Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
Скачать 448.39 Kb.
|
Лечение. Комплексная терапия больных ККГЛ осуществляется с учетом тяжести и периода болезни, возраста больного, выраженности ведущих синдромов (геморрагический, ИТШ, интоксикационный) и возможных осложнений. Исход заболевания зависит от сроков начала терапии. Больной изолируется в бокс инфекционных больниц с соблюдением всех правил противоэпидемического режима при особо опасных инфекциях. Назначается строгий постельный режим на период лихорадки. Рекомендуется богатая витаминами диета. Не допускается голодание. В настоящее время этиотропная терапия геморрагических лихорадок проводится синтетическими нуклеозидами с противовирусной активностью – рибаверином (рибамидил, виразол) из расчета 10 мг/кг в сутки в 4 приема после еды в течение 5 дней . Перспективным является применение интерфероновых препаратов, обладающих противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В качестве противовирусной терапии целесообразно назначение препаратов рекомбинантного интерферона альфа-2в (виферон, роферон, реаферон, интрон, реальдирон). Широкое применение в детском возрасте получил виферон, включающий рекомбинантный интерферон-альфа 2в, витамин Е, аскорбиновую кислоту. В терапии детям до 7 лет назначают виферон-1 (150 000 ME ИФН), старше 7 лет - виферон-2 (500 000 ME ИФН). Применяется по 2 суппозитории в сутки с 12 часовым интервалом на протяжении 7-10 дней. Помимо интерферона, используются его индукторы, стимулирующие выработку в организме эндогенного интерферона (амиксин, циклоферон и др.). Обосновано применение препаратов этой группы уже на ранних этапах заболевания наряду с противовирусными препаратами. Целесообразно применение препаратов этой группы в инкубационном периоде. Циклоферон назначается детям до 7 лет по 1 таблетке (150 мг), старше 7 лет - по 2 таблетке (300 мг) на 1, 2, 4, 6, 8 день. Амиксин назначается детям старше 7 лет в дозе 0,06 г. (0,5 таблетки) в первые 2 дня, затем 0,06 г. через 48 часов. Курс 10 дней. В литературе есть информация об эффективности при экспериментальной геморрагической лихорадке нового препарата ларифан. Необходимо дальнейшее изучение клинического опыта применения препаратов этой группы в терапии ККГЛ и разработка оптимальных доз. При угрозе бактериальных осложнений, в случае выраженной лейкопении проводится антибактериальная терапия. Применяют антибиотики широкого спектра действия в обычных дозировках. При развитии осложнений показана комбинация антибактериальных препаратов или монотерапия препаратами резерва. С целью заместительной иммунотерапии применяются в комплексной терапии КГЛ иммуноглобулиновые препараты для внутривенного введения («Иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения» 3-4 мл/кг, «Пентоглобин» 5 мл/кг, «Сандоглобулин» 0,4-1 г/кг, «Октагам» 0,5 г/кг в сутки и др.) в течение 5 дней. Введение иммуноглобулинов позволяет решать вопрос коррекции иммунной тромбоцитопении. Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикационным и геморрагическим синдромом. С целью дезинтоксикации показано проведение инфузионной терапии (глюкозо-солевые растворы). Объем вводимой жидкости определяется возрастом ребенка и корригируется в зависимости от уровня интоксикации, степени шока, наличия почечной недостаточности, отека мозга и т.д. Для восполнения объема циркулирующей крови целесообразно введение альбумина, реополиглюкина. Основу патогенетической терапии ДВС - синдрома у детей составляют быстрые внутривенные введения свежезамороженной плазмы (основной компонент лечения), содержащей антитромбин 3 и факторы свертывания, в дозе 10-15 мл/кг. При необходимости дозу можно увеличить в 2-3 раза. При снижении фибриногена в крови назначается криопреципитат по 30-40 ЕД/кг 2-3 раза в сутки. Для купирования геморрагического синдрома весьма существенное значение имеют трансфузии тромбомассы (по 4-8 доз в сутки). При развитии постгеморрагической анемии 3 степени, с заместительной целью проводится инфузия одногруппной эритроцитарной массы. Важное место в лечении больных с выраженными деструктивными изменениями в органах, а также при наличие клинико-лабораторных признаков патологического фибринолиза занимает капельное введение больших доз антипротеаз (по контрикалу 5 тыс. ЕД/кг в сутки) с интервалом введения 6-8 часов. Применение ε-аминокапроновой кислоты при фибринолитическом кровотечении не показано, так как они блокируют фибринолиз, не ослабляя свертывания. Гемостатическая терапия дополняется назначением дицинона (этамзилата натрия) 12,5% внутривенно в суточной дозе 10-15 мг/кг. Важным звеном патогенетической терапии являются глюкокортикостероиды, которые способствуют улучшению