Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Патогенез пародонтита.
2. Симптомы очагового пародонтита – прямого и отраженного травматического узла.
3. Методы исследования пародонта в клинике ортопедической стоматологии.
4. Значение анализа пародонтограммы для диагностики заболеваний пародонта, выбора метода лечения и прогноза.
Вопросы для контроля результатов усвоения материала:
1. В чем сущность комплексного лечения заболеваний пародонта?
2. Ортопедические методы лечения пародонтита (понятие, краткая характеристика).
3. Функциональные и диагностические методы исследования заболеваний пародонта
Ситуационные задачи для контроля результатов усвоения. 1.Больная обратилась с жалобами на эстетический дефект во фронтальном участке нижней челюсти, затрудненное пережевывание пищи, подвижность зубов, кровоточивость десен.
Зубная формула:
Прикус ортогнатический. В области 16, 15, 26, 27, 45, 44, 42, 3 2
отмечается оголение шеек зубов на 1/3 высоты, патологическую подвижность I-II степени, патологические карманы глубиной 1-2 мм. На рентгенограмме 16, 15, 25, 26 , 45, 44, 42, 32 атрофия лунок на 1/3 высоты.
Поставьте диагноз. Составьте план лечения.
2. Больной Д., обратился с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, боль и кровоточивость десен в течение 5 лет.
Объективно: на нижней челюсти отсутствуют 47, 46, 45, 35, 36, 37765 567. Зубы потерял 3 года назад. Бугры 3 3 незначительно стерты, 21, 12 подвижны, 41, 31 вестибулярно выдвинуты. Слизистая оболочка в области 11,12,13, 21,22,23 отечна, гиперемирована, болезненна и кровоточит при пальпации. На рентгенограмме 11,12,13, 21,22,23 отмечается атрофия и остеопороз межальвелярных перегородок на 1/3 высоты, равномерное расширение периодонтальной щели в области 11,12,13, 21,22,23.
Поставьте диагноз, и составьте план рационального протезирования.
3. Больная 45 лет, обратилась в клинику с жалобами на перемещение резцов верхней челюсти вперед и их подвижность.
Прикус ортогнатический. 12, 11, 21,22 покрыты металлическими коронками, не отвечающими клиническим требованиям. После фиксации коронок отмечала боль при откусывании пищи, которая затем прошла. На рентгенограмме в области 12,11,21,22 определяется атрофия межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корней 18, 17, 16, 15, 14, 13, 23, 24, 25, 26, 27, 28 – норма. 12,11,21,22 имеют подвижность I степени, в зубной дуге располагаются веерообразно, между 13, 12, 11, 21, 22, 23 – тремы. Поставьте диагноз, составьте план лечения.
Литература1. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта.- М: Медицина, 1977- с. 173.
2. Руководство по ортопедической стоматологии. Под общей ред.
Евдокимова А.И - М., 1974 - с. 235-237.
3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. - М., 1988- с.
265-298.
4. Иванов B.C. Заболевания пародонта.- М., 1981- с. 159-175
5. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология.- М., 1969- с. 255-323.
Практическое занятие № 4Тема занятия: Избирательное пришлифовывание зубов.
Цель занятия: Ознакомить студентов с планированием и проведением манипуляции избирательного пришлифовывания зубов.
Содержание занятия.Ведущая роль в патогенезе заболеваний пародонта принадлежит травматической перегрузке пародонта, устранение которой создает благоприятные условия для функции пародонта, стабилизирует патологический процесс, повышает эффективность терапевтического и хирургического лечения.
Травматическая перегрузка пародонта наблюдается при потере зубов, феномене Попова, аномалиях прикуса и положения зубов, задержке стираемости твердых тканей зубов, при заболеваниях пародонта.
При этом на окклюзионной поверхности зубов возникают участки, препятствующие множественным контактам зубов в центральной, передних и боковых окклюзиях (преждевременные контакты, суперконтакты).
Для достижения множественных контактов зубов применяют из-бирательное сошлифовывание – важное мероприятие в лечении заболеваний пародонта, а также парафункциональных состояний, патологии жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Известны различные способы избирательного сошлифовывания зубов, но наиболее популярны методы Дженкельсона и Шюллера. По последней методике коррекция окклюзии происходит как в центральной, так и в передней и боковых окклюзиях.
