На правах рукописи
Решетников Сергей Владимирович
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НОСОВОЙ ОБСТРУКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
14.01.03 – болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.
Научный руководитель:
Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Пискунов Геннадий Захарович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Лапченко Александр Сергеевич
Доктор медицинских наук, профессор Добротин Виктор Евгеньевич
Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (город Москва)
Защита состоится «30» июня 2011 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе д. 18 а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан «____» ___________ 2011 г.
Учёный секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В.
Общая характеристика
Актуальность темы
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) имеет высокую распространенность среди населения. Феномен храпа, который является предвестником и одним из основных проявлений СОАС, встречается у 1/3 взрослого населения, после 60 лет достигая значений 60% у мужчин и 40% – у женщин (А.А. Блоцкий, М.С. Плужников, 2002). Распространенность СОАС также достаточно высока и составляет 2-10% среди населения земного шара (M. Partinen, T. Telakivi, 1992; N.J. Douglas, 1994; E. Lindberg et al., 1999), 1-2% страдают тяжелыми формами заболевания.
Эти расстройства имеют существенную социальную и медицинскую значимость. Акустический феномен, который возникает при храпе, доставляет большие неудобства близким храпящего человека, что зачастую приводит к проблемам в отношениях, распаду семей, формированию комплекса неполноценности, снижению трудоспособности.
При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов. Обструкции верхних дыхательных путей, возникающие во сне, играют значительную роль в развитии артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда и инсульта головного мозга (Д.Ю. Каллистов, А.М. Белов, А.Г. Чучалин, 1999; J.W. Shepard Jr. 1992; L.G. Olson et al., 1993), внезапной смерти во сне (J. He et al. 1988) и других проблем, связанных с острым и хроническим кислородным голоданием.
Значительную роль в генезе СОАС играет патология ЛОР-органов и, в частности, носовая обструкция. Такие заболевания, как искривление перегородки носа; гипертрофический, вазомоторный, аллергический риниты; хронический полипозный риносинусит; новообразования носовой полости вызывают сужение просвета и приводят к увеличению сопротивления в полости носа. Это в свою очередь ведет к переходу на дыхание через рот и снижению тонуса m. genioglossus и m. geniohyoideus. С другой стороны, турбулентное движение воздушной струи (Ю.В. Минин, Е.А. Покотиленко, 1992; А.М. Талышинский, 1994), возникающее при наличии препятствия на пути ее прохождения, вызывает вибрацию мягкого неба и возникновение храпа. Оба этих фактора ведут к коллапсу просвета глотки и развитию СОАС (А.С. Лопатин и соавт., 1998).
Нам не удалось найти в доступной отечественной литературе контролируемых исследований, посвященных изучению частоты и тяжести носовой обструкции у пациентов, обращающихся за медицинской помощью в оториноларингологические отделения по поводу храпа и СОАС.
У пациентов с СОАС считается общепринятой необходимость устранения носовой обструкции. Однако в настоящее время недостаточно изучен вопрос о том, в какой степени носовая обструкция может обуславливать тяжесть СОАС и какое влияние оказывает устранение носовой обструкции на его течение. Соответственно, не предложено четких клинических рекомендаций или инструментальных методов, которые могли бы прогнозировать эффективность хирургического вмешательства в носовой полости в отношении устранения или облегчения СОАС.
Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и носовой обструкцией с помощью разработки и применения фармакологической пробы с сосудосуживающим интраназальным препаратом.
Задачи исследования
Изучить распространенность патологии полости носа среди пациентов, страдающих храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, и определить взаимосвязь между степенью тяжести синдрома обструктивного апноэ сна и выраженностью носовой обструкции;
Разработать и применить фармакологическую пробу с сосудосуживающим интраназальным препаратом длительного действия;
Изучить динамику носовой обструкции и синдрома обструктивного апноэ сна при проведении фармакологической пробы с сосудосуживающим интраназальным препаратом длительного действия;
Изучить динамику синдрома обструктивного апноэ сна после хирургического устранения носовой обструкции;
Оценить возможность использования фармакологической пробы с целью прогнозирования изменения синдрома обструктивного апноэ сна после оперативного устранения носовой обструкции.
