Объем хирургического вмешательства при обострении хронического гнойно-кариозного среднего отита 14. 01. 03 Болезни уха, горла, носа
Скачать 392.66 Kb.
|
На правах рукописи Джанашия Николоз Тамазович ОБЪЕМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНО-КАРИОЗНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА 14.01.03 – Болезни уха, горла, носа. Автореферат диссертация на соискание ученной степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава РФ» Научный руководитель: доктор медицинских наук, Член. корр. РАМН, заслуженный деятель наук РФ, профессор Пальчун Владимир Тимофеевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Гамов Виктор Петрович Доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждениие высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Защита диссертации состоится 17 марта 2011г. в 14:00 на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ Автореферат разослан 14 февраля 2011г. Ученный секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук ______________________ Ю.В. Лучшева Актуальность В настоящее время в оториноларингологии общепринятым является положение, что практически любая форма хронического гнойного среднего отита (ХГСО) подлежит хирургическому лечению (Ш.В. Джапаридзе и соавт., 2005г., В.Т. Пальчун и соавт., 2002г., O.L. Cruz et. al. 2003). В связи с этим важное место занимает разработка новых и оптимизация существующих типов реконструктивных вмешательств и клиническая оценка их функциональной эффективности (В.В. Вишняков 1999г., О.К. Патякина и соавт., 2002г.). Однако до сих пор нет единого подхода в отношении типа и объема рекомендуемых хирургических вмешательств на височной кости в зависимости от сроков заболевания, характера патологического процесса, степени деструкции, распространенности процесса. Общеполостная санирующая операция при ХГСО в стадии обострения, получила поддержку и широкое распространение у отохирургов (Ю.А. Кротов 2000г., А.И. Крюков и соавт., 2008.) Неоспоримым преимуществом ее являются наилучшие условия для интраоперационной ревизии всех отделов барабанной и мастоидальной полостей, возможность послеоперационного контроля за наиболее опасными участками патологического процесса, что является надежным гарантом решения важнейшей задачи санирующей операции на ухе – предотвращение внутричерепных осложнений. В.Т. Пальчун (2002) предложил максимально сохранять все звукопроводящие элементы барабанной полости, основываясь на том, что после хирургической элиминации кариозно-инфекционного очага в полостях среднего уха, кариес слуховых косточек прекращается и в последующем покрываются тонким рубцовым, соединительнотканным слоем. Исходя из этого автор предлагает придерживаться следующих правил при хирургическом лечении ХГСО. Все больные с ХГСО должны лечиться хирургическим путем; санирующая операция должна быть, как минимум слухосохраняющей; кариозно деструктивный процесс не является противопоказанием к слухоулучшающей реконструкции после санирующей операции. При наличии ХГСО в стадии обострения сохраняется актуальным решение вопросов оптимизации хирургического лечения, сокращения сроков эпидермизации послеоперационной полости, а также создание единого терапевтического подхода к этим больным. Цель исследования Разработать дифференцированный лечебно-диагностический подход и определить объем хирургического вмешательства при различных формах хронического гнойного среднего отита с деструкцией в период обострения. Задачи исследования 1. Провести комплексное клинико-инструментальное обследование больных различными формами хронического гнойного среднего отита в стадии обострения с использованием аудиологических и микробиологических методов исследования, а также КТ височных костей. 2. Выявить уровень заболеваемости хроническим гнойным средним отитом в структуре ЛОР-патологии по данным многопрофильного учреждения 1 ГКБ г. Москвы им. Н.И. Пирогова. 3. Определить показания и объем хирургического лечения при различных формах хронического гнойного среднего отита в стадии обострения с позиций полной элиминации очага инфекции в среднем ухе и максимального сохранения и улучшения слуха. 4. Оптимизировать эпидермизацию послеоперационной полости с применением для пластики свободного кожного трапециевидного трансплатанта. 5. Оценить эффективность хирургического лечения на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств в зависимости от выбранного типа операции. Научная новизна исследования На основании комплексного обследования и хирургического лечения с последующим анализом ближайших и отдаленных результатов, разработаны дифференцированные подходы объема хирургических вмешательств при различных формах хронического гнойного среднего отита в стадии обострения с позиций полной элиминации очага инфекции, сохранения и улучшения слуха. На большом клиническом материале показано преимущество открытого типа антромастоидотомии при хроническом гнойном среднем отите в стадии обострения. Уточнен микробиологический пейзаж возбудителей при различных формах хронического гнойного среднего отита в динамике. Практическая значимость работы Доказаны преимущества методики открытой аттикоантромастоидотомии при санации хронического очага инфекции в среднем ухе в стадии обострения, которая позволяет достигать стойкого санирующего и слухосохраняющего эффекта. Уточнены важные аспекты эпидемиологии, распространенности современного спектра бактериальных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам при хроническом воспалении среднего уха. Оптимизировано послеоперационное восстановление больных хроническим гнойным средним отитом за счет щадящего функционального хирургического вмешательства на среднем ухе и различных вариантов пластики послеоперационной полости. Положения выносимые на защиту 1. Деструктивная форма хронического гнойного среднего отита в стадии обострения является показанием к санирующей общеполостной операции на среднем ухе с полным удалением задней стенки наружного слухового прохода, что дает возможность полной хирургической санации хронического очага инфекции. 2. Сохранение задней стенки наружного слухового прохода или неполное ее удаление при кариозной форме хронического гнойного среднего отита в стадии обострения не всегда позволяет произвести полную санацию аттикоантральной, мастоидальной областей и предупредить рецидивы заболевания после операции. 3. Наличие социально значимого для больного слуха при хроническом гнойном среднем отите в стадии обострения является показанием к слухосохраняющему методу операции на ухе, независимо от степени деструкции среднего уха, в том числе и звукопроводящих структур. 4. Пластика послеоперационной полости среднего уха трапециевидным и свободными кожными лоскутами, сокращает сроки эпидермизации послеоперационной полости у больных хроническим гнойным средним отитом. Внедрение результатов исследования в практику Основные положения диссертации используются в практической работе оториноларингологических отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, ГКБ им. С.П. Боткина, а также МНПЦ оториноларингологии. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов факультета усовершенствования врачей, кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва 2008г;. VIII общероссийской ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва 2009г); научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ МНПЦО ДЗМ, (Москва 2010 г). Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, врачей ЛОР – отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 16 декабря 2010 г., протокол №16/2010. Публикация материалов исследования По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 – в журналах, рекомендуемых ВАК. Структура и объем работы Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников, из них 135- отечественных и 74 - зарубежных. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных Для решения поставленных задач, нами с 2007 по 2010 гг. было проведено обследование 90 больных с односторонним ХГСО в стадии обострения, которым проводились различные методы санирующей общеполостной операции. У наблюдаемых больных не применялись методы тимпанопластики в виду того, что они поступали в клинику по экстренным показаниям, в стадии обострения ХГСО с болевой симптоматикой, с повышением температуры. Из обследованных больных у 35 диагностирован эпитимпанит, у 35 - мезотимпанит и у 20 больных - эпимезотимпанит. Возраст наблюдаемых больных колебался от 19 до 75 лет, из них 49 мужчин и 41 женщина. У подавляющего числа обследованных больных давность заболевания составляла 6-15 лет. Большинство обследованных больных отмечали частые обострения процесса – 2 и более раза в год. Лабораторные исследования включали в себя, кроме общепринятых анализов крови и мочи, посев отделяемого из уха на микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам. Особое внимание уделяли выявлению анаэробной инфекции, так как при ХГСО роль анаэробной флоры мало изучена, а частота встречаемости облигатно-анаэробных микроорганизмов при ХГСО по данным литературы, растет. Экспресс-диагностика неклостридиальной анаэробной инфекции проводилась методом газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) на хромотографе «Цвет-106». Забор материала производился из антрума во время операции и при перевязках из послеоперационной полости. О присутствии анаэробов судили по наличию на хроматограмме пиков летучих жирных кислот (ЛЖК), являющихся метаболитами анаэробных бактерий. Традиционное бактериологическое исследование с выделением чистой культуры и идентификации анаэробных микроорганизмов проводилось на кафедре микробиологии ММА им. И.М. Сеченова. Хроматографическое исследование проводилось в лаборатории хроматографии института хирургии РАМН им. А.А. Вишневского. Проводилось гистологическое исследование операционного материала височной кости. Для исследования интраоперационно брали фрагменты кортикального слоя, кость в области периантральных клеток, стенки антрума, кость задней стенки наружного слухового прохода в области сформированного «мостика». Для определения наличия и распространенности патологического процесса в височной кости (деструкция, холестеатома и т.д.) а также вариантов анатомического строения среднего уха, всем больным производилась КТ височных костей. Определение слуха проводили с помощью речевого, камертонального исследования и тональной пороговой аудиометрии. Результаты эпидемиологического обследования больных хроническим гнойным средним отитом за период 2007-2010 гг. Ниже в таблице представлены данные о госпитализированных пациентах в ЛОР отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова за 3 года по экстренным показаниям (в стадии обострения) на основании ретроспективного анализа историй болезни. Таблица 1 Количество больных госпитализированных по экстренным показаниям в ЛОР стационар с 2007-2009гг.
Как видно из приведенной выше таблицы, количество больных, поступивших в стационар с диагнозом острый средний отит превышает количество больных ХГСО на 1,8%. Среди больных ХГСО пациенты с мезотимпанитом составляют - 48,9% от общего количества больных с ХГСО, с эпитимпанитом - 33,1% и с эпимезотимпанитом - 18%. По сравнению с общим количеством больных, пациенты ХГСО составляют 7,4% в 2007г. 7,6% - в 2008г. 7,3% - в 2009г. Большинство больных с ХГСО были прооперированы в стадии обострения (733 больных), однако часть пациентов (357 больных) отказались от хирургического вмешательства в острый период, и оперированы в плановом порядке. Данные компьютерной томографии височных костей у больных хроническим гнойным средним отитом Этот фрагмент работы проведен в отделении КТ совместно с зав. отделением лучевой диагностики Института педиатрии МЗ соцразвития РФ, доктором мед. наук, Е.И. Зеликович. Различные типы строения сосцевидного отростка отчётливо дифференцировались на томограммах височных костей. Полученные на КТ признаки и их комбинации позволили при исследовании судить о наличии и распространенности деструктивных изменений костных структур среднего уха. Сочетание кариозных и склеротических изменений, снижение пневматизации пещеры и периантральных клеток является симптомокомплексом воспалительного процесса. КТ височных костей позволило оценить особенности барабанной полости ее размеры, пневматизацию и ее расположение. Пневматизация может быть многообразной – пневматизированная полость, частично пневматизирована и отсутствие пневматизации барабанной полости. Из 90 обследованных больных у 36 барабанная полость была обычных размеров, пневматизация не была нарушена. У 30 пациентов отмечалось гомогенное снижение пневматизации барабанной полости. У 24 пациентов скопление жидкостного содержимого в барабанной полости. Оценивая состояние антрума обнаружено, что у 67 пациентов, антрум хорошо развит, а у 23 пациентов малоразвит, имеет щелевидную форму. Пневматизация антрума была нарушена у большинства больных – 71 пациент, и у 19 пациентов антрум был пневматизирован. С целью оценки состояния цепи косточек мы взяли за критерии следующие показатели: наличие или отсутствие цепи, состояние отдельных элементов слуховых косточек (головка молоточка, тело наковальни), состояние наковальне-стременного сочленения. Наиболее распространенным вариантом изменения цепи слуховых косточек в наших исследованиях являлась деформация тела наковальни (у 39 больных) и нарушение наковальне-стременного сочленения (у 28 больных). К варианту строения височной кости относится, так называемое низкое стояние дна средней черепной ямки, при котором последнее располагается ниже крыши барабанной полости. Низкое стояние дна средней черепной ямки выявлено у 24 больных. При этом, существует опасность случайного проникновения в полость черепа во время операции на височной кости, из-за указанного анатомо-топографического соотношения. Резюмируя вышесказанное, нами составлена таблица отражающая частоту поражения отдельных структур височной кости при ХГСО в наших наблюдениях (Таблица 2). Таблица 2 Данные КТ структур среднего уха при воспалительных процессах (n=90)
Приведенные примеры демонстрируют возможности КТ височных костей в предоперационной оценке анатомо-топографических и патологических отклонений в структурах среднего уха, что играет важную роль при хирургическом вмешательстве, и позволяет планировать операцию, а также избегать интраоперационные осложнения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | Особенности холестеатомы наружного и среднего уха у детей 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... |
| Опухоли и опухолеподобные образования наружного уха. Клиника, диагностика,... Руководство для работников приемных пунктов предприятий химической чистки и крашения (утв. Минбытом рсфср 20. 06. 1990) |  | Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите 14. 01.... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Компьютерная стабилометрия в оценке реабилитации пациентов после... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Особенности функционального состояния слизистой оболочки носа в различные... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... |
| Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
| Роль и значение вестибулярной системы в физиологической функции зрительной... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Рабочая программа дисциплины «Избранные вопросы оториноларингологии» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 03 болезни уха, горла, носа, учебного... |
| Оториноларингология Ознакомить студентов с распространенностью и значимостью заболеваний уха, носа и горла в общей патологии | | Состояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14. 01. 03. Болезни уха, горла и носа Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Клиническая значимость носовой обструкции у пациентов с синдромом... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические... Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... |
| Особенности топической диагностики и малоинвазивного удаления инородных... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Курс детской хирургии Зав кафедрой: доц. А. П. Шмаков Преподаватель:... Согласие родителей при госпитализации ребенка на проведение необходимых исследований и хирургического вмешательства: получено |