Пришлифовыванию предшествует удаление зубов с высокой степенью патологической подвижности и вызывающих резко выраженную деформацию зубных рядов. Затем проводится планирование сошлифовывания. Для этого сначала визуально, а затем с помощью полоски размягченного воска или копировальной бумаги уточняют те бугорки или их скаты, которые в последующем подвергаются сошлифовыванию. Сначала такая манипуляция проводится только в положении центральной окклюзии, а затем передней, боковых и задней окклюзии.
При сошлифовывании меняется лишь конфигурация бугорков, сами же бугорки, как правило, не сошлифовываются. Дело в том, что нельзя допускать уменьшения межальвеолярной высоты. Для этого сошлифовывание проводится по формуле "Щвян". Это значит, что сошлифовываются щечные Щ) бугорки верхних (В) и язычные (Я) бугорки нижних (Н) зубов. Поскольку эти бугорки определяют направление трансверзальных движений нижней челюсти, можно обеспечить их плавность за счет сошлифовывания. Скаты же небных бугров верхних зубов и щечных бугорков нижних надежно фиксируют межальвеолярную высоту.
Сошлифовываются наиболее интенсивно окрашенные участки или ткани, в тех местах, где образуется перфорация на воске, в зависимости от того, что используется в качестве диагностического средства. При этом не следует грубо искажать анатомическую форму зуба и распределять сошлифовывание ткани поровну на антагонисты. Особенно это касается режущих краев передних зубов. Сошлифовывание завершается после устранения помех для плавных перемещении нижней челюсти и после получения множественных контактов в положении центральной окклюзии.
При глубоком резцовом перекрытии, глубоком прикусе, верхней или нижней прогнатии, ретрогнатии, макро- и микрогнатии рекомендуется проводить избирательное сошлифовывание в основном в центральной, передней и задней окклюзиях. При перекрестном прикусе, сужении зубных рядов, обратном взаимоотношении боковых зубов в трансверзальной плоскости преимущественными положениями для регистрации и устранения преждевременных и блокирующих межзубных контактов являются центральная и боковые окклюзии.
Избирательное сошлифовывание необходимо проводить с помощью центрированных фасонных головок с применением высокоскоростных турбинных и механических наконечников. Сошлифовыванию предшествует аппликационная или инфильтрационная анестезия, а если необходимо – проведение премедикации.
Вершины опорных бугров (небных верхних и щечных нижних) не сошлифовывают, так как они обеспечивают стабильность центральной окклюзии, сохраняют окклюзионную высоту. Защитные бугры – щечные верхние и язычные нижние – сохраняют: – первые защищают слизистую оболочку щеки, вторые – язык от попадания между зубами. Сошлифовывают скаты бугров, мешающие динамической окклюзии, нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, заглаживают острые края,
В центральной окклюзии зубы из контакта не выводят. Чтобы избежать чрезмерного сошлифовывания зубов, целесообразно изготовить диагностические модели, зафиксировать их в артикуляторе, с применением лицевой дуги, провести анализ на диагностических моделях. После проведения анализа сначала нужно сошлифовать зубы на модели, отмечая сошлифованные участки химическим карандашом (закрашенные участки будут ориентиром при работе в полости рта), решить вопрос о том, можно ли устранить суперконтакты методом сошлифовывания или необходимы другие методы окклюзионной коррекции.
Анализ диагностических моделей в артикуляторе и реконструкцию окклюзионных поверхностей зубов в полости рта рекомендуется проводить в следующей последовательности.
На зубной ряд верхней или нижней челюсти укладывают пластинку воска, больной смыкает зубные ряды, через воск карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска.
Затем воск удаляют и сошлифовывают отмеченные участки. При изготовлении окклюдограммы в центральном соотношении целесообразно наложение пластинки воска на зубной ряд верхней челюсти в области боковых зубов. Большой палец правой руки врач устанавливает на нижние передние зубы и легким давлением на нижнюю челюсть смещает ее дистально (пассивное смещение). Активное смещение нижней челюсти в центральное соотношение осуществляется больным без помощи врача. Горизонтальное положение больного расслабляет жевательные мышцы и способствует правильному установлению нижней челюсти в центральном соотношении.
В норме на окклюдограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов.
При сошлифовывании на рабочей стороне (сторона смещения нижней челюсти) должен быть достигнут групповой контакт по меньшей мере щечных бугров верхних и нижних премоляров или. моляров, в передней окклюзии – максимально возможное число передних зубов (резцов и клыков), в центральной окклюзии – множественный фиссурно-бугровый контакт зубов обеих сторон, в центральном соотношении – двусторонний контакт скатов бугров жевательных зубов (2 -3-х пар).