микроциркуляции, уменьшению проницаемости клеточных мембран, каогулопатии, дают десенсибилирующий и противовоспалительный эффект. При инфекционно-токсическом шоке 2-3 степени преднизолон водят из расчета 10-20 мг/кг в сутки, дексаметазон - 2 мг/кг в сутки, гидрокортизон - 25 мг/кг. Для профилактики осложнений гормональной терапии детям старших возрастных груп показано назначение антисекреторных препаратов - антагонистов Н 2 - рецепторов гистамина (квамател из расчета 0,3 - 0,6 мг/кг). Выраженность лейкопенического синдрома при КГЛ дает основание для обсуждения применения рекомбинантных колониестимулирующих факторов (граноцит, нейпоген 5-10 мкг/кг в сутки). Для регуляции мембранной проницаемости показано назначение рутина, аскорбиновой кислоты, глюконата кальция. Симптоматическая терапия: при гипертермии используют диклофенак, литическая смесь (анальгин, антигистаминные препараты), физические методы охлаждения; при рвоте – церукал и т.д. Диспансерное наблюдение осуществляется врачом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. В течение года целесообразно ежеквартальное наблюдение (через 3, 6, 9, и 12 месяцев). При этом осуществляется клинический осмотр, контроль гемограммы. По показаниям проводится ЭКГ, биохимическое обследование (билирубин, трансаминазы, печеночные пробы, белок и белковые фракции, сывороточное железо). Назначаются консультации кардиолога, невропатолога, иммунолога. Реконвалесценты соблюдают соответствующий охранительный режим, диету. Показано назначение поливитаминов с микроэлементами, иммунокорригирующей терапии, биопрепаратов. Профилактика. Активная иммунизация не разработана, только в Болгарии используется для иммунизации инактивированная мышиная вакцина из мозговой ткани. Профилактические меры сводятся к максимально раннему выявлению больных и принятию мер по предупреждению заражения контактным путем. Риск заражения можно уменьшить путем широкой информации населения о возможных путях передачи инфекции и способах их исключения в природных очагах заболевания. Актуальной проблемой является профилактика внутрибольничного инфицирования КГЛ. Обязательна работа медперсонала в специальной одежде, перчатках, защитных очках, масках. Необходимо строгое соблюдение правил транспортировки крови больных. Меры неспецифической профилактики предусматривают уничтожение клещей на скоте, а также обработку акарицидами жилых, животноводческих и подсобных помещений в антропургических очагах. Люди от контакта с клещами должны быть защищены специальными костюмами, дезинфицирующими средствами и репеллентами. Киасанурская лесная болезнь (КЛБ) — острая вирусная зоонозная инфекция человека, протекающая с выраженной интоксикацией, часто с двухфазной лихорадкой, сопровождается выраженным геморрагическим синдромом, длительными астеническими проявлениями. По своим антигенным свойствам вирус КЛБ сходен с вирусом Омской геморрагической лихорадки. Эпидемиология. Вспышки КЛБ регистрируются только в штате Картанака по нескольку десятков случаев ежегодно. В то же время в последние годы установлено наличие специфических антител к КЛБ у диких животных и людей в отдаленном от штата Картанаки северозападном регионе Индии (вспышек КЛБ там не зарегистрировано). Эндемичные очаги расположены в области тропических лесов на горных склонах и долинах с буйной растительностью и большим распространением клещей, преимущественно Haemaphysalis spinigera (до 90% всех случаев заболевания), среди диких млекопитающих (обезьяны, свиньи, дикобразы), птиц, лесных грызунов (белок, крыс). Трансовариальной передачи вируса у клещей нет. Человек преимущественно заражается через нимф клеща. Вирус может длительно сохраняться (в сухом сезоне) в организме клеща. Домашний скот существенной роли в распространении инфекции не имеет. Заражение человека происходит трансмиссивным путем во время деятельности человека (охотники, земледельцы и др.) в лесах эндемичной области; в основном заболевают мужчины. Клиническая картина. Инкубационный период длится от 3-х до 8 дней. Заболевание начинается остро — с высокой температуры, озноба, головной боли, выраженных миалгий, приводящих к изнеможению больных. Могут наблюдаться боли в глазах, рвота, диарея, боли в животе, гиперестезии. При осмотре отмечается гиперемия лица, конъюнктивит, часто имеется генерализованная лимфаденопатия (возможно увеличение лимфоузлов только головы и шеи). Более чем в 50% случаев заболевание сопровождает клиника пневмонии с летальностью от 10 до 33% случаев. Геморрагический синдром сопровождается развитием кровотечений из слизистых полости рта (десны), носа, желудочно-кишечного тракта. В 50% случаев отмечается увеличение печени, редко развивается желтуха. Часто определяется замедленный