Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
Скачать 448.39 Kb.
|
Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, сыпным тифом, лептоспирозом, менингококцемией, сепсисом, микротромбоваскулитом, тромбоцитопеническими пурпурами. Особенности диагностики и терапии ВГЛ. Лабораторная диагностика ВГЛ основана на определении специфических антител (к IgM и IgG) в ИФА и определении специфической РНК вирусов при ПЦР; реже выполняются вирусологические исследования. В сложных диагностических случаях с летальным исходом, не подтвержденных результатами серологических исследований, вирус может быть выделен из аутопсийного материала. Вместе с тем следует иметь в виду, что при несоблюдении мер безопасности работа с инфицированным материалом может послужить причиной последующих лабораторных и нозокомиальных случаев ВГЛ. Патогенетическая терапия, направленная на проведение дезинтоксикации, регидратации и коррекции геморрагического синдрома, является основной в большинстве случаев ВГЛ. Антивирусная терапия рибавирином эффективна при ВГЛ, обусловленных лишь некоторыми вирусами из семейств Arenaviridae и Bunyaviridae. Общие принципы проведения противоэпидемических мероприятий в условиях стационара. Необходимы: срочная госпитализация больного в специальный бокс с пониженным атмосферным давлением, изоляция полученных от него образцов инфицированного биологического материала, своевременное оповещение органов здравоохранения о случае заболевания. Уход за больным и работа с инфицированным материалом проводятся при строгом соблюдении индивидуальных универсальных мер предосторожности для персонала. Весь персонал также подвергается изоляции. При некоторых ВГЛ (желтая лихорадка, Крым-Конго и др.) возможна специфическая профилактическая вакцинация медицинского персонала. При контакте с пациентом на расстоянии менее 1 метра медицинский персонал работает в специальной одежде с очками и перчатками, а также использует воздушные респираторы при наличии у больного рвоты, поноса, кашля, кровотечений. Выделения от больного обрабатываются и не сливаются в систему общей канализации до 6 недель периода реконвалесценции или до получения отрицательных результатов лабораторных исследований у подозреваемого на ВГЛ. Использованное белье сжигается или обрабатывается в автоклаве (без подключения к общей системе канализации). Конго-Крымская геморрагическая лихорадка Конго-Крымская геморрагическая лихорадка. (ККГЛ) – тяжелое природно-очаговое заболевание арбовирусной этиологии, которое характеризуется интоксикационным и геморрагическим синдромом и сопровождается высокой летальностью (16–20%, а при тяжелых формах до 50%). Актуальность проблемы ККГЛ определяется обострением эпидемической ситуации на юге России, тяжестью заболевания с высоким риском неблагоприятных исходов. С лета 1999 г. активизировался крупный природный очаг ККГЛ в юго-западном регионе Российской Федерации, вызвав нарастающую заболеваемость в Ставропольском крае, в Калмыкии, Ростовской и Волгоградской областях. Эпидемическим проявлением инфекции в крае способствует наличие резервуара возбудителя ККГЛ в природе - клещей Hyaloma marginatum, Dermacenter marginatiis, Rhipicephflus rossicus с ведущей ролью первого вида в передаче заболевания человеку. Большое разнообразие ландшафтов, от полупустынь до высоких гор, обеспечивает Ставропольский край богатством животного мира, в том числе представителей членистоногих - переносчиков заболеваний человека и животных. Половозрелые клещи паразитируют, в основном, на крупных домашних и диких животных, личинки и нимфы - на врановых, фазанах, домашней птице, а также на мелких грызунах, зайцеобразных и ежах. Вирус ККГЛ передается клещами трансовариально и трансфазово, что способствует сохранению популяции в очаге. Таким образом, клещи являются наиболее устойчивым и автономным резервуаром вируса КГЛ. Объективными предпосылками активации паразитарной системы ККГЛ на юге России послужили изменения в хозяйственной деятельности населения - сокращение в конце 20-столетия агротехнических мероприятий, противоклещевых обработок сельскохозяйственных животных. К значительному увеличению численности иксодовых клещей привели также благоприятные климатические условия - теплые малоснежные зимы. Этиология. Возбудитель крымской геморрагической лихорадки относится к арбовирусам, семейству Bunyaviridae, роду Nairovirus. Размер вирионов КГЛ 90-100 нм. Они имеют липидосодержащую внешнюю оболочку с поверхностными выступами, которую окружают 3 кольцевых нуклеокапсида диаметром 2-2,5 нм. Геном представлен одноцепочечной негативной или биполярной трёхфрагментной РНК с суммарной молекулярной массой 4,5 -7*10°. Репликация вируса происходит в цитоплазме, а сборка включает отпочковывание от мембранного аппарата Гольджи. Эпидемиология. Вирус ККГЛ изолирован по крайне мере от 27 видов клещей, главным образом