При скользящих движениях из центральной окклюзии в центральное соотношение (задняя контактная позиция) должны быть сошлифованы те скаты бугров, которые препятствуют равномерным сагиттальным перемещениям нижней челюсти.
Jankelson предложил удобную дидактическую схему подразделения окклюзионных поверхностей зубов при ортогнатическом прикусе на классы в соответствии с окклюзионными контактами при боковых окклюзиях.
Класс 1 - все вестибулярные поверхности моляров, премоляров и передних зубов нижней челюсти.
Класс 1а - антагонирующие поверхности на верхней челюсти.
Класс 2 - оральные поверхности моляров и премоляров верхней челюсти.
Класс 2а - антагонирующие внутренние (обращенные к центральной фиссуре) скаты язычных бугров нижней челюсти.
Класс 3 - внутренние скаты небных бугров верхней челюсти.
Класс 3а - антагонирующие внутренние скаты щечных бугров нижней челюсти.
При смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую, на рабочей стороне в контакте 1 и 2 классы, а на балансирующей стороне - 3 и 3а классы окклюзионной поверхности.
Подразделение поверхностей зубов на классы имеет значение для проведения метода избирательного сошлифовывания зубов
При изучении боковой окклюзии когда больной смещает нижнюю челюсть в сторону на половину ширины премоляра, обращают внимание на контакты рабочей и балансирующей сторон, а также передних зубов.
Переднюю окклюзию изучают при установлении "встык" резцов верхней и нижней челюстей. В норме на окклюдограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов.
Существуют различные методы выявления суперконтактов. Простейшими из них являются: визуальный контроль, использование восковых окклюдограмм и артикуляционной бумаги (фольги, шелка). Для получения окклюдограммы на зубной ряд нижней челюсти укладывают полоску воска, больной смыкает зубные ряды в центральной окклюзии, через воск карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют и сошлифовывают отмеченные участки. То же повторяют для передней и боковых окклюзии.
Избирательное сошлифовывание зубов.Метод избирательного сошлифовывания зубов предполагает коррекцию функциональной окклюзии путем сошлифовывания выявленных суперконтактов на естественных и искусственных зубах. К сошлифовыванию можно приступать только после анализа зубочелюстной системы и окклюзии, установления диагноза, составления плана проведения окклюзионной коррекции, в сложных случаях проводится диагностическое сошлифовывание зубов на моделях челюстей, установленных в артикулятор.
Основной принцип - сохранение или создание стабильной окклюзии, т е. наличие фиссурно-бугровых контактов боковых зубов при минимальном удалении твердых тканей Если стабильную окклюзию невозможно достичь таким путем, то избираются другие методы окклюзионной коррекции (рис. 1).
а
РИС 1. Идеальный контакт зубов
(а) Для достижения идеального контакта необходима незначительная окклюзионная коррекция
(6) Для стабилизации окклюзионных контактов требуется значительная окклюзионная коррекция (в) Окклюзионная стабильность не может быть достигнута методом избирательного сошлифовывания зубов
(г) Для проведения лечения больной должен быть подготовлен: информирован о цели сошлифовывания зубов, о том, что в случае отсутствия эффекта будут необходимы другие методы окклюзионной коррекции. Для возбужденных больных за час до лечения показана премедикация. При боли и ограничении движения челюсти - проведение физиотерапии, использование релаксационных шин.
Цели избирательного сошлифовывания зубов можно сформулировать следующим образом.
1. Устранение травматической ситуации в пародонте путем распределения функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов.
2. Снятие травмы твердых тканей зубов и пульпы.
3. Распределение нагрузки по оси зубов.
4. Снятие патологической активности жевательных мышц.
5. Устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.
6. Создание стабильной, устойчивой центральной окклюзии.
7. Устранение нарушений окклюзии перед ортопедическим лечением.
8. Восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортодонтического лечения.
9. Профилактика и лечение патологии пародонта, жевательных мышц и ВНЧС в периоде молочного, сменного и постоянного прикуса.
10. При сошлифовывании зубов полных съемных протезов создание множественных двусторонних контактов при всех видах окклюзии (для стабилизации протезов), сохранение при этом бугрового перекрытия боковых зубов (для предупреждения прикусывания слизистой оболочки щек).