Научная новизна
Была изучена коррелятивная зависимость между выраженностью носовой обструкции и тяжестью синдрома обструктивного апноэ сна.
Разработан и применен алгоритм проведения фармакологической пробы с целью прогнозирования результатов оперативных вмешательств в полости носа и определения показаний к устранению носовой обструкции с позиции воздействия на синдром обструктивного апноэ сна (патент на изобретение №2402264 от 27.10.2010).
Критерии, используемые в работе, объективны и выражаются в числовой форме, поэтому применяемый диагностический алгоритм позволяет объективизировать степень влияния носовой обструкции на синдром обструктивного апноэ сна.
Практическая значимость
Разработан способ определения показаний к хирургическому лечению носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна с помощью фармакологической пробы. Этот способ легко осуществим, не требует значительных финансовых и временных затрат. Он может быть применен в оториноларингологических отделениях стационаров и поликлиник.
Показана важная роль нарушения носового дыхания в развитии синдрома обструктивного апноэ сна.
Получены данные, свидетельствующие о необходимости проведения оперативных вмешательств в полости носа у пациентов при положительном влиянии улучшения носового дыхания на синдром обструктивного апноэ сна, о возможности хирургического лечения при отсутствии влияния устранения носовой обструкции на синдром обструктивного апноэ сна и о невозможности проведения внутриносовых вмешательств без лечения сопутствующей патологии, влияющей на синдром обструктивного апноэ сна, при отрицательном влиянии улучшения носового дыхания на эту патологию.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику оториноларингологических отделений ФГУ Центральной клинической больницы гражданской авиации, Поликлиники ОАО «Газпром».
Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры оториноларингологии Федерального государственного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, кафедры оториноларингологии с курсом эндоринохирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота выявляемости патологии полости носа у пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна достигает значений 94,5%.
Улучшение носового дыхания как фармакологическим, так и оперативным путем может как уменьшать, так и увеличивать выраженность синдрома обструктивного апноэ сна.
Использование фармакологической пробы с целью определения показаний к устранению носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна позволяет прогнозировать результаты оперативного лечения носовой обструкции с позиции воздействия на синдром обструктивного апноэ сна.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы доложены на конференции, посвященной 15-тилетию Поликлиники ОАО «Газпром» (Москва, 2010), IX конгрессе Российского общества ринологов (Казань, 2011), научно-практической конференции ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы (Москва, 2011).
Апробация работы состоялась 24 декабря 2010 г. на расширенном совместном заседания кафедры оториноларингологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ и кафедры оториноларингологии с курсом эндоринохирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (протокол № 03/10 от 24.12.2010).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, из них 5 – в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации. Получен патент на изобретение (патент № 2402264 от 27.10.2010).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного машинописного текста, иллюстрирована рисунками (23), таблицами (47). Состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы, 2 главы собственных исследований, обсуждение результатов), заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 194 ссылки, в том числе 89 отечественных и 105 зарубежных публикаций.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
За период с 2009 по 2010 гг. на кафедре оториноларингологии Федерального государственного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ на базе отоларингологического отделения Центральной клинической больницы гражданской авиации был обследован 181 пациент с храпом в возрасте от 18 до 73 лет. Храп был подтвержден жалобами, данными анамнеза, оториноларингологического осмотра, респираторного мониторинга с пульсоксиметрией в течение ночного сна. Среди пациентов было 56 (30,9%) женщин и 125 мужчин (69,1%). Средний возраст пациентов составил 48,2±11,2 лет. Большую часть пациентов (82,9%) составили лица в возрасте от 30 до 60 лет, занимающиеся активной трудовой деятельностью (рис. 1).
Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту и полу
Критерии включения в основное исследование:
Жалобы на храп;
Наличие храпа по данным респираторного мониторинга с пульсоксиметрией в течение ночного сна;
Возраст от 18 до 80 лет.
Критерии исключения из основного исследования:
Необходимость приема пациентами снотворных и тонизирующих препаратов во время исследования;
Парадоксальная реакция на сосудосуживающие интраназальные препараты (ухудшение носового дыхания);
Аллергические реакции при использовании сосудосуживающих интраназальных препаратов;
Наличие в анамнезе радикальных оперативных вмешательств на нижних носовых раковинах (например, тотальная конхотомия);
Наличие острых или обострения хронических заболеваний ЛОР-органов;
Наличие острых или обострения хронических заболеваний внутренних органов;
Прием алкоголя в течение 7 дней до исследования;
Возраст моложе 18 и старше 80 лет.
Пациенты были разделены на группы в зависимости от степени тяжести (СТ) СОАС по данным респираторного мониторинга с пульсоксиметрией в течение ночного сна при базовом исследовании. При этом использовали классификацию СОАС, которой в своих исследованиях придерживались многие отечественные оториноларингологи. Критерием постановки диагноза СОАС было значение индекса апноэ/гипопноэ равное 5 эпизодам в час и более. Пациенты с храпом, у которых по данным респираторного мониторинга с пульсоксиметрией в течение ночного сна СОАС выявлено не было, составили группу «Пациенты с храпом без СОАС». Значения индекса апноэ/гипопноэ для пациентов с СОАС легкой СТ составили 5-19 эпизодов в час, для пациентов с СОАС средней СТ – 20-40 эпизодов в час, для пациентов с СОАС тяжелой СТ – более 40 эпизодов в час (таблица 1).
Таблица 1.
Распределение пациентов в зависимости от СТ СОАС
Наличие и степень тяжести СОАС
|
Пациенты с храпом без СОАС
|
Пациенты с СОАС легкой СТ
|
Пациенты с СОАС средней СТ
|
Пациенты с СОАС тяжелой СТ
|
Количество пациентов
|
47 (26,0%)
|
68 (37,6%)
|
43 (23,8%)
|
23 (12,7%)
|
Во время всего обследования пациенты должны были соблюдать обычный режим, не употреблять алкоголь, снотворные и тонизирующие препараты. При необходимости применения каких-либо других лекарственных средств, их применение не должно было прекращаться во время всего исследования.
Всем пациентам было проведено анкетирование с использованием анкеты скрининга нарушений дыхания во сна (А.М. Вейн, Т.С. Елигулашвили, Т.Г. Полуэктов, 2002). У пациентов, которые набрали 4 и более балла, в 96% случаев, по данным Вейна и соавторов, можно предположить наличие нарушений дыхания во сне. Анкета состояла из следующих вопросов:
Вы храпите во сне?
Окружающие отмечают у Вас остановки дыхания во сне?
Отмечается ли у Вас дневная сонливость в расслабленном состоянии, например, после еды?
Отмечается ли у Вас дневная сонливость во время активной деятельности, например, работы?
Имеется ли у Вас повышение артериального давления?
Повышается ли в большей степени диастолическое (нижнее) артериальное давление?
Отмечаете ли Вы, что утром диастолическое (нижнее) артериальное давление выше, чем вечером?
Отмечается ли у Вас утренняя головная боль?
Отмечается ли у Вас учащенное ночное мочеиспускание (2 раза и более за ночь)?
Изучали жалобы, анамнез жизни и анамнез заболевания. Проводили: общий осмотр, антропометрию, оториноларингологический осмотр, эндоскопический и микроскопический осмотр ЛОР-органов, при подозрении на наличие патологии околоносовых пазух – КТ околоносовых пазух, консультации специалистов (терапевта, пульмонолога (как правило, с исследованием функции внешнего дыхания), невролога, эндокринолога (с проведением анализа на гормоны, клинического и биохимического анализа крови), уролога).