иксодовых. Географическое распространение ККГЛ широкое, непосредственно связано с ареалом обитания клещей рода Hyalomma. По амплитуде тепловых условий и увлажненности - это зона, переходная между степью и пустыней. На территории европейской части России (Астраханской, Ростовской областях, Ставропольском и Краснодарском краях) основным переносчиком вируса является Н. marginatum. Это двуххозяинный клещ пастбищного типа, не встречающийся в постройках. Половозрелые фазы клеща кормятся на крупном рогатом скоте и овцах, реже - на лошадях, верблюдах, свиньях. Личинки и нимфы кормятся, главным образом на птицах (более 40 видов птиц), особенно на грачах, которые обитают на территории очагов ККГЛ в огромных количествах. Таким образом, эпидемически значимые очаги поддерживаются за счёт циркуляции вируса между иксодовыми клещами и их теплокровными прокормителями. При этом клещи являются не только переносчиками, но и хозяевами вируса, имеет место также трансовариальная передача возбудителя потомству. Возбудитель передается человеку трансмиссивно через укус клеща, однако это не единственный путь заражения: вирус может передаваться гемоконтактно - при прямом контакте с кровью инфицированного животного (при раздавливании напитавшихся клещей, при забое скота и разделке туш), а также с кровью больного человека в период вирусемии. Существует риск внутрилабораторного (аспирационного) заражения персонала во время аварии при центрифугировании вируссодержащего материала. Заболевание характеризуется весенне-летней сезонностью, которая с некоторым опозданием повторяет активность переносчика. Чаще всего инфицируются дети школьного возраста, проживающие в сельской местности и находящиеся в непосредственном контакте с домашними животными, являющимися основными прокормителями имагинальных фаз клеща. Патогенез. При попадании вируса в организм, что чаще реализуется при укусе клещом Hyalomma, происходит репродукция возбудителя в подкожной клетчатке. Здесь вирус прикрепляется к поверхностной мембране клетки, происходит её разрыхление, размножение вирусных частиц, выход в кровеносное русло. При этом часть возбудителя поглощается макрофагами и другими клетками крови, но не инактивируется вследствие недостаточной концентрации цитокинов, таких как гамма-интерферон, фактор некроза опухоли-альфа, других монокинов и отсутствия специфических антител в плазме крови на момент заражения и в начальный период болезни. В патогенезе ККГЛ наряду с прямым поражением сосудистой стенки вирусом с развитием интраваскулярной коагуляции (ДВС-синдром), допускают первичное поражение центральной нервной системы, главным образом вегетативного его отдела, в том числе диэнцефальной области. Кроме того, не исключается действие вируса на ретикулоэндотелиальную систему (РЭС), эпителиальные клетки печени, почек, костный мозг. Уже в начальный период болезни начинает проявляться дисбаланс в системе гемостаза. Развивается тромбогеморрагический синдром, который в своём развитии проходит 4 стадии (по М.С. Мочабели, В.Г. Бочоришвили): 1. стадия гипокоагуляции, 2. стадия нарастающей коагулопатии потребления, непостоянной фибринолитической активности, 3. стадия дефибриногенации и тотального, но не постоянного фибринолиза, 4. восстановительная стадия, или стадия остаточных тромбозов. Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней (в среднем 4-6 дней). Скорость развития симптоматики и исход болезни определяются степенью патогенности возбудителя, конституциональными особенностями и иммунным статусом заболевшего. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Е.В.Лещинской была предложена клиническая классификация ККГЛ: 1. с геморрагическим синдромом:
2. без геморрагического синдрома: среднетяжелая и легкая формы. Течение заболевания всегда бывает острым. В течение заболевания выделяют следующие периоды:
Предгеморрагический период характеризуется острым началом с высокой лихорадки и выраженной интоксикации. Лихорадка продолжается от 1 до 12 дней, в среднем 7-8 дней. Характерно резкое снижение температуры (врез температурной кривой) на 3 - 5 день болезни. Чаще всего геморрагический синдром развивается на фоне второй лихорадочной волны, однако кровотечения могут отмечаться с первых дней болезни в течение первой лихорадочной волны или на её спаде. Снижение температуры в момент появления кровотечений или геморрагических высыпаний на коже и слизистых является характерным симптомом КГЛ. В предгеморрагический период наблюдаются неспецифические симптомы: выраженная головная боль, слабость, тошнота, рвота, тахикардия, нарушения сна, ломота в теле, мышечные боли. У ряда больных могут быть боли в пояснице различной интенсивности; боли в животе, чаще в эпигастральной области. Внешний вид больного характеризуется гиперемией и одутловатостью лица, гиперемией верхней части шеи и плечевого пояса (симптом «капюшона»). Также