Множественные инъекции
Если много вакцин применяется во время одного визита, каждый препарат вводится в разные анатомические места. Если более двух вакцин вводится в одну конечность младенцам или детям раннего возраста, предпочтительно бедро, имеющее бóльшую мышечную массу; инъекции должны быть достаточно раздельными (например, с расстоянием ≥1 дюйма, если возможно, так, чтобы каждая местная реакция могла быть дифференцирована (A – I). У более старших детей и взрослых дельтовидная мышца может быть использована более чем для одной внутримышечной инъекции. Если вакцина и препарат иммуноглобулина используется одновременно (например, Td/Tdap и столбнячный иммуноглобулин [TIG], вакцина против гепатита В и гепатитный В иммуноглобулин [HBIG]), анатомически отдельные места (например, разные конечности) должны быть использованы для каждой инъекции. Локализация всех мест инъекций должна быть документирована в медицинской регистрационной записи пациента. Медицинские провайдеры должны принимать во внимание карту мест вакцинации, так что все лица, применяющие вакцину рутинно, используют особые дифференцированные анатомические области для каждой отдельной вакцины.
Струйные инъекции
Струйный инжектор – свободное от иглы устройство, которое под давлением вводит жидкий медикамент, выдавливая его через отверстие форсунки узкой струей, способной пенетрировать кожу, чтобы доставить лекарство или вакцину в толщу кожи, подкожную или мышечную ткани. Струйный инжектор предупреждает повреждение медицинского провайдера иглой и может помочь преодолеть неправильное нестерильное многократное использование и другие недостатки игл и шприцев, прежде всего, в развивающихся странах. Иммунные ответы, генерированные безыгольным инжектором против и аттенуированных, и инактивированных вирусных и бактериальных антигенов, эквивалентны и иногда даже более выражены, чем иммунный ответ, индуцированный инъекцией иглой. Однако местные реакции и повреждения иногда более часты на доставку вакцины безыголным инжектором, по сравнению с инъекцией иглой, в зависимости от раздражающего действия, присущего вакцине, и техники оператора. Безыгольные инжекторы, которые используют ту же самую насадку для последующих инъекций без промежуточной стерилизации, были использованы при массовой иммунизационной кампании с 1950 по 1990 годы (102); однако они были признаны небезопасными из-за возможности передачи патогенов, передающихся с кровью, и не были рекомендованы к использованию. Новая генерация безыгольных инжекторов с одноразовыми картриджами и шприцами были внедрены, в том числе в США с 1990-х годов. С новой стерильной дозой в камере, насадкой для каждого пациента и при правильном использовании эти устройства не вызывают подобного беспокойства о безопасности, как насадки безыгольного инжектора многократного использования. Некоторые из новейших устройств были одобрены FDA для сбыта в Соединённых Штатах.
3.5. Методы смягчения дискомфорта и боли, связанных с вакцинацией
Меры комфорта, такие как отвлечение внимания (например, проигрывание музыки или симуляция резкого выдоха через нос устраняет боль), питье глотками сладкой жидкости, кормление грудью, охлаждение места инъекции и местная аналгезия могут помочь младенцу или ребенку справиться с вакцинацией. Предварительное (за 30– 60 минут перед инъекцией) местное применение 5% эмульсии лидокаина-прилокаина, еринятое, например, в США, вызывая поверхностную анестезию, уменьшает боль от вакцинации. Данные указывают, что этот крем (эмульсия) не интерферирует с иммунным ответом на MMR. Однако местное применение эмульсии лидокаина-прилокаина не допустимо у младенцев в возрасте <12 месяцев, которые получают лечение метгемоглобин-индуцирующими агентами из-за возможности развития метгемоглобинемии (С – I).
Использование местного охлаждающего спрея (парообразного охладителя) немедленно после вакцинации может уменьшить кратковременную боль, ассоциированную с инъекцией, и может быть таким же эффективным, как лидокаин-прилокаиновая эмульсия.
Научные данные не поддерживают использование антипиретиков перед вакцинацией или во время вакцинации; однако они могут быть использованы для лечения лихорадки и местного дискомфорта, которые могут появиться вслед за вакцинацией. Изучение детей с предшествующими фебрильными судорогами не продемонстрировало профилактического эффекта антипиретиков в предупреждении фебрильных судорог (А – I).
3.6. Нестандартная (не рекомендованная) практика вакцинации (отклонения от техники вакцинации)
Не допускается отклонений от правильной техники вакцинации, так как это может привести к целому ряду нежелательных явлений:
Снижению иммуногенности (например, когда вакцина против гепатита В у взрослых, например (но не у младенцев), вводится в ягодичные, а не дельтовидную мышцу, или если вакцина, рекомендуемая для внутримышечного введения, вводится внутрикожно. Поэтому вакцина от гепатита В, примененная не внутримышечно, или у взрослых – в любое другое место, кроме дельтовидной мышцы или переднебоковой поверхности бедра, не должна считаться валидной и должна быть повторена (В – II).
