Состояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14. 01. 03. Болезни уха, горла и носа
Скачать 284.73 Kb.
|
1 2
| На правах рукописи Лазаревич Ирина Леонидовна Состояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14.01.03. – Болезни уха, горла и носа. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки, профессор Пискунов Геннадий Захарович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Маллаевич Доктор медицинских наук Туровский Андрей Борисович Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический Университет Защита состоится «30» июня 2011 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ Автореферат разослан «___» мая 2011 г. Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. Актуальность темы. Анатомо-топографические взаимоотношения и эмбрио-генетические предпосылки определяют тесную взаимосвязь между полостью носа, околоносовыми пазухами и слезоотводящей системой (Токарева Н.С, 2006). Патологические процессы, протекающие в полости носа, в виду их непосредственной близости, могут распространяться на область слезоотводящих путей (Белоглазов В.Г.,1982; Староха А.В., 2007). Вопрос о роли ринологических заболеваний в развитии патологии слезоотводящих путей до настоящего времени остается открытым (Bale R.N.,1987). Анализ данных эндоскопических и гистологических исследований показал, что дакриоцистит в подавляющем большинстве случаев протекает на фоне хронического воспаления в полости носа (Хомякова Н.В.,1994; Mauriello J.A., 1992). Ряд исследований указывают на взаимосвязь между нарушением слезоотведения и заболеваниями околоносовых пазух (Ergin N.T., 1999; Annamalai S., 2003). Кроме того, отмечено снижение мукоцилиарной активности слизистой оболочки полости носа у больных дакриоциститом (Naiboglu B., 2010). Однако выявить причину нарушений слезоотведения зачастую не представляется возможным и, на сегодняшний день, идиопатические стенозы слезоотводящих путей составляют более 80% (Виганд М.Э., 2010). Согласно современной теории слезоотведения, во время акта мигания происходит попеременное сжатие и расширение просвета слезных канальцев, что обеспечивает их насосную функцию (Султанов М.Ю., 1983). Нижележащим отделам слезоотводящей системы приписывается вспомогательная роль, а функция слезного мешка и слезно-носового канала (СНК) считается пассивной (Хомякова Н.В., 1994). Между тем, в физиологии слезоотведения, на сегодняшний день, остается много неясных, мало изученных вопросов (Кузнецова Н.Ю., 2003). Современные исследования, проведенные с применением электронной микроскопии, обнаружили ранее неизвестные данные о строении слизистой оболочки слезного мешка и СНК. Присутствие микровиллей на поверхности эпителия горизонтальной части слезоотводящей системы и аквапоринов в структуре СНК свидетельствует о возможной реабсорбции компонентов слезной жидкости внутри слезоотводящей системы (Paulsen F., 2003, 2008; Jager K., 2010). Есть предположение о важной роль кавернозного тела, окружающего СНК в регуляции процессов слезоотведения (Paulsen F., 2000). Нарушение нормальной работы этого сосудистого сплетения может приводить к расстройству слезоотведения, застою слезной жидкости, что является пусковым механизмом для развития воспаления (Paulsen F., 2003). Связь кавернозного тела с венозным сплетением полости носа указывает на важность риногенных факторов в развитии дакриоциститов, дакриостенозов. Особую группу составляют дакриостенозы, развившиеся в результате интраоперационной травмы при хирургических вмешательствах на полости носа и околоносовых пазухах. Считается, что ятрогенное повреждение СНК при эндоназальных операциях происходит достаточно часто, однако случаи послеоперационной эпифоры редки (Bolger W.E., 1992). По данным различных авторов, при расширении соустья верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе эпифора развивается в 0.3-1.7% случаев у опытных хирургов (Kennedy D.W., 1987, Davis W.E., 1991). На риск повреждения СНК при вскрытии клеток решетчатого лабиринта, резекции крючковидного отростка, манипуляциях в области лобного кармана указывают многие авторы (Freeman H.M., 1979; Maniglia A.J., 1981). При этом высокая результативность эндоскопических эндоназальных операций ведет к распространению этой техники, что в свою очередь неизбежно приведет к росту числа послеоперационных осложнений (Bolger W.E., 1992). Таким образом, анатомическая близость слезоотводящих путей и полости носа может являться причиной интраоперационной травмы СНК и последующего развития послеоперационной транзиторной или постоянной эпифоры. С другой стороны, восстановление нормальной архитектоники носовой полости в результате эндоназальной операции может способствовать нормализации функции слезоотводящей системы. Много нерешенных вопросов остается в диагностике патологии слезоотведения (Кузнецова Н.