пульс (AV-блокада). Могут наблюдаться менингизм и менингит (умеренно выраженный моноцитарный плеоцитоз). Развитие судорожного синдрома, часто сопровождающегося развитием геморрагического отека легких, является неблагоприятным прогнозом. Иногда могут наблюдаться признаки энцефалита. В 15% случаев через несколько дней температура нормализуется, а через 7—21 день вновь повышается, и возвращаются все признаки заболевания. Риск развития осложнений при повторном повышении темпе ратуры значительно выше, а прогноз неблагоприятен. Период реконвалесценции может длиться от несколько недель до месяцев — у больных отмечаются слабость, адинамия, головная боль. Лихорадка Денге Геморрагическая лихорадка денге (ГЛД) (Филиппинская, Тайская, Сингапурская геморрагическая лихорадка; острая инфекционная тромбоцитопеническая пурпура, лихорадка «жирафов», костоломная лихорадка) — тяжелое, часто фатальное инфекционное заболевание, вызванное повторным инфицированием вирусами денге, характеризуется выраженным интоксикационным и геморрагическим синдромами, развитием ДВС-синдрома, токсического шока. Выделено 4 серотипа вируса, отличающихся по антигенному составу. Эпидемиология. Резервуар и источники инфекции — больной человек. Кроме того, возможными хозяевами инфекции являются обезьяны. Человек становится заразным в последние часы (6—18 часов) инкубационного периода и в течение трех первых дней заболевания, в отсутствии переносчиков он не представляет опасности для окружающих. Механизм передачи — трансмиссивный. Основные переносчики — комары Aedes aegyptiuA. albopictus; вирус также могут передавать комары родов Anopheles и Culex. Насосавшийся инфицированной крови комар способен передавать вирус с 4-18-го дня и пожизненно (1-3 мес). Трансовариально возбудитель не передается. Попавший с кровью в организм комара вирус размножается, накапливается и попадает в слюнные железы комара, что обеспечивает передачу вируса при очередном кровососании. Естественная восприимчивость людей — высокая, чаще болеют дети и лица, приехавшие в эндемичные районы. Постинфекционный иммунитет типоспецифичный, стойкий и длится несколько лет. Повторные заболевания возможны по истечении этого времени или при инфицировании вирусом иного типа. В мире ежегодно наблюдается около 250 млн случаев ГЛД, из них более 25 тыс. заканчиваются летально. Около 2,5 млрд населения Земли живет в эндемичных регионах. ГЛД регистрируется только в тех тропических регионах мира, где циркулируют несколько серотипов вируса (1-4), или происходит последовательный занос различных серотипов вируса. В настоящее время неблагополучная эпидемиологическая ситуация сложилась практически на всей территории тропиков в Южной Америке и Азии. Повторные инфекции могут протекать и легко. Дети имеют более высокий риск развития ГЛД, чем взрослое коренное население эндемичных регионов. У новорожденных от иммунных матерей первичная инфекция вирусом денге может протекать как геморрагическая лихорадка. Клиническая картина. Инкубационный период составляет 1-7 дней. Начало заболевания острое, резко выражены симптомы интоксикации, отмечается высокая температура, сопровождающаяся головной болью (в области лба, ретроорбитальная); иногда боли в пояснице и миалгии предшествуют повышению температуры. У маленьких детей заболевание может протекать в первые дни с явлениями фарингита, ринита, умеренного кашля. В течение первых 2-х дней заболевания характерно появление папулезной сыпи, не захватывающей подошвы и ладони. Часто наблюдается относительная брадикардия. Выраженность миалгий и артралгий характеризует тяжесть течения ЛД. Интоксикационный синдром сопровождается рвотой, анорексией, генерализованной лимфаденопатией. При доброкачественном течении лихорадки денге (ЛД) со снижением проявлений интоксикации сыпь исчезает через 2—3 дня, возможна десквамация. Через несколько дней температура может повыситься вновь с появлением новой волны высыпаний. Через 3—4 дня в крови выявляется панцитопения до 2000 в мкм. Нейтропения сохраняется длительно в периоде реконвалесценции. При течении ЛД гемостазиологические показатели (время кровотечения, протромбиновый индекс, уровень фибриногена) остаются в пределах нормы, уровень тромбоцитов редко опускается ниже 100 000 в мкм. На ЭКГ регистрируются синусовая брадикардия, снижение зубца Т, увеличение интервала P-R. При геморрагической лихорадке денге (ГЛД) на 2—5-й день болезни часто бывает значительное ухудшение состояния, сопровождающееся увеличением температуры, рвотой, сильной головной болью. При этом характерны эмоциональная лабильность, повышенное потоотделение, возможен кашель. Геморрагический синдром вначале проявляется появлением петехий на лбу, конечностях, вокруг