Осложнения в результате избирательного сошлифовывания зубов: снижение окклюзионной высоты, ортодонтический эффект перемещения зуба, гиперестезия твердых тканей зубов, чрезмерная нагрузка на пародонт после уплощения бугров зубов, выведение из контактов одних зубов и перегрузка пародонта других зубов.Различают центрические и эксцентрические суперконтакты. Первые
наблюдаются в центральной окклюзии, в задней контактной позиции
(центральное соотношение) и на пути скольжения зубов из задней контактной
позиции в центральную окклюзию ("скольжение по центру");
эксцентрические суперконтакты - в передней и боковых окклюзиях.
Сначала устраняют центрические, а затем эксцентрические суперконтакты. По поводу характера центрических контактов существуют разные мнения. Одни авторы считают, что бугор в фиссуре должен быть расположен так, чтобы его скаты имели контакт одновременно в трех точках стенок фиссуры - трехпунктный контакт, или "истинно центральная окклюзия" (рис 2,б)
,Это создает и стабильность окклюзии, возможность некоторых свободных перемещений нижней челюсти. По мнению других авторов, сошлифовывание должно вести к образованию плоских фиссур для бугров антагонирующих зубов, это обеспечивает осевые нагрузки на зубы (рис 1.a),Третьи авторы полагают, что можно создавать обе разновидности контактов зубов.
На рабочей стороне ошлифовывают окклюзионные поверхности 1 и 2 классов, на балансирующей стороне - 3 класса (рис 2,б)
а
РИС. 2. Сошлифовыванне должно вести к образованию плоских фиссур ("упоров") для скатов бугров антаганирующих зубов, а-
опорный бугор нагружает противоположный зуб в направлении, параллельном оси зуба ("свободная, запланированная длинная" центральная окклюзия по (
Гросс М.Д.. Мзтьюс Дж.Д., 1986); б - трехпунктаый контакт бугра и фнссуры создает боковые нагрузки на зубы ("истинная центральная окклюзия"),
1, 2,3, классы окклюзнонной поверхности по
Дженкельсону Согласно современным представлениям существуют следующие особенности и правила избирательного сошлифовывания зубов. Как при интактных зубных рядах, так при вторичной частичной и полной адентии нужно прежде всего определить центральное соотношение челюстей ("заднюю контактную позицию"). В "задней контактной позиции" должны в норме контактировать симметрично скаты бугров нескольких зубов. Если же имеются в контакте отдельные скаты одной стороны, то нужно сошлифовывать переднеязычные скаты верхних премоляров и заднещечные скаты нижних премоляров так, чтобы получить билатеральный контакт 2-3 пар зубов
(правило: передние скаты верхних, задние скаты нижних зубов). Затем проверяют скользящие контакты из "задней контактной позиции" в положение максимального контакта зубов (привычная окклюзия). Те скаты бугров, которые мешают равномерным срединно-сагиттальным движениям или смещают нижнюю челюсть в сторону, устраняют.
Вершины бугров и краевые зоны зубов должны быть сохранены
Сошлифовывание скатов бугров производят в направлении от десневого края к вершине бугра
Вершины опорных бугров (небных верхних и щечных нижних) не сошлифовывают, ибо они обеспечивают стабильность центральной окклюзии, удерживают окклюзионную высоту. Защитные бугры - щечные верхние и язычные нижние - сохраняют, так как первые защищают слизистую оболочку щеки, вторые - язык от попадания между зубами Сошлифовывают скаты бугров, не стершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, заглаживают острые края.
Перед сошлифовыванием центрических суперконтактов, смещающих нижнюю челюсть в привычную вынужденную окклюзию, лиц с "суставными и мышечными" жалобами необходимо посмотреть на томограмме сустава слева и справа положение суставных головок, проанализировать смещение головок после лечения. В результате сошлифовывания зубов положение головок должно улучшиться. В противном случае "суперконтакт" сохраняется и восстанавливается окклюзионная поверхность других зубов. Например, на рабочей стороне имеется суперконтакт, препятствующий смыканию других боковых зубов и клыков. Это может быть при зубочелюстной аномалии или после изготовления коронок, мостовидных протезов (рис 3) Чтобы не сошлифовывались бугры моляров, можно в боковой окклюзии создать "клыковое ведение" путем изготовления коронки на клык (при его разрушении или стёртости) или нанесения пломбировочного материала на язычную поверхность клыка (рис. 4).
РИС. 4. Создание "клыкового ведения" путем нанесения пломбировочного материала на язычную поверхность клыка.
