На правах рукописи
КУЗНЕЦОВ Максим Сергеевич
КОМПЬЮТЕРНАЯ СТАБИЛОМЕТРИЯ В ОЦЕНКЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ СРЕДНЕГО УХА
14.01.03 – болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011
Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор ГОВОРУН Михаил Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор ДИСКАЛЕНКО Виталий
Васильевич
доктор медицинских наук профессор ПАЩИНИН Александр
Николаевич
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Минздравсоцразвития России.
Защита диссертации состоится « 20 » февраля 2012 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан "___"__________ 2012 г.
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук
КУЛИКОВ Алексей Николаевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Вестибулярные расстройства у больных хроническим средним отитом и отосклерозом носят, как правило, скрытый характер, и встречаются как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, что нашло отражение в работах многих авторов. Для оценки вестибулярной функции у больных с данной патологией большинством авторов применялась методики регистрации нистагма – электронистагмометрия или видеоокулография .
В литературе имеются лишь единичные работы, в которых изучение функции равновесия у больных отосклерозом и хроническим средним отитом проводится с использованием метода компьютерной стабилометрии . Эти работы посвящены анализу асимметрии постурального тонуса по стабилограммам X;Y и классических параметров статокинезиграммы.
Компьютерная стабилометрия широко внедряется во всём мире в различных разделах медицины. Метод обладает несомненными преимуществами: простотой и нетрудоемкостью проведения для врача, а также комфортностью для пациента, не требует наложения на него никаких датчиков.
В настоящее время принято говорить не о равновесии тела, а о динамическом равновесии. Более правильно называть этот процесс динамической стабилизацией тела в вертикальном положении .
Если асимметрию постурального тонуса по стабилограммам определить довольно просто, то стабилизацию вертикального положения тела по традиционным показателям статокинезиграммы, таким как площадь, длина, средний радиус отклонения, средняя скорость перемещения центра давления оценить не представляется возможным, так как они не отражают динамизма этого процесса. Тем не менее, именно динамическая стабилизации вертикального положения тела отражает функциональное состояние организма и может служить критерием оценки эффективности лечения и реабилитации пациентов (Усачев В.И., Артемов В.Г., Кононов А.Ф., 2009).
Большинство же авторов для оценки функционального состояния организма используют электроэнцефалографию, вариационную пульсометрию, метод газоразрядной визуализации, акупунктурную диагностику, различные психофизиологические тесты и другие. Основными недостатками вышеуказанных методов являются длительность и трудоёмкость исследования, сложность интерпретации результата или субъективность самооценки пациента, необходимость наложения на пациента электродов или проведения инвазивных вмешательств.
В отохирургии остаются нерешенными ряд вопросов: что более травматично для пациента – стапедопластика или тимпанопластика, как отражаются эти операции на тонусе постуральной мускулатуры и функциональном состоянии организма; имеются ли отличия в процессе реабилитации пациентов после обычной тимпанопластики и тимпанопластики с симультанными (одновременными) корригирующими операциями в полости носа.
Учитывая это, выяснение возможностей компьютерной стабилометрии в оценке реабилитации пациентов после реконструктивных операций среднего уха представляется актуальной.
Цель исследования
Стабилометрическая оценка функционального состояния пациентов при стапедопластике и тимпанопластике в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
Проверить на модели вестибулярных реакций при калорической пробе влияние стимуляции ушного лабиринта на изменение постурального тонуса и динамической стабилизации вертикального положения тела.
Провести стабилометрическое исследование здоровых лиц в динамике для выяснения диапазона изменения координат центра давления и индекса динамической стабилизации вертикального положения тела с целью сравнения их значений с таковыми у пациентов после стапедопластики и тимпанопластики.
Выяснить динамику центра давления и индекса динамической стабилизации вертикального положения тела, а также диапазон их изменения после септум-операции для сравнения с пациентами с отосклерозом и хроническим отитом.
Выяснить динамику центра давления и индекса динамической стабилизации вертикального положения тела, а также диапазон их изменения после стапедопластики и тимпанопластики.
Провести сравнительную оценку динамики центра давления и индекса динамической стабилизации вертикального положения тела, а также диапазона их изменения в норме, после септум-операции, стапедопластики и тимпанопластики.
Научная новизна
На модели вестибулярных реакций при калорической пробе стабилометрически установлены закономерные изменения постурального тонуса и динамической стабилизации вертикального положения тела. У здоровых лиц в динамике установлены диапазоны изменения индекса динамической стабилизации вертикального положения тела и координат центра давления.
Впервые показано, что информативным стабилометрическим критерием ухудшения функционального состояния пациентов после оториноларингологических операций является диапазон изменения индекса динамической стабилизации вертикального положения тела. Установлено, что у пациентов отосклерозом после стапедопластики эти изменения наиболее выражены и могут быть отнесены на счет следовых и фазовых процессов при вмешательстве на внутреннем ухе.
Другим информативным стабилометрическим параметром послеоперационной реабилитации является направление и величина отклонения центра давления от исходного значения, а также диапазон его изменения как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях.
Практическая значимость
Показана высокая информативность методики компьютерной стабилометрии в объективной оценке изменения постурального тонуса и функционального состоянии человека по уровню динамической стабилизации вертикального положения тела в раннем реабилитационном периоде после операций на перегородке носа, среднем и внутреннем ухе.
Сформулированы практические рекомендации по применению информативных стабилометрических параметров для оценки процесса реабилитации пациентов после оториноларингологических операций.
Предлагаемая методика компьютерной стабилометрии может быть использована для оценки эффективности хирургического лечения при искривлении перегородки носа, отосклерозе и хроническом отите и определения вестибулярных нарушений до и после операций на среднем и внутреннем ухе.
Основные положения, выносимые на защиту
Компьютерная стабилометрия является простым, объективным методом оценки процесса реабилитации пациентов после реконструктивных операций среднего уха.
Информативными стабилометрическими параметрами для динамического наблюдения за состоянием пациентов после операций являются величина, направленность и диапазон изменения индекса динамической стабилизации вертикального положения тела и координат центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Наиболее выраженные изменения постурального тонуса и динамической стабилизации вертикального положения тела наблюдаются после стапедопластики и обусловлены вмешательством во внутреннее ухо.
Реализация результатов работы
Результаты диссертационного исследования по оценке реабилитации пациентов после реконструктивных операций среднего уха используются в клинической практике на кафедре оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, в ЛОР-отделении 442 ОВКГ и ЛОР-отделении городской клинической больницы № 20.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в клинической ординатуре и на циклах последипломного усовершенствования врачей кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
Всероссийской научно-технической конференции «Медицинские информационные системы» (г. Таганрог, 2010), 57-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реконструктивной отоларингологии в мирное и военное время» (г. Санкт-Петербург, 2010), пленарном заседании Санкт-Петербургского ЛОР-общества (г. Санкт-Петербург, 2011).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 источника, в том числе 136 источников отечественных и 68 источников иностранных авторов. Работа содержит 12 таблиц и 43 рисунка.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.
Исследование проводилось по нескольким направлениям.
У здоровых лиц выяснялись:
а) особенности изменения постурального тонуса и динамической стабилизации вертикального положения тела при холодовой калорической пробе по В.И.Воячеку, служащей моделью вестибулярных соматических реакций, с целью выяснения информативности компьютерной стабилометрии;
б) диапазон изменения координат центра давления и индекса динамической стабилизации при многократном проведении стабилометрии с целью сравнения полученных данных с результатами исследования пациентов в клинике.
В клинике стабилометрическое обследование проводилось пациентам с отосклерозом и хроническим отитом, а также для сравнения и пациентам с искривлением перегородки носа. При отосклерозе всем пациентам проводилась поршневая стапедопластика, а при хроническом отите – тимпанопластика. При искривлении перегородки носа осуществлялась септум-операция.
Всего обследовано 224 человека. Общая характеристика обследованных лиц по группам с учетом пола, возраста и количества приведена в табл. 1.
Компьютерная стабилометрия выполнялась на стабилоанализаторе «Стабилан–01–2» с программным обеспечением «StabMed 2.7», выпускаемом ЗАО «ОКБ «Ритм», Таганрог.
Общий вид методики проведения компьютерной стабилометрии представлен на рис. 1.
Таблица 1
Общая характеристика обследованных лиц
Обследуемые
группы лиц
|
Возраст статистически
|
Возрастной
интервал
|
Мужчины
|
Женщины
|
Всего
|
Здоровые
|
28,32±2,71
|
17-44
|
54 (59%)
|
37 (41%)
|
91
|
С искривле-
нием перего-
родки носа
|
32,57±3,16
|
21-57
|
34 (61%)
|
22 (39%)
|
56
|
С хроничес-
ким отитом
|
30,45±2,86
|
15-48
|
33 (76%)
|
10 (24%)
|
43
|
С отосклеро-зом
|
41,13±2,93
|
24-61
|
27 (79%)
|
7 (11%)
|
34
|
ИТОГО
|
148 (66%)
|
76 (34%)
|
224
|
Для определения асимметрии постурального тонуса применялась европейская стойка с расположением стоп под углом 300 и выставлением их по реперной точке Барре – бугристости эпифиза пятой плюсневой кости, на фронтальной оси разметки платформы над которой на коже ставилась фломастером метка.
Рис. 1. Проведение компьютерной стабилометрии.
У группы здоровых лиц для сравнения с больными изучен диапазон изменений индекса динамической стабилизации и отклонения тела при пятикратных повторных исследованиях.
Пациентам клиники стабилометрическое обследование проводилось до хирургического лечения (реконструктивных операций на среднем ухе и для сравнения септум-операции) и в различные сроки после операции до выписки из стационара. Количество обследований определялось длительностью послеоперационного периода и возможностями оператора.
Стабилометрия проводилась в первой половине дня, через 2,5-3 часа после приема пищи. Перед началом обследования испытуемому объясняли порядок проведения исследования и предлагали стать на платформу босиком согласно разметке. Руки располагались вдоль тела.
Последовательно выполнялось две пробы:
- проба с открытыми глазами;
- проба с закрытыми глазами.
Длительность каждой пробы составляла 50 с, причем первые 10 с автоматически не учитывались при обработке информации для исключения артефактов адаптационного периода.
Изучаемые стабилометрические показатели:
- координаты центра давления до операции, сразу после операции и перед выпиской;
- индекс динамической стабилизации вертикального положения тела до операции, сразу после операции и перед выпиской;
- амплитуда отклонения тела сразу после операции во фронтальной и сагиттальной плоскостях по отношению к дооперационному уровню;
- амплитуда изменения индекса динамической стабилизации сразу после операции по отношению к его дооперационному уровню;
- направление исходного отклонения тела;
- направление отклонения тела после операции;
- диапазон изменения координат центра давления во всем послеоперационном периоде;
- диапазон изменения индекса динамической стабилизации во всем послеоперационном периоде.
Составление сводных таблиц и построение графиков проводилось в среде Microsoft Office Excel.
Анализ данных проводился в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Гланц С., 1999; Юнкеров В.И., 2005) с использованием пакета анализа данных Microsoft Office Excel.
Применялась описательная статистика и корреляционный анализ. Оценка статистической значимости различий показателей внутри каждой группы обследованных проводилась по t-критерию Стьюдента для связанных выборок, а между группами - для независимых выборок.
Основные результаты исследования
До изучения процесса реабилитации пациентов после реконструктивных операций среднего уха в эксперименте с применением холодовой калорической пробы показано закономерное изменение постурального тонуса. Также установлено ухудшение динамической стабилизации вертикального положения тела. Индекс динамической стабилизации был наименьшим при достижении максимальных значений отклонения тела. Результатами этого эксперимента было показано, что компьютерная стабилометрия является информативной как в диагностике изменения постурального тонуса, так и оценке функционального состояния организма по уровню динамической стабилизации вертикального положения тела.
При пятикратных стабилометрических исследованиях группы здоровых лиц установлены диапазоны изменения (вариативности) координат центра давления и индекса динамической стабилизации в норме. Это было необходимо для сравнения их с таковыми после реконструктивных операций среднего уха. Кроме оценки процесса реабилитации больных после тимпанопластики и стапедопластики для сравнения проводился анализ процесса реабилитации пациентов после септум-операции.
Анализ исходных значений индекса динамической стабилизации во всех обследованных группах показал довольно сходные результаты, что свидетельствовало об однородности групп по динамической стабилизации вертикального положения тела (рис. 2).
Рис. 2. Исходные значения индекса динамической стабилизации вертикального положения тела в группах обследуемых лиц. ГО – глаза открыты, ГЗ – глаза закрыты.
Изучение уровня динамической стабилизации вертикального положения тела с открытыми глазами показало, что она ухудшалась после всех проводимых операций на ЛОР-органах (рис. 3).
Рис. 3. Изменение индекса динамической стабилизации с открытыми глазами после септум-операции, тимпанопластики и стапедопластики.
Уровень ухудшения динамической стабилизации после септум-операции и после тимпанопластики по сравнению с дооперационными значениями был практически индентичным (p<0,05). В большей степени уменьшался индекс динамической стабилизации после стапедопластики (р<0,01). Перед выпиской пациентов после септум-операции и тимпанопластики значения ИДС значимо не отличались от исходного уровня, а после стапедопластики не достигали его (p<0,05). Значения ИДС у пациентов при открытых глазах приведены в табл. 2.
Таблица 2
Значения ИДС пациентов с искривлением перегородки носа, хроническим отитом и отосклерозом при открытых глазах
Тип операции
|
До операции
|
После операции
|
р
|
Перед выпиской
|
р
|
Септум-операция
|
87,02±0,47%
|
83,06±3,15%
|
<0,05
|
85,42±5,42%
|
>0,05
|
Тимпанопластика
|
84,36±0,49%
|
79,15±1,65%
|
<0,05
|
83,37±1,03%
|
>0,05
|
Стапедопластика
|
86,87±1,42%
|
76,05±1,54%
|
<0,01
|
83,35±2,46%
|
<0,05
|
В табл. 3 и на рис. 4 представлены изменения индекса динамической стабилизации с закрытыми глазами после септум-операции, тимпанопластики и стапедопластики. Эти изменения, в целом, были более выражены, чем с открытыми глазами.
Таблица 3
Значения ИДС пациентов с искривлением перегородки носа, хроническим отитом и отосклерозом при закрытых глазах
Тип операции
|
До операции
|
После операции
|
р
|
Перед выпиской
|
р
|
Септум-операция
|
75,64±1,50%
|
71,68±5,54%
|
<0,05
|
74,04±5,67%
|
>0,05
|
Тимпанопластика
|
75,36±1,72%
|
68,51±2,60%
|
<0,05
|
72,86±2,28%
|
<0,05
|
Стапедопластика
|
77,47±2,49%
|
62,42±4,43%
|
<0,001
|
74,70±3,29%
|
<0,05
|
Рис. 4. Изменение индекса динамической стабилизации с закрытыми глазами после септум-операции, тимпанопластики и стапедопластики.
Уровень ухудшения динамической стабилизации после тимпанопластики был несколько больше, чем после септум-операции, хотя эти различия были статистически не значимы. После стапедопластики динамическая стабилизация ухудшилась в наибольшей степени по сравнению с ее дооперационным уровнем (<0,001). Перед выпиской ИДС пациентов после септум-операции значимо не отличался от исходного уровня, а после тимпанопластики и стапедопластики не достигал его (p<0,05).
При сравнении диапазона изменения индекса динамической стабилизации в норме и послеоперационном периоде его отличия от нормы были также больше выражены с закрытыми глазами (табл. 4; рис. 5).
Послеоперционный диапазон вариации индекса динамической стабилизации после септум-операции значимо не отличался от нормы, как при открытых, так и при закрытых глазах.
Диапазон изменения индекса динамической стабилизации в наибольшей степени отличался от нормы после стапедопластики при исследовании с закрытыми глазами (p<0,001).
Таблица 4
Значения диапазона изменения ИДС пациентов после септум-операции, тимпанопластики и стапедопластики в сравнении с нормой
Норма; Тип операции
|
Глаза открыты
|
Глаза закрыты
|
Норма
|
5,80±0,27%
|
7,07±0,26%
|
Септум-операция
|
6,33±0,39% (р>0,05)
|
7,53±0,38% (р>0,05)
|
Тимпанопластика
|
8,30±1,49% (р>0,05)
|
12,83±2,12% (р<0,01)
|
Стапедопластика
|
9,93±1,23% (р<0,01)
|
14,50±3,43% (р<0,001)
|
Рис. 5. Сравнение диапазона изменения индекса динамической стабилизации при многократных исследованиях здоровых лиц и пациентов после септум-операции, тимпанопластики и стапедопластики.
Изучение изменения индекса динамической стабилизации и его диапазона вариации после операций показали большую информативность этих показателей при проведении стабилометрии с закрытыми глазами. Аналогичный результат был получен и при исследовании отклонения тела после операций, а также диапазона изменения координат центра давления в послеоперационном периоде. Это подтверждает существенную роль зрения в компенсации нарушений постурального тонуса и динамической стабилизации вертикального положения тела.
Величина отклонения тела от исходного значения с закрытыми глазами после операций отражена на рис. 6.
Рис. 6. Величина отклонения тела от исходного значения после септум-операции, тимпанопластики и стапедопластики.
После септум-операции отклонение тела было незначительным и значимо не отличалось от исходного уровня. После тимпанопластики наблюдалось более выраженное отклонение тела по сравнению с дооперационным уровнем и после септум-операции (p<0,05). По результатам корреляционного анализа не установлено существенной корреляции между направлением отклонения тела после тимпанопластики и стороной операции, что свидетельствует о том, что это отклонение было связано не с изменением функции ушного лабиринта, а с операционной травмой.
Если после септум-операции и тимпанопластики преобладало отклонение в сагиттальной плоскости, то после стапедопластики – во фронтальной плоскости. Это отклонение во фронтальной плоскости после стапедопластики было самым выраженным из всех групп пациентов. Корреляция между направлением отклонения тела и стороной операции была отрицательной, что указывало на отклонение тела в сторону, противоположную оперированному уху (коэффициент корреляции r=-0,87). Следовательно, имело место раздражение ушного лабиринта оперированного уха.
Диапазон изменения координат центра давления (ЦД) в норме и после операций показан в табл. 5 и на рис. 7.
Таблица 5
Значения диапазона изменения координат ЦД пациентов после септум-операции, тимпанопластики и стапедопластики в сравнении с нормой
Норма; Тип операции
|
По фронтали
|
По сагиттали
|
Норма
|
2,97±0,41мм
|
4,53±0,67мм
|
Септум-операция
|
9,67±0,62 мм (р<0,05)
|
13,33±5,38 мм (р<0,001)
|
Тимпанопластика
|
10,21±1,18 мм (р<0,001)
|
16,01±2,75 мм (р<0,001)
|
Стапедопластика
|
14,41±1,61 мм (р<0,001)
|
11,97±1,45 мм (р<0,01)
|
Рис. 7. Диапазон изменения координат центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях при закрытых глазах.
Диапазон изменения координат центра давления после всех операций значимо отличался от нормы. У пациентов после септум-операции и тимпанопластики, как и у здоровых лиц, он был больше в сагиттальной плоскости, а у пациентов после стапедопластики – во фронтальной плоскости. Это также подтверждает то, что изменения постурального тонуса после стапедопластики связаны с воздействием на ушной лабиринт, а не только с влиянием операционной травмы.
Самый большой диапазон изменения координат центра давления, так же как и индекса динамической стабилизации после стапедопластики мог быть обусловлен следовыми и фазовыми реакциями после операционного воздействия на ушной лабиринт.
В целом, можно заключить, что использование описанного выше подхода к стабилометрической оценке процесса реабилитации после реконструктивных операций среднего уха и других отоларингологических операций себя оправдало.
ВЫВОДЫ
По уровню динамической стабилизации вертикального положения тела можно судить об изменении функционального состояния организма в процессе реабилитации пациентов после реконструктивных операций среднего уха.
Наиболее существенное влияние на постуральный тонус и функциональное состояние организма оказывает стапедопластика, что связано с непосредственным воздействием на ушной лабиринт, а не только с операционной травмой.
К моменту выписки после тимпанопластики и стапедопластики не происходит полного восстановления функционального состояния пациентов.
Информативными стабилометрическими параметрами кроме координат центра давления и индекса динамической стабилизации являются диапазон их вариации в послеоперационном периоде, а также направление и величина отклонения тела после операции.
Компьютерная стабилометрия является простым, информативным методом контроля функционального состояния пациентов после операций на ЛОР органах.
Практические рекомендации
Для оценки функционального состояния пациентов в процессе реабилитации после реконструктивных операций среднего уха и других операций на ЛОР органах оптимально применение компьютерной стабилометрии в динамике.
В качестве информативных стабилометрических параметров необходимо использовать:
- координаты центра давления до операции, сразу после операции и перед выпиской;
- индекс динамической стабилизации вертикального положения тела до операции, сразу после операции и перед выпиской;
- амплитуду отклонения тела сразу после операции во фронтальной и сагиттальной плоскостях по отношению к дооперационному уровню;
- амплитуду изменения индекса динамической стабилизации сразу после операции по отношению к его дооперационному уровню;
- направление исходного отклонения тела;
- направление отклонения тела после операции;
- диапазон изменения координат центра давления во всем послеоперационном периоде;
- диапазон изменения индекса динамической стабилизации во всем послеоперационном периоде.
Для корректной оценки постурального тонуса необходимо использовать европейскую стойку с установкой стоп под углом 300 по сагиттали и по реперу Баре по фронтали.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Усачев В.И. Динамическая стабилизация вертикального положения тела человека / В.И. Усачев, М.И. Говорун, А.Е. Голованов, М.С. Кузнецов // Известия ЮФУ. Технические науки. – 2010. – №9(110). – С.164-69.
Кузнецов М.С. Методология стабилометрической оценки послеоперационной реабилитации отоларингологических пациентов / М.С. Кузнецов // Рос. оториноларингология. – 2010. – №1. – С.45-50.
Говорун М.И. Постурографические методы исследования функции равновесия тела человека / М.И. Говорун, А.Е. Голованов, В.И. Усачев, М.С. Кузнецов // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. – 2010. – №3(31). – С.230-233.
Усачев В.И. Компьютерная стабилометрия в диагностике вестибулярных нарушений после стапедопластики / В.И. Усачев, М.И. Говорун, А.Е. Голованов, М.С. Кузнецов // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. Прил. – 2010. – №3(31). – С. 62.
Говорун М.И. Компьютерная стабилометрия в клинике отоларингологии ВМедА / М.И. Говорун, А.Е. Голованов, М.С. Кузнецов, В.И. Усачев // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. Прил. – 2011. – №1(33). – С. 432.
Говорун М.И. Стабилометрическая оценка функции равновесия пациентов после стапедопластики / М.И. Говорун, М.С. Кузнецов, В.И. Усачев // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, 26-28 апр. – СПб., 2011. – Т.2. – С. 42-46.
Говорун М.И. Связь стабилометрических показателей с энерготратами человека на поддержание вертикального положения тела / М.И. Говорун, А.Е. Голованов, В.И. Усачев, М.С. Кузнецов // Вестн. оториноларингологии. Прил. – 2011. – №5. – С. 59.
Говорун М.И. Стабилометрическая оценка вестибулярной функции у пациентов после стапедопластики в раннем послеоперационном периоде / М.И. Говорун, М.С. Кузнецов, В.И. Усачев // Вестн. оториноларингологии. Прил. – 2011. – №5. – С. 62.
Говорун М.И. Компьютерная стабилометрия в диагностике вестибулярных нарушений после стапедопластики и оценке функционального состояния человека / М.И. Говорун, М.С. Кузнецов, В.И. Усачев, А.Е. Голованов // Вестн. оториноларингологии. Прил. – 2011. – №5. – С. 63.
|