Подобным же образом, доза вакцины от бешенства, предназначенная для подкожного или внутримышечного введения в дельтовидную мышцу, но примененная в ягодичные мышцы, не должна считаться валидной дозой и должна быть повторена (В – I). MCV4 должна вводиться внутримышечно; однако повторное введение не следует обязательно проводить, если доза вакцины была введена подкожно (В – I).
Путь введения или нетипичное место введения вакцины требуют считать вакцинацию несостоявшейся. В таких случаях младенцу, ребенку или взрослому следует ввести повторно ту же, соответствующую возрасту дозу вакцины (В – I).
Если есть опасения, что повторное введение может увеличить риск нежелательных эффектов и осложнений, предпочтительно проведение серологического исследования. В таком случае основанием для повторного введения дозы вакцины будет отсутствие сероконверсии или её недостаточный уровень (В – I).
Инактивированная вакцина иммуногенна, когда применена в более низкой дозе, чем стандартная, внутрикожным путем у здоровых взрослых волонтеров. Однако иммуногенность для лиц в возрасте ≥60 в такой ситуации неадекватна, и поэтому не рекомендуется отклоняться от рекомендованного способа и места введения (В – I).
Ответ на вакцину, рекомендованную для подкожного введения, едва ли будет действенным, если при введении вакцины подкожному предпочтут внутримышечный путь. Однако в повторении доз вакцины, примененной внутримышечным путем, если она рекомендована для подкожного пути введения, нет необходимости (В – III).
Опасности нежелательных реакций (например, если АКДС вводится подкожно, а не внутримышечно).
Нарушению формирования защитного иммунитета из-за введения доз меньшего объема. Применение объемов меньших, чем рекомендованные (например, неподходящие отдельные дозы), могут привести к неадекватной защите от болезней. Использование уменьшенных доз при многих визитах для проведения вакцинации, суммарно эквивалентных полной дозе, или использование меньших отдельных доз не рекомендуется. Любая вакцинация, использующая меньшие, чем стандартные дозы, не должна быть засчитана. И лицо должно быть ревакцинировано, согласно возрасту, если не проводится серологическое тестирование, указывающее, что развился адекватный иммунный ответ. Если менее чем полная рекомендованная доза парентеральной вакцины применена из-за шприца или погнутой иглы, доза должна быть повторена (С – I).
Недопустимо также введение увеличенных доз вакцины, которые могут приводить к повышению местных или системных концентраций антигенов или других составляющих вакцин.
Нередко вопросы о надлежащей вакцинации касаются соблюдения должных интервалов между введением живых и инактивированных вакцин. При строгом соблюдении Национального календаря профилактических прививок, график вакцинации которого составлен с учётом необходимых интервалов между дозами вакцин в серии и разными вакцинами (инактивированными и живыми) таких вопросов не возникает. При длительных отсрочках и пропусках при вакцинировании и требовании как можно быстрее достичь соответствующего возрасту графика врачу, назначающему введение той или иной вакцины, необходимо твёрдо знать интервалы, положенные между вакцинами разных групп (в частности, живыми и инактивированными или двумя живыми). Они приведены в Таблице 3.2.
Таблица 3.2
Рекомендации по временным промежуткам между живыми и инактивированными вакцинами (Из Общих рекомендаций по практике вакцинации ACIP, 2011)
Комбинации антигенов
|
Рекомендованные минимальные интервалы между дозами
|
Два или более инактивированных*
|
Могут быть применены одновременно или с любым интервалом между дозами
|
Инактивированные и живые
|
Могут быть применены одновременно или с любым интервалом между дозами
|
Два или более живых инъекционных†
|
Минимальный интервал 28 дней, если не применены одновременно
|
Источник: American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Pickering LK, Baker, CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:22.
* Определенные эксперты поддерживают 28-дневный интервал между вакциной со столбнячным анатоксином, ослабленным дифтерийным анатоксином и бесклеточным коклюшным компонентом (Tdap) и четырехвалентной менингококковой конъюгированной вакциной, если они не были применены одновременно.
† Живые оральнае вакцины (например, Ty21a тифозная вакцина и ротавирусная вакцина) могут быть применены одновременно или с любым интервалом перед или после с инактивированными или живыми инъекционными вакцинами.
|
4. Вакцинация в специфических ситуациях
4.1. Правила совместного применения вакцин и специфического иммуноглобулина (или сыворотки).
Особый раздел в профилактике инфекционных заболеваний – это профилактика инфекционных заболеваний путем совместного введения вакцины и специфического иммуноглобулина или сыворотки, а также профилактика инфекционных заболеваний в тех возрастных группах, вакцинация которым еще не показана (например, новорождённым доношенным и недоношенным младенцам вакцинами, применение которых разрешено с 6 недель – 2-х месяцев, а для некоторых вакцин, например, гриппозной – младенцам до 6-месячного возраста). Кроме того, это имеет особенное значение при потенциально тяжёлом и даже смертельном течении болезни в отсутствие адекватного лечения (например, при бешенстве, при кишечной, легочной или септической форме сибирской язвы) или для предотвращения эпидемического распространения инфекции среди непривитых, например, гепатита А и пр. Далее речь вначале пойдет о тех ситуациях, когда вакцинация имеет характер постэкспозиционной профилактики и одновременно может потребоваться введение специфического иммуноглобулина.
