГО КРИПТОРХИЗМА 14.01.23 – урология 14.01.19 - детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2010 Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители:
Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение «Научно-Исследовательский Институт Урологии Росмедтехнологий» Защита диссертации состоится «___»___________2010г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ул.Б.Казачья, д.112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава. Автореферат разослан «___»___________2010г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Невозможность самовоспроизведения является одной из важнейших проблем репродуктивной медицины (Skakkebaek N.E., 2006; Аполихин О.И., 2009; Евдокимов В.В., 2009). За рубежом доля мужской инфертильности составляет 20-30% (Kolettis P.N., 2003). В России страдают бесплодием 4 миллиона мужчин (ВОЗ, 2000). Актуальна проблема лечения и профилактики фертильных расстройств у пациентов с хирургической патологией урогенитальной сферы (Корякин М.В., 2000; Кузьменко В.В., 2001; Лопаткин Н.А., 2007). Больше половины репродуктивной патологии, влекущей за собой бесплодие, берет начало в детском возрасте (Казанская И.В., 2004; Зоркин С.Н. , 2006). Инфертильность может явиться одним из неблагоприятных последствий крипторхизма в 5-10% случаев. Причины данного осложнения дискутируются (Павлов А.Ю., 2009). Частота крипторхизма у доношенных мальчиков составляет 3-4%; у детей, оперированных по поводу крипторхизма в возрасте старше 7 лет, способность к зачатию снижается до 25% (Староверов О.В., 2007); сперматогенез в неопущенных яичках может быть нарушен уже в течение второго года жизни (Tomomasa H., 2002; Окулов А.Б., 2005). Не существует однозначно обоснованного выбора оперативной тактики при одностороннем крипторхизме. Ряд авторов выступают за удаление патологически развитого яичка (Twiss C. et al., 2000; Rangarajan M., 2007), но, несмотря на то что в 12% случаев при непальпируемом яичке интраоперационно подтверждается диагноз атрофии (Lee P.A., 2002), при возможности низведения так или иначе сохранного яичка зачастую производится орхиопексия (Ерохин А. П., 1995; Walsh T.J. et al., 2008). В литературе практически не обсуждается возможность влияния предстательной железы на развивающееся при крипторхизме бесплодие. Простата играет важнейшую роль в копулятивной и фертильной функциях мужского организма, формируется в тесном взаимодействии с тестикулами и продуктами их биологической активности (Mahendroo M.S., 2001; Щеплев П.А., 2007). Однако сообщения о патологии предстательной железы у детей и подростков единичны (Млынчик Е.В., 2005). Таким образом, взаимосвязь крипторхизма и возникающего впоследствии бесплодия обсуждается множеством исследователей по всему миру в течение не одного десятка лет. Однако единого взгляда на проблему не существует до сих пор (Skandhan K.P., 2007; Martin O.V., 2008). Цель исследования Улучшить результаты лечения пациентов с односторонним крипторхизмом на основании выявления механизмов нарушения фертильности и создания схемы диспансеризации. Задачи исследования
Научная новизна работы В результате проведенной работы впервые выполнен анализ результатов хирургического лечения одностороннего крипторхизма в зависимости от метода оперативного вмешательства (орхиопексия и крипторхэктомия). Выполнена оценка состояния предстательной железы у детей с различными вариантами одностороннего крипторхизма в сравнении со здоровыми детьми. Определены факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме, разработана оптимальная схема диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом. Практическая значимость работы Проведенное исследование позволило:
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детского планового и урологического отделений Клинической больницы им.С.Р.Миротворцева; педагогический процесс кафедры хирургии детского возраста ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава», работу отдела детской уроандрологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии. Научные положения, выносимые на защиту:
Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на научном обществе эндокринологов (Саратов, 2007); V Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2007); научном обществе детских эндокринологов и детских хирургов (Саратов, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» YSRP (Саратов, 2008); I съезде детских урологов-андрологов России (Москва, 2008); VIII Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2009): работа удостоена первой премии имени В.М. Державина «За научные достижения в области детской хирургии» Российской Ассоциации детских хирургов; X ежегодном конгрессе Европейской Ассоциации детских хирургов (EUPSA) и Британской Ассоциации детских хирургов (BAPS) (Грац, Австрия, 2009); VIII Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2010). Публикации По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них одна в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Часть работы выполнена в рамках Гранта Президента Российской Федерации по поддержке молодых российских ученых (МД-8267,2006.7). Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками; состоит из введения, первой главы – обзора литературы, второй – характеристики материалов и методов исследования, третьей, четвертой, пятой – описания результатов собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы включает 222 источника (71 – отечественный, 151 – зарубежный). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования Исследование выполнено на кафедре хирургии детского возраста (заведующий кафедрой – профессор, д.м.н. Д.А. Морозов), на базе отдела детской уроандрологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии (руководитель отдела – профессор, д.м.н. И.В. Горемыкин) ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Работа выполнена в два этапа. Первая часть - ретроспективное исследование отдаленных результатов лечения одностороннего крипторхизма. Были обследованы 100 мужчин (возраст на момент обследования - от 18 до 34 лет), оперированных в клинике хирургии детского возраста СГМУ в период с 1988 по 1994 годы по поводу одностороннего крипторхизма. В зависимости от вида оперативного лечения были сформированы две подгруппы - после орхиопексии (n=60) и после крипторхэктомии (n=40). Первая подгруппа - 60 мужчин от 18 до 34 лет (средний возраст 21,7 года, s=3,9). Правосторонний крипторхизм был у 21 мужчины (35%), левосторонний – у 39 человек (65%). Одноэтапное оперативное вмешательство было проведено 50 пациентам (83,4%), двухэтапное – 9 (15%) и трехэтапное низведение - у 1 человека (1,6%). Вторая подгруппа - 40 мужчин, перенесших в детстве крипторхэктомию, от 18 до 30 лет (средний возраст - 22,06 года, s= 2,4). Правостороннее поражение – у 13 (32,5%), левостороннее – у 27 мужчин (67,5%). Второй этап работы - проспективное исследование группы детей и подростков с односторонним крипторхизмом, госпитализированных в клинику детской хирургии для оперативного лечения одностороннего крипторхизма (n=48). Возраст больных - от 1года 1 месяца до 14 лет (средний возраст - 4,7 года (s = 3,52). Левосторонний крипторхизм – у 19 мальчиков, правосторонний – у 29 человек. Структура патологии включала паховую ретенцию –26, паховую эктопию – 13, абдоминальную ретенцию яичка – 6, интраоперационно диагностированную аплазию яичка – 3. Исследована группа сравнения здоровых детей и подростков без патологии органов мочевыделительного тракта (36 человек). Возраст детей - от 1 г. 7 мес. до 15 лет (средний возраст 5,1 года, s = 3,55). Мужчины с односторонним крипторхизмом в анамнезе обследованы по следующему протоколу: клинический осмотр, исследование гормонального профиля (тестостерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин - использовали твердофазный ИФА тест); исследование сыворотки крови на антиспермальные антитела (ELISA тест). Исследование проведено на базе центральной научно-исследовательской лаборатории НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии (директор – профессор, д.м.н. Н.Б. Захарова). Выполняли сонографию органов мошонки с допплерографией, трансректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков (аппарат Aloka SSD 1700, Япония). Обследование проведено на базе отдела лучевой диагностики НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, (руководитель отдела – профессор, д.м.н. М.Л. Чехонацкая). Проводили анализ эякулята (метод световой микроскопии с ручным подсчетом форменных элементов в камере Горяева, оценка согласно критериям ВОЗ, 1999). Был рассчитан индекс фертильности Фарриса (норма ≥ 200) по формуле: I = V х N х M / 100, где V – объем эякулята, мл; N – число сперматозоидов в 1 мл; M – процент подвижных сперматозоидов (а + b). Обследование детей с односторонним крипторхизмом выполнено в следующем порядке: клиническое исследование, скротальная и пахово-абдоминальная эхография яичек, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ) предстательной железы у всех детей в В-режиме (аппарат Valuson, Германия), трансректальное сканирование простаты с применением допплерографических методик (у детей старше 11 лет - аппарат Aloka SSD 1700, Япония). Результаты обследования мужчин