отмечается инъекция сосудов склер, умеренная гиперемия зева. Первичный аффект в месте укуса и регионарный лимфаденит отсутствуют. Геморрагические симптомы встречаются в различных сочетаниях, степень их выраженности определяет тяжесть и исход заболевания. У большинства больных наблюдают одновременно геморрагии на коже и слизистых, гематомы в местах инъекций, кровотечения разнообразной локализации (по ходу желудочно-кишечного тракта, маточные, носовые, легочные и др.). Интенсивность кровотечения может быть различной: от скудных до обильных, профузных с развитием ДВС-синдрома. Длительность кровотечения от 1 до 10 дней, в среднем 1,5-3 дня. С появлением геморрагического синдрома резко ухудшается состояние больных. Изменяется их внешний вид. Гиперемия лица и слизистых оболочек сменятся бледностью, лицо становится одутловатым, появляется акроцианоз. Смерть при КГЛ наступает в период наибольшего развития геморрагического синдрома при наличии массивных кровоизлияний и явлений общей интоксикации. Уже в ранних работах, посвященных изучению клинических особенностей КГЛ, отмечается, что геморрагический синдром необязателен и может отсутствовать у 10-15% больных с лабораторно подтвержденным диагнозом. Полиорганные поражения отмечаются в разгар заболевания и отражают выраженность микроциркуляторных расстройств и непосредственное действие вируса на ткани. Сыпь является одним из наиболее частых проявлений геморрагического синдрома. Она появляется на 2-4 или 5-7 сутки болезни. Петехиальная сыпь локализуется на верхних и нижних конечностях, реже на боковых поверхностях туловища. При осмотре слизистой полости рта отмечаются мелкоточечные кровоизлияния на мягком нёбе. Сыпь сохраняется 5-8 суток, затем элементы исчезают. Рецидивов и повторного появления сыпи не бывает. Изменения в сердечно-сосудистой системе при ККГЛ выражаются в приглушенности и даже глухости сердечных тонов, понижении давления. На верхушке сердца может выслушиваться систолический шум, у отдельных больных - аритмия, брадикардия, миокардиодистрофия, кардиты. В тяжелых случаях отмечается резкое учащение пульса, что прогностически неблагоприятно. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта при ККГЛ постоянны. У больных отмечается сухость во рту, язык обложен белым налетом, суховат. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, разрыхлены. Аппетит отсутствует, наблюдается тошнота, рвота. Живот при пальпации часто болезненный, наблюдается дисфункция кишечника. Возможны кровоизлияния в брыжейку с развитием перитонита. У 25-27% больных ККГЛ печень умеренно увеличена. Желтуха различной интенсивности, встречающаяся у 8% больных при ККГЛ, может иметь как гемолитический, так и паренхиматозный характер. Изменения со стороны дыхательной системы проявляются геморрагическими бронхитами, бронхопневмониями, геморрагическими плевритами. Значительное место при КГЛ занимают симптомы поражения почек. Большинство больных жалуются на боли в пояснице, иногда очень сильные. У многих больных определяется положительный симптом поколачивания, у некоторых – олигурия. Причина появления этих симптомов - массивные кровоизлияния и гематомы в околопочечной клетчатке. При ККГЛ наблюдают признаки поражения центральной и вегетативной нервной системы. У больных отмечается сонливость, головную боль, адинамию, заторможенность. В тяжелых случаях могут быть потеря сознания, бред, двигательное возбуждение, бред, психоз. Расстройства вегетативной нервной системы выражаются сухостью во рту, гипотонией, брадикардией, умеренным сужением зрачков, вялой реакцией их на свет. Течение заболевание часто бывает тяжелым и может закончиться летально в результате шока, вторичных инфекций или интеркуррентных заболеваний. Период реконвалесценции начинается спустя 3-4 недели после начала болезни и протекает от 3-6 месяцев до года. У больных после выписки может сохраняться выраженный астеновегетативный синдром, головные боли, головокружения, боли в области сердца и т. д. Рецидивов и повторного геморрагического синдрома не бывает. У некоторых детей выздоровление может затягиваться из-за осложнений. Осложнения чаще связаны с наслоением вторичной инфекции, массивными внутренними кровотечениями, кровоизлияниями во внутренние органы, развитием постгеморрагической анемии. К наиболее частым осложнениям относятся инфекционно-токсический шок, коллапс, пневмония, отёк лёгкого, плеврит, гнойные инфильтраты и абсцессы мягких тканей в области гематом. Более редкие осложнения – миокардит, флебиты, афтозный стоматит, перитонит, сепсис. Диагностика ККГЛ. Эпидемиологический метод имеет большое значение для людей, проживающих в природном очаге КГЛ. Вирусологический метод для распознавания ККГЛ еще не нашел широкого применения из-за малой доступности. Иммунологическая диагностика с целью определения противовирусных типоспецифических антител различных классов - IgM, IgG в сыворотке крови больного имеет большое значение. Динамическая оценка специфических антител осуществляется методом твердого иммуноферментного анализа (ТИФА) и реакцией непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ). Для ранней диагностики заболевания применяется молекулярно-биологический метод обнаружения генома – полимеразная цепная реакция (ПЦР) с целью выявления РНК вируса в крови больных. Изменения, происходящие при ККГЛ в периферической крови, имеют диагностическое значение, особенно в предгеморрагический период. С первых дней болезни постоянный симптом - лейкопения, причем появление ее не зависит от тяжести болезни и клинической формы. Число лейкоцитов нередко падает до 1,0*109/л. После 10 суток болезни число лейкоцитов постепенно увеличивается и к 20-25 суткам возвращается к норме. Формула белой крови в динамике болезни претерпевает значительные изменения. В 1-ю неделю болезни у 50% больных наблюдается сдвиг влево до палочкоядерных, реже - до юных клеток и миелоцитов в сочетании с относительным лимфоцитозом. У некоторых больных в начальном периоде отмечается сгущение крови, а также увеличение количества эритроцитов и гемоглобина. Характерным симптомом является тромбоцитопения. Ее наблюдают у больных с первых дней болезни. Число тромбоцитов снижается до 4-30*109/л, иногда они совсем не определяются. Количество тромбоцитов начинает увеличиваться с 15-х суток и к 20-м суткам у большинства больных достигает нормы. СОЭ нормальная или слегка повышена. При массивных кровотечениях развивается гипохромная анемия. Вторично возникают изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови. Общее количество белка при профузных кровотечениях и поражениях печени несколько снижается. У некоторых больных в остром периоде наблюдается повышение АЛТ, ACT крови, что свидетельствует о поражении печени и нарушении ее функций. Функция почек не нарушена, но в анализе мочи отмечается кратковременная протеинурия, микрогематурия. |
Похожие:
 | Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Занятие №6 «Эпидемиологические особенности, этиопатогенез менингококковой инфекции. Клиническая симптоматика. Лабораторная диагностика... |  | Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Гипертермический синдром, «белая» и «розовая» лихорадка. Дифференциальный диагноз фебрильных судорог и с судорожными состояниями... |
| Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология (энтеробиоз, аскаридоз, токсакороз, амебиаз, шистосомоз, анкилостомоз, некатороз, клонорхоз, парагонимоз, стронгилоидоз).... | | Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Принципы терапии. Определение типов и степеней дегидратации. Составление планов регидратационной оральной и парентеральной терапии.... |
| Методические рекомендации для студентов 2 курса специальности «лечебное дело» Учебная дисциплина «Медицинская экология» включена в учебный план и преподается на II курсе Медицинского института для студентов... | | Методическая разработка к практическому занятию для студентов 1 курса... ... |
| Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинского... Методические указания к лабораторным занятиям по гистологии предназначены для самостоятельной работы студентов I курса медицинского... | | Методические рекомендации для студентов практического занятия по... Дидактическая база занятия: методические рекомендации для преподавателя и студентов к практическому и семинарскому занятию, учебники,... |
| Методические рекомендации «Культурология. Содержание курса и методические... Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития | | Методические рекомендации для самоподготовки студентов к семинарским... Составлена в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровня подготовки выпускника по специальности 0401... |
| Методические рекомендации для самоподготовки студентов к семинарским... Составлена в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровня подготовки выпускника по специальности 0401... | | Рабочая программа По дисциплине «Биология» (наименование дисциплины)... Фгос-3 впо по направлению подготовки (специальности) «Лечебное дело» (квалификация (степень) «специалист»), утвержденного приказом... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Методические рекомендации представляют собой основу современного изучения дисциплины «Психология и педагогика» для студентов медицинского... | | Рабочая учебная программа по дисциплине патофизиология, клиническая... Фгос впо по направлению подготовки (специальности) 060101. 65 Лечебное дело, утверждённым приказом Минобрнауки России от 8 ноября... |
| Методические рекомендации для студентов специальность «лечебное дело» ЧС, чс для здравоохранения, авария, катастрофа, стихийное бедствие, опасное природное явление | | Программа Анатомия человека Рекомендуется по специальности 060101... ... |