В первый день пациенту проводили переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) (базовое исследование). За 24 часа до проведения ПАРМ пациент не должен был использовать какие-либо интраназальные препараты. При необходимости проведения анемизации и анестезии слизистой оболочки полости носа при других исследованиях (эндоскопический осмотр полости носа), эти исследования и ПАРМ проводили в разные дни.
В течение ближайшей ночи для определения наличия и СТ СОАС пациентам проводили респираторный мониторинг с пульсоксиметрией в течение ночного сна с помощью прибора ApneaLink фирмы ResMed.
Использование этого метода диагностики в нашем исследовании обусловлено следующими причинами:
Респираторный мониторинг с пульсоксиметрией – метод диагностики нарушений дыхания во сне, легко осуществляемый в условиях оториноларингологических отделений стационаров и поликлиник, не требующий обязательного участия врача-сомнолога;
Значительно меньшая стоимость исследования и оборудования по сравнению с полисомнографическим исследованием;
Возможность использования прибора в домашних условиях. При этом пациент находится в привычной для него обстановке, что повышает диагностическую точность исследования;
При наличии двух приборов для респираторного мониторинга с пульсоксиметрией в течение 1 рабочей недели (5 дней) возможно обследовать 5 пациентов, за год – более 200 пациентов и определить целесообразность оперативных вмешательств в полости носа.
Особенность метода – невозможность проведения дифференциальной диагностики обструктивных и центральных форм апноэ в связи с отсутствием во время этого исследования регистрации движений грудной клетки и брюшной стенки. Однако, если учесть, что на долю центральных апноэ приходится не более 10% всех синдромов апноэ сна (А.М. Вейн, Т.С. Елигулашвили, Т.Г. Полуэктов, 2002), то значительно на результатах это сказаться не могло.
Для исследования пациенты получали прибор на руки вместе с памяткой по его использованию. В домашних условиях перед сном пациенты одевали прибор на себя и включали его. В течение ночи производился респираторный мониторинг с пульсоксиметрией. На следующий день пациенты приносили прибор для считывания данных. С помощью программы ResMed ApneaLink Ver. 6.01, поставляемой с прибором, определяли следующие показатели:
индекс апноэ/гипопноэ – количество эпизодов апноэ/гипопноэ в час;
индекс апноэ – количество эпизодов апноэ в час;
индекс гипопноэ – количество эпизодов гипопноэ в час;
индекс десатурации – количество эпизодов сатурации кислорода во время сна 95% и менее в час;
базовая сатурация (сатурация до сна) в процентах;
средняя сатурация (средняя сатурация во время сна) в процентах;
надир десатурации (минимальное значение сатурации) в процентах;
% дыхания с храпом – количество эпизодов храпа/количество дыхательных циклов в процентах.
На следующий день проводили ПАРМ, после чего проводили фармакологическую пробу (ФП): пациент применял сосудосуживающий интраназальный препарат длительного действия. Для этого использовался 0,05% раствор оксиметазолина гидрохлорида. Через 30 минут проводили ПАРМ для определения состояния носового дыхания на фоне применения сосудосуживающего интраназального препарата длительного действия.
За 30 минут до сна больной повторно применял сосудосуживающий интраназальный препарат длительного действия. В течение ближайшей ночи производили респираторный мониторинг с пульсоксиметрией в течение ночного сна при ФП для определения наличия и выраженности СОАС на фоне улучшения носового дыхания.
На следующее утро проводили ПАРМ для определения остаточного влияния сосудосуживающего интраназального препарата длительного действия на носовое дыхание.
Далее проводили сравнение значений показателей респираторного мониторинга с пульсоксиметрией в течение ночного сна при ФП с базовыми значениями. Изменение значений показателей респираторного мониторинга с пульсоксиметрией в течение ночного сна при ФП по сравнению с базовыми значениями позволяли определить влияние улучшения носового дыхания при ФП на выраженность СОАС.
Для оценки динамики СОАС при улучшении носового дыхания мы оценивали изменение индекса апноэ/гипопноэ и индекса десатурации как показателей, наиболее характеризующих выраженность СОАС.
За существенное изменение значений показателей индекса апноэ/гипопноэ и индекса десатурации мы принимали изменение на 3 эпизода в час и более. Такие значения изменения индексов обусловлено следующими причинами. Как критерий эффективности лечения СОАС большинство авторов публикаций в отечественной и зарубежной литературе используют уменьшение значений индекса апноэ/гипопноэ на 50% и более. Уменьшение значений индекса апноэ/гипопноэ на 50% и более в нашем исследовании имело место в относительно небольшом количестве случаев. Поскольку основной задачей данного исследования было определение влияния носовой обструкции на тяжесть СОАС, требовался более чувствительный критерий, так как уменьшение показателя индекса апноэ/гипопноэ на 50% и более в качестве критерия улучшения СОАС имело бы в нашем исследовании недостаточную чувствительность. Помимо этого, в задачи нашего исследования входило определение возможности использования ФП с целью определения показаний к устранению носовой обструкции у пациентов с СОАС. Чем меньшее изменение показателей использовалось бы при сравнении изменения СОАС при ФП и после оперативных вмешательств в полости носа, тем более точным было бы это сравнение, а значит более точным являлся способ определения показаний к устранению носовой обструкции. Поэтому возникла необходимость использования более «мягкого» критерия для оценки влияния улучшения носового дыхания на СОАС. Необходимо было учитывать и возможную погрешность исследования. Проанализировав полученные данные, мы выявили, что пациенты отмечали субъективное улучшение или ухудшение самочувствия (ухудшение или улучшение сна, работоспособности, усиление или облегчение дневной сонливости) при изменении значения индекса апноэ/гипопноэ минимум на 3 эпизода в час.
При существенном уменьшении значений показателей индекса апноэ/гипопноэ и индекса десатурации при ФП по сравнению с базовыми значениями или при существенном уменьшении значения одного из показателей и отсутствии существенного изменения значения второго показателя констатировали уменьшение выраженности СОАС на фоне улучшения носового дыхания при ФП.
При отсутствии существенного изменения значений показателей индекса апноэ/гипопноэ и индекса десатурации констатировали отсутствие изменения выраженности СОАС на фоне улучшения носового дыхания при ФП.
При существенном увеличении значений одного из показателей или обоих показателей индекса апноэ/гипопноэ и индекса десатурации констатировали увеличение выраженности СОАС на фоне улучшения носового дыхания при ФП.
Из всех пациентов (181 человек) 60 больных подверглись оперативным вмешательствам в полости носа, направленным на устранение носовой обструкции. Для определения показаний к оперативным вмешательствам в полости носа использовали общепринятые критерии оценки состояния структур и функций полости носа (затрудненное носовое дыхание, обусловленное искривлением носовой перегородки, смещением и подвывихом хряща перегородки, наличием гребней, шипов (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006), при необратимых формах гипертрофии носовых раковин (А.С. Лопатин, 2010), при наличии сопутствующей патологии околоносовых пазух).
7 пациентам произведена септопластика; 45 – септопластика, коррекция нижних носовых раковин (радиокоагуляция нижних носовых раковин, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, задне-нижняя конхотомия); 2 – септопластика, коррекция нижних носовых раковин, резекция латеральной части буллезно измененной средней носовой раковины; 1 – септопластика, коррекция нижних носовых раковин, эндоскопическая полисинусотомия; 1 – септопластика, коррекция нижних носовых раковин, микрогайморотомия для удаления инородного тела из верхнечелюстной пазухи. 3 пациентам произведена коррекция нижних носовых раковин; 1 – коррекция нижних носовых раковин, резекция латеральной части буллезно измененной средней носовой раковины.
Через 3 месяца после оперативных вмешательств в полости носа проводили ПАРМ для определения состояния носового дыхания и респираторный мониторинг с пульсоксиметрией в течение ночного сна для определения наличия и СТ СОАС после оперативных вмешательств в полости носа. |