после различных вариантов оперативного лечения одностороннего крипторхизма Средний возраст больных на момент оперативного вмешательства в первой подгруппе составил 6,55 года (от 4 до 12 лет, s=1,40). Во второй группе средний возраст во время оперативного вмешательства был равен 6,45 года (от 4 до 11 лет, s=1,48). Группы пациентов были однотипны и сравнимы между собой. При анализе жалоб пациентов после крипторхэктомии ни у одного не отметили эректильной дисфункции и бесплодия. У пациентов после орхиопексии у 1 мужчины имела место эректильная дисфункция, 3 состояли в браке, который мог считаться бесплодным. При осмотре в первой подгруппе у 43 мужчин (71,7%) низведенное яичко оказалось подтянутым к корню мошонки и было меньше мошоночного. Во второй подгруппе единственное яичко у всех мужчин находилось в мошонке, было эластичным. При анализе системы гонадостата практически у всех обследуемых уровень тестостерона в плазме крови оказался в пределах нормы; у 4 мужчин он был снижен; у 5 человек после орхиопексии несколько превышал нормальные значения. Уровни ФСГ и ЛГ у большинства пациентов оставались в пределах нормальных значений. Ситуация гипергонадотропного гипогонадизма отмечена у двух человек (по одному в каждой группе). Уровень пролактина плазмы крови у всех пациентов был в норме. Уровень антиспермальных антител в обеих группах не был изменен. При ультразвуковом исследовании органов мошонки было выявлено, что в первой подгруппе средний объем низведенного яичка составил 5,01 мл (s = 1,41); средний объем придатка низведенного яичка - 0,23мл (s= 0,1), в то время как средний объем мошоночного – 10,2 мл (s = 1,7); средний объем придатка мошоночного яичка – 0,69 мл (s = 0,51). Во второй подгруппе было выявлено, что средний объем мошоночного (здорового, контралатерального) яичка составил 20,2 мл (s = 1,87). При сравнении с результатами исследования в первой подгруппе различия статистически значимы (U-критерий Манна – Уитни, р=0,00001). Средний объем тестикулярного придатка единственного яичка составил 0,86 мл (s = 0,49). При сравнительном анализе с результатами у пациентов после орхиопексии различия статистически значимы (р=0,007). Во всех наблюдениях у пациентов после крипторхэктомии, мошоночное яичко имело нормальную эхографическую структуру. После орхиопексии у 38 мужчин (63,3%) при УЗИ органов мошонки были обнаружены патологические изменения со стороны яичка или его придатка, фиброз оболочек яичка, уплотнение его паренхимы, гиперэхогенные включения в просвете канальцев, склеротические изменения в придатке яичка. По результатам допплерометрии органов мошонки было выявлено, что у больных, перенесших крипторхэктомию, средняя скорость магистрального кровотока по тестикулярной артерии единственного яичка оказалась равной 20,7 мм/с (s=2,14). У пациентов после орхиопексии средняя скорость кровотока по магистральной артерии яичка на стороне орхиопексии составила 10,7 мм/с (s = 5,07). Скорость магистрального кровотока на здоровой стороне - 17,2 мм/с (s = 5,08). Средний объем предстательной железы у пациентов после крипторхэктомии составил 15,01 мл (s = 2,03), что оказалось на 58,3 % больше, чем у пациентов, перенесших орхиопексию (7,06 мл, s = 1,38). При сравнении двух групп с помощью U-критерия Манна-Уитни, различия статистически значимы (р<0,05). Графические данные, характеризующие объем простаты в двух подгруппах, представлены на рисунке 1 .  Рисунок 1. Средний объем предстательной железы мужчин после орхиопексии и орхиэктомии (мл) После орхиэктомии в большинстве случаев (n=34; 85%) предстательная железа оказалась симметричной, изоэхогенной, лишь у 6 пациентов (15%) отмечались диффузные изменения в её паренхиме и участки склероза предстательной железы, тогда как после орхиопексии подобные изменения выявлены у 28 человек (47%) (табл. 1). Таблица 1 Структура патологии предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования у мужчин после орхиопексии и крипторхэктомии
Различия статистически значимы (р=0,017). Эякулят был получен у 59 человек из первой подгруппы, средний объем составил 3,0 мл (от 1,0 до 4,5 мл). Олигоспермия (объем эякулята менее 2 мл) была диагностирована у 2 больных. Во второй подгруппе при среднем объеме эякулята 3,87 мл (от 2,5 до 5 мл), олигоспермии и аспермии не было отмечено ни у одного из пациентов. У всех обследованных вязкость спермы оказалась в пределах нормы и составила от 0,1 до 1,5 см. Время разжижения семенной жидкости у всех пациентов также было в пределах нормы – от 5 до 20 минут. Уровень рН семенной жидкости у всех пациентов был нормальным - от 7,2 до 8,0. Косвенно судили о присутствии хронического воспаления в простато-везикулярном комплексе по наличию кристаллов Беттхера, слизи, лейкоспермии. В группе орхиопексии у 7 человек (11,7%) выявлено большое количество кристаллов Беттхера, умеренное количество – у 18 мужчин (30%).Слизь в большом количестве выявлена у 9 человек (15%), в умеренном количестве – у 8 (13,3%). В группе крипторхэктомии кристаллы Беттхера были обнаружены в большом количестве у 3 человек (7,5%) и в умеренном количестве также у 3 человек (7,5%). Большое количество слизи в эякуляте было выявлено у 3 мужчин (7,5%), умеренное количество слизи – у 12 человек (30%). Повышенное содержание лейкоцитов в семенной жидкости было обнаружено у 9 пациентов в первой подгруппе; подобных изменений не было отмечено ни у одного человека во второй подгруппе. При сравнении двух групп с помощью критерия 2 Пирсона различия статистически незначимы (р=0,07). При оценке количественных характеристик спермограммы в первой подгруппе снижение концентрации сперматозоидов (олигозооспермия) было выявлено у 40 человек (67%). Во второй группе олигозооспермия была обнаружена у 2 человек (5%). При сравнительном анализе с пациентами после орхиопексии различия статистически значимы (р = 0,00001). Азооспермии после крипторхэктомии не было отмечено ни в одном случае; после орхиопексии – у 2 человек (3,3%). В группе крипторхэктомии астенозооспермии (снижение активноподвижных сперматозоидов) не было выявлено ни у одного из пациентов. У мужчин после орхиопексии в 25% случаев (15 человек) наблюдалась астенозооспермия. Различия по этому показателю статистически значимы (χ2 = 6,88; р = 0,0087). 10 человек с астенозооспермией из 15 были подвергнуты в свое время многоэтапной орхиопексии. При расчете индекса плодовитости Фарриса в группе орхиопексии нормальные показатели (>200) были отмечены у 11 (18,3%) человек; в группе крипторхэктомии – у 20 мужчин (50%). Индекс Фарриса от 100 до 200 был выявлен у 5 (8,3%) человек после орхиопексии; у 7 (17,5%) мужчин - после крипторхэктомии. Низкие показатели индекса фертильности (до 100) были отмечены после орхиопексии у 44 мужчин (73,2%), после крипторхэктомии - у 13 человек (32,5%). Различия в двух группах статистически незначимы (р=0,12). |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | 2 сессия Йогатерапия и фитотерапия репродуктивной системы ... | | Учебно-методический комплекс дисциплины (учебная и рабочая программы... Спецкурс «Филогенез репродуктивной функции у позвоночных» направлен на формирование необходимых компетенций в области биологии, расширение... |
 | Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной... Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе... | | Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Выбора современной противоопухолевой терапии –хирургического, лекарственного, комбинированного лечения | | Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии... ... |
| Кизилюрт, 2006г. Конференция посвящается памяти первого главного... В сборнике подробно описана история становление и современное состояние поликлиники, обобщен опыт и даны результаты лечения основных... | | Гинекология Анатомо-физиологические особенности женской репродуктивной системы в эмбриональном и детском периодах |
| Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, результаты хирургического лечения Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный... | | Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова»... |
| 1. Современное состояние, проблемы диагностики и перспективы развития... Тема Современное состояние, проблемы диагностики и перспективы развития онкологии. Организация онкологической службы. Принципы лечения... | | Общая характеристика работы Актуальность темы Подобное состояние является показанием к хирургическому вмешательству, направленному на удаление секвестра диска. К сожалению, нередко... |
| Современные возможности лапароскопической диагностики и хирургического... Министерства образования и науки РФ и Министерства спорта, туризма и молодежной политики рф, регламентирующих работу спортивных школ... | | Мальформация арнольда киари и сирингомиелия (сборник методических рекомендаций) Цель настоящих рекомендаций обратить внимание практических врачей на основные данные клиники, диагностики и принципы хирургического... |
| Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных лекарственно-чувствительным... У больных лекарственно-устойчивым тл до и после проведения курса интенсивного лечения секреция no• моноцитами крови снижалась и увеличивалась... | | Приказ Минздрава России от 20. 12. 2012 n 1279н ... |