Ю., 2003; Кузнецов М.В., 2004). В настоящее время необходимость качественной предоперационной диагностики продиктована стремительным развитием щадящей хирургии с внедрением новых технологий, распространением эндоназального подхода в хирургии слезных путей. Имеется ряд методик, позволяющих оценить состояние слезных путей и окружающих их анатомических структур. Одной из наиболее актуальных и перспективных из них является мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения (Freitag S.K., 2002; Priti Udhay, 2008). Остается открытым вопрос выбора оптимального рентгеноконтрастного препарата и способ его введения (Кузнецов М.В., 2004). Наибольшее распространение получили жирорастворимые контрастные препараты, имеющие ряд недостатков (Munk P.L., 1989). Более современные неионные водорастворимые контрастные вещества обладают лучшим профилем безопасности, менее токсичны, легче переносятся пациентами. Кроме того, водорастворимые ренгеноконтрастные препараты позволяют исследовать активную транспортную функцию слезооводящей системы и не прибегать к катетеризации слезных путей (Moran C.C., 1995; Priti Udhay, 2008). Однако диагностическая ценность компьютерной томографии слезных путей остается недостаточно изученной (Белоглазов В.Г., 2007). Цель исследования: совершенствование методов диагностики и хирургического лечения больных с сочетанной патологией полости носа, околоносовых пазух и слезоотводящих путей. Для достижения указанной цели потребовалось решить следующие задачи: Задачи исследования
Научная новизна исследования Разработана и внедрена в практику методика мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией слезоотводящих путей с использованием инстилляционной техники, позволяющая одновременно исследовать активную транспортную функцию слезоотводящего аппарата и оценить состояние окружающих его структур. По материалам выполненной работы подана заявка на изобретение «Способ диагностики слезоотводящих путей» № 2010115990 /14. от 22.04.2010. Впервые изучено состояние слезоотводящего аппарата у пациентов с искривлением носовой перегородки и полипозным риносинуситом, а также влияние хирургического лечения при данных заболеваниях на функционирование слезоотводящих путей. Практическая значимость Мультиспиральная компьютерная томография с возможностью трехмерной реконструкции слезоотводящих путей является высокоинформативным физиологичным методом оценки состояния слезоотводящих путей. Применение в качестве рентгеноконтрастного препарата р-ра Йогексола и использование инстилляционной техники позволяет изучить активную транспортную функцию слезоотводящего аппарата, исключая механическую травму компонентов слезоотводящей системы и детально оценить состояние окружающих тканей. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР-отделения Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации г.Москвы, ЛОР-отделения ЦКБ ГМУ УД Президента РФ г.Москвы. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры оториноларингологии ФГУ «Учебно-медицинский центр» УД Президента РФ и кафедры оториноларингологии с курсом эндоскопической ринохирургии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования. На защиту выносятся следующие положения диссертации:
Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на международной конференции молодых ученых (2010) в г.Санкт- Петербурге , по результатом которой работе присуждено первое место; научно-практической конференции сотрудников ГБЮЗ МНПЦО ДЗМ (Москва, 2011). Апробация работы прошла на совместной научной конференции кафедры оториноларингологии с курсом эндоскопической ринохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и курса оториноларингологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ 24 декабря 2010 года, протокол №2/2010. Публикации. По результатам работы опубликовано 8 печатных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 20 таблицами и 28 рисунками. Работа содержит 174 источника литературы, из них 56 отечественных и 148 иностранных авторов. Содержание работы Материалы и методы исследования. Обследование и хирургическое лечение пациентов проводилось на кафедре оториноларингологии «Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации» на базе ЛОР отделения и отделения компьютерной томографии Центральной клинической больницы Гражданской авиации с 2008 по 2010 год. Основу клинического анализа составили результаты обследования 138 человек (276 СНК). Все пациенты были распределены в 3 группы. В 1 группу вошли 64 пациента (128 СНК) с диагнозом «искривление носовой перегородки». Во 2 группу вошли 42 человека (84 СНК) с диагнозом «полипозный риносинусит». Критерии включения в исследование пациентов 1 и 2 группы:
Критерии исключения из исследования для пациентов 1 и 2 группы:
Клиническое обследование больных 1 и 2 группы включало: сбор анамнеза, переднюю риноскопию и эндоскопию полости носа, переднюю активную риноманометрию, акустическую ринометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух. Для оценки активной транспортной функции слезоотводящей системы применяли цветную канальцевую и слезно-носовую пробы, которые проводили до оперативного лечение, на 5-й день и через 1 месяц после операции. Всем пациентам 1 и 2 группы проведено хирургическое лечение в соответствии с показаниями. Объем ринологических операций будет представлен ниже. В 3-ю группу вошли 32 человека, которым в рамках консультативно-диагностических мероприятий была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) околоносовых пазух с контрастированием слезоотводящих путей. Введение рентгеноконтрастного препарата осуществлялось путем инстилляции в конъюнктивальную полость. Все участники исследования подписали информированное добровольное согласие на проведение МСКТ. Критерии включения в исследование для пациентов 3 группы:
Критерии исключения из исследования для пациентов 3 группы:
Клиническое обследование пациентов 3 группы включало: сбор анамнеза, переднюю риноскопию и эндоскопию полости носа, МСКТ околоносовых пазух с контрастированием слезоотводящих путей с инстилляцией рентгеноконтрастного препарата в конъюнктивальный мешок. Статистическая обработка. Статистическую обработку исследования произвели на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA (data analysis software system, StatSoft, Inc. 2008, STATISTICA version 8.0., www.statsoft.com). Результаты исследований были анализированы различными статистическими инструментами: описательная статистика, непараметрический U-критерий Манна-Уитни, непараметрический критерий Вилкоксона, коэффициент парной ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05. Результаты исследования. Для оценки активной транспортной функции слезоотводящей системы была проведена КТ околоносовых пазух с контрастированием слезных путей. Исследование было проведено 32 амбулаторным пациентам, из которых была сформирована 3 группа. Характер ринологических заболеваний в 3 группе был следующий: у 11 пациентов выявлена гипертрофия носовых раковин, у 19 – искривление носовой перегородки, у 5 - хронический риносинусит, у 3 –полипозный риносинусит, у 4 – киста гайморовой пазухи, у 2 – деформация наружного носа, у 1 – острый риносинусит. Следует отметить, что у большинства больных обнаружена комплексная ринологическая патология. В качестве рентгеноконтрастного препарата был использован неионный водорастворимый препарат Омнипак (действующее вещество –йогексол) 350 мг (регистрационный номер П N015799/01 от 17.04.2008), разведенный физиологическим раствором 1:1. Йогексол используется для рутинных клинических исследований с 1982 года (Кармазановский Г.Г., 2002). Следует подчеркнуть, что одним из важных достоинств водорастворимых препаратов является их низкая токсичность. Их безопасность для глаз была подтверждена в экспериментах на животных и последующих исследованиях у людей (Zinreich S.J., 1990). В соответствии с инструкцией, раствор готовился непосредственно перед процедурой, остатки утилизировались. Для введения контрастного препарата была выбрана инстилляционная техника. Ее преимуществами является атравматичность, безопасность для пациента, отсутствие необходимости местной анестезии, сокращение времени проведения процедуры, простота выполнения. Ход исследования Компьютерная томография проводилась на 64-срезовом аппарате LightSpeed VCT (General Electric) по методике спирального сканирования толщиной среза 0,6 мм с последующей мультипланарной реконструкцией изображения. Сканирование проводилось в положении пациента лежа на спине с зафиксированной головой. После фиксации пациента в нужном положении в ротационной камере производился пилотный снимок. Затем в конъюнктивальную полость инстиллировали раствор Йогексола по 1-2 капли в минуту в течение 5 минут. После закапывания контраста незамедлительно производили сканирование. Программа выполняла построение изображения в аксиальной, саггитальной, коронарной, косых проекциях. Если контраст прослеживался на всем протяжении слезоотводящей системы, исследование заканчивали. В случае, когда контраст задерживался на каком-либо участке слезных путей делали повторное отсроченное сканирование через 10 минут. После окончания исследования для исключения нежелательных побочных реакций на введение препарата, больные находились под наблюдением врача минимум 30 минут. Инстилляционная техника, применявшаяся для введения контраста, не требует проведения местной анестезии, а также использования канюли. Анализ данных компьютерной томографии представлен в таблице 1. Таблица 1 Результаты исследования активной функции слезоотведения больных по данным мультиспиральной компьютерной дакриоцистографии с инстилляцией рентгеноконтрастного препарата
В 79,69% случаев контраст определялся в нижнем носовом ходе через 5 минут после первого сканирования. Из таблицы 1 видно, что в 13 случаях (10 человек) выявлены нарушения активной функции слезоотведения той или иной степени выраженности. У 5 человек определялась задержка контраста после первого сканирования (5 минут после первой инстилляции), но при отсроченном сканировании (через 10 минут), контраст визуализировался в области нижнего носового хода. При этом у 3 пациентов задержка была односторонней, у 2 – двусторонней. Оба этих пациента страдали хроническим риносинуситом. У 5 человек определялось отсутствие контраста в нижнем носовом ходе при отсроченном сканировании (через 10 минут после первого сканирования). Из них у 4 пациентов нарушение проходимости слезно-носового канала носило односторонний характер, у 1 – двусторонний. Известно, что нарушение проходимости слезоотводящей системы может реализовываться в различных отделах: нижний и/или верхний слезный каналец, общий слезный каналец, на границе слезного мешка и СНК, на уровне мембраны Гаснера (постсаккальный стеноз). В проведенном исследовании функциональный стеноз определялся на уровне мембраны Гаснера в 3 случаях (23,1%), на границе слезного мешка и СНК в 10 случаях (76,9%). МСКТ с инстилляцией рентгеноконтрастного препарата в конъюнктивальную полость позволила добиться четкого контрастирования всех компонентов слезоотводящей системы в большинстве случаев (табл.2). Таблица 2 Частота визуализации компонентов слезоотводящей системы на компьютерных томограммах при использовании инстилляционной техники
Отсутствие визуализации слезных канальцев в некоторых случаях, вероятно, связано с быстрой эвакуацией контраста в слезный мешок при хорошей проходимости слезных путей. Следует отметить, что современные рентгеноконтрастные средства – это одни из самых безопасных классов из существующих на сегодняшний день лекарственных препаратов. Однако риск нежелательных реакций при их использовании не исключен (Поляев Ю.А., 2007). Все участники исследования были опрошены для оценки дискомфорта при инстилляции контрастного препарата. По данным зарубежных исследований, нежелательные реакции на процедуру обычно редки, носят локальный характер, слабо выражены и кратковременны. Мы наблюдали побочные реакции в виде незначительного быстропроходящего ощущения сухости в глазах только у 3 пациентов (табл.3). В целом процедура не доставляла дискомфорта и хорошо переносилась. Таблица 3 Побочные реакции после инстилляции контрастного препарата
Для уточнения размеров слезно-носового канала с помощью компьютерной программы были произведены измерения передне-заднего и поперечного диаметров слезно-носового канала на уровне инфраорбитальной линии (табл.4). Таблица 4 Средние значения размеров слезно-носового канала на уровне инфраорбитальной линии по данным КТ
Средний передне-задний диаметр СНК у женщин составил 5,33±0,57 мм, у мужчин – 5,79±0,66 мм, средний поперечный диаметр у женщин – 4,82±0,68 мм, у мужчин – 5,15±0,68мм. Достоверных различий между значениями диаметров СНК у мужчин и женщин, а также между правой и левой сторонами нет (p>0,05). Известно, что возможно три варианта прикрепления крючковидного отростка (по Castelnuovo,2009): на уровне лобного отростка верхнечелюстной кости (тип А), на уровне передней части слезной кости (тип B) и на уровне задней части слезной кости (тип С). Наибольшую опасность для ятрогенной травмы слезных путей во время функциональной эндоскопической риносинусохирургии представляет прикрепления крючковидного отростка по типу А и В. Тип С можно считать относительно безопасным. В проведенном исследовании тип А крючковидного отростка встречался в 21,2% случаев, тип В – в 36,4% случаев, тип С – в 19,7% случаев (табл.5). Таким образом, неблагоприятные типы А и В встречаются в большинстве случаев. Этот факт необходимо учитывать при подготовке к оперативному вмешательству. Таблица 5 Частота встречаемости различных вариантов топографии крючковидного отростка
*- в ряде случаев определить тип крючковидного отростка не представлялось возможным из-за патологических изменений полости носа, околоносовых пазух. Разработанный метод компьютерной томографии с контрастированием слезоотводящих путей позволяет максимально детально изучить состояние слезоотводящих путей и окружающих их структур и, одновременно, оценить активную транспортную функцию слезоотводящей системы. Применение водорастворимого контрастного препарата и инстилляционной техники исключает интраоперационное повреждение компонентов слезоотводящей системы, сокращает время диагностического исследования, снижает его трудоемкость, лучше переносится больным. Особенную ценность данная техника приобретает при планировании одномоментного хирургического вмешательства на полости носа, околоносовых пазухах и слезоотводящих путях. При этом возможно изучить анатомо-топографические взаимоотношения между носовой полостью и слезоотводящей системой, определить уровень обструкции слезоотводящих путей. Построение трехмерной реконструкции позволяет оценить пространственные взаимоотношения между различными отделами слезоотводящего аррарата и окружающими костными структурами. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | Опухоли и опухолеподобные образования наружного уха. Клиника, диагностика,... Руководство для работников приемных пунктов предприятий химической чистки и крашения (утв. Минбытом рсфср 20. 06. 1990) |
| Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | Особенности функционального состояния слизистой оболочки носа в различные... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... |
| Особенности холестеатомы наружного и среднего уха у детей 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... |  | Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите 14. 01.... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Особенности топической диагностики и малоинвазивного удаления инородных... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Компьютерная стабилометрия в оценке реабилитации пациентов после... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | Объем хирургического вмешательства при обострении хронического гнойно-кариозного... Р 17 Разработка управленческих решений : учеб метод комплекс для студентов специальности 080504 «Государственное и муниципальное... |
| Рабочая программа дисциплины «Избранные вопросы оториноларингологии» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 03 болезни уха, горла, носа, учебного... | | Оториноларингология Ознакомить студентов с распространенностью и значимостью заболеваний уха, носа и горла в общей патологии |
| Клиническая значимость носовой обструкции у пациентов с синдромом... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические... Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... |
| Роль и значение вестибулярной системы в физиологической функции зрительной... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Пояснительная записка программа интернатуры по оториноларингологии... Заведующая кафедрой болезней уха, горла, носа учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», кандидат... |