рта, затем появляются кровоизлияния в местах инъекций, развивается периферический цианоз (акроцианоз). Учащается дыхание, снижается АД, пульс становится нитевидным, значительно уве личивается печень. В 20—30% случаев развивается токсический шок, у 10% больных с ГЛД возможно развитие желудочно-кишечных и других кровотечений. При адекватной терапии в течение 24—36 часов наступает улучшение самочувствия, но сохраняются брадикардия, аритмия. Наиболее характерные изменения показателей гемостаза, наблюдаемые при ГЛД, это - гемоконцентрация, тромбоцитопения, уменьшение уровня фибриногена, увеличение ПДФ, снижение протромбинового индекса (до 40%). Часто отмечаются декомпенсированный метаболический ацидоз с гипонатриемией, гипохлоремией, увеличение уровня трансаминаз и мочевины, гипоальбуминемия. На рентгенограмме практически всегда определяются признаки двустороннего плеврита (чаще слева). При ГЛД имеется положительный тест со жгутом, турникет-тест. Для проведения турникет-теста вначале у больного определяется АД, затем накачивается манжета тонометра до величины среднего давления между систолическим и диастолическим и оставляется на 5 минут. Далее в области локтевого сгиба на площади в 1 кв. см определяется количество петехий. Тест считается положительным при наличии > 3 петехий. Диагностика. Диагноз базируется на данных эпидемиологического анамнеза, а также на критериях ВОЗ, характерных для ГЛД: — интоксикационный синдром (лихорадка и др.); — наличие геморрагического синдрома; — тромбоцитопения (меньше 100 000 в мкл); — увеличение гемотокрита на 20% и более; — плеврит (подтвержденный на рентгенограмме) или гипоальбу-минемия. При сочетании характерных для ГЛД критериев и артериальной гипотензии со снижением пульсового давления на 20 мм рт. ст. и более говорят о развитии синдрома токсического шока. |
Похожие:
 | Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Занятие №6 «Эпидемиологические особенности, этиопатогенез менингококковой инфекции. Клиническая симптоматика. Лабораторная диагностика... |  | Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Гипертермический синдром, «белая» и «розовая» лихорадка. Дифференциальный диагноз фебрильных судорог и с судорожными состояниями... |
| Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология (энтеробиоз, аскаридоз, токсакороз, амебиаз, шистосомоз, анкилостомоз, некатороз, клонорхоз, парагонимоз, стронгилоидоз).... | | Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Принципы терапии. Определение типов и степеней дегидратации. Составление планов регидратационной оральной и парентеральной терапии.... |
| Методические рекомендации для студентов 2 курса специальности «лечебное дело» Учебная дисциплина «Медицинская экология» включена в учебный план и преподается на II курсе Медицинского института для студентов... | | Методическая разработка к практическому занятию для студентов 1 курса... ... |
| Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинского... Методические указания к лабораторным занятиям по гистологии предназначены для самостоятельной работы студентов I курса медицинского... | | Методические рекомендации для студентов практического занятия по... Дидактическая база занятия: методические рекомендации для преподавателя и студентов к практическому и семинарскому занятию, учебники,... |
| Методические рекомендации «Культурология. Содержание курса и методические... Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития | | Методические рекомендации для самоподготовки студентов к семинарским... Составлена в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровня подготовки выпускника по специальности 0401... |
| Методические рекомендации для самоподготовки студентов к семинарским... Составлена в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровня подготовки выпускника по специальности 0401... | | Рабочая программа По дисциплине «Биология» (наименование дисциплины)... Фгос-3 впо по направлению подготовки (специальности) «Лечебное дело» (квалификация (степень) «специалист»), утвержденного приказом... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Методические рекомендации представляют собой основу современного изучения дисциплины «Психология и педагогика» для студентов медицинского... | | Рабочая учебная программа по дисциплине патофизиология, клиническая... Фгос впо по направлению подготовки (специальности) 060101. 65 Лечебное дело, утверждённым приказом Минобрнауки России от 8 ноября... |
| Методические рекомендации для студентов специальность «лечебное дело» ЧС, чс для здравоохранения, авария, катастрофа, стихийное бедствие, опасное природное явление | | Программа Анатомия человека Рекомендуется по специальности 060101... ... |