Для правильных действий врача необходимо, прежде всего, обращать внимание на характер вакцины (живая ослабленная или убитая – инактивированная), ясно, что живые вакцины могут быть полностью нейтрализованы иммунными телами, содержащимися в иммуноглобулине или сыворотке. Однако и при использовании убитых вакцин вакцинальный процесс может замедляться при одновременном введении иммуноглобулина (например, при постэкспозиционной профилактике гепатита А с одновременным введением вакцины и иммуноглобулина), поэтому в каждом конкретном случае следует решать вопрос о введении иммуноглобулина индивидуально. В других случаях одновременное применение вакцины и сыворотки (иммуноглобулина) абсолютно показано, необходимо и не обсуждается, например, при бешенстве с экспозицией жизненно опасной локализации.
В любой ситуации следует строго руководствоваться рекомендациями об одновременном применении вакцины и иммуноглобулина (сыворотки) и самостоятельные решения принимать только в рамках пределов, разрешённых инструкцией или научными рекомендациями, утверждёнными соответствующими ответственными организациями.
Например, вакцинация против ветряной оспы с разрешённого возраста должна проводиться не ранее, чем через 5 месяцев после профилактического введения биологического агента. В США это VariZIG – человеческий иммуноглобулин G против varicella zoster (в настоящее время производится Cangene Corporation, Виннипег), одобренный FDA в конце 2012 для постконтактной профилактики ветряной оспы. CDC расширил показания к применению иммуноглобулина против ветряной оспы. Его теперь разрешено вводить до десятого дня после контакта с больным ветряной оспой (ранее Консультативный комитет CDC в 2007 году рекомендовал введение биологического препарата только в течение первых 96 часов с момента контакта). Еще ранее гайдлайны FDA и Американской академии педиатрии рекомендовали использование специфического иммуноглобулина у недоношенных, как и у доношенных новорожденных младенцев, подверженных риску ветряной оспы.
Поскольку недоношенные младенцы могут находиться в отделениях интенсивной терапии месяцами и все это время подвержены высокому риску заболевания ветряной оспой в тяжелой форме, препарат следует применять «в течение всего периода, на который младенцы требуют госпитализации по поводу их недоношенности». При ежемесячном внутривенном введении VariZIG в дозе 400 мг/кг организм младенца считается защищенным и не нуждается в повторном введении, если последняя доза была получена не более чем за 3 недели до контакта с инфекцией. Препарат может продлить инкубационный период заболевания на 1 неделю, в связи с чем пациент, получивший VariZIG, должен быть под наблюдением в течение 28 дней после контакта с инфекцией. Несмотря на полученный иммуноглобулин при появлении симптомов заболевания противовирусная терапия должна быть начата младенцам немедленно.
Эксперты CDC выделили следующие группы пациентов, которым показано назначение специфического иммуноглобулина для профилактики ветряной оспы:
Пациентам с ослабленным иммунитетом без доказательств иммунизации;
Новорожденным, матери которых имеют признаки и симптомы ветряной оспы во времена поступления;
Недоношенным младенцам, родившимся на 28 неделе беременности и позже, матери которых не имеют иммунитета против ветряной оспы;
Недоношенным младенцам, родившимся до 28 недели гестации или имеющим массу тела не более 1000 мг при рождении, независимо от иммунного статуса матери;
Беременным женщинам без иммунитета к ветряной оспе.
При наличии соответствующего биологического препарата эти рекомендации о рациональном использовании иммуноглобулина против ветряной оспы целесообразно принять и в России. В следующей таблице 4.1 приведены распространённые показания к введению иммуноглобулинов, их дозы и пути введения, а также интервалы, с которыми могут быть использованы вакцины, содержащие коревой и ветряночный антигены.
Таблица 4.1
Рекомендованные интервалы между применением антитела-содержащих продуктов и вакцинами, содержащими коревые и ветряночные компоненты, продукты и согласно вакцинальным продуктам и показаниям для вакцинации
Продукт/Показание
|
Доза (мг IgG/кг) и путь введения*
|
Рекомендованный интервал перед применением вакцин, содержащих коревой и ветряночный компоненты† (в месяцах)
|
Столбнячный IG
|
250 единиц (10 мг IgG/кг) в/м
|
3
|
Гепатитный A IG
|
Профилактика у контактных
|
0,02 мл/кг (3,3 мг IgG/кг) в/м
|
3
|
Зарубежные путешествия
|
0,06 мл/кг (10 мг IgG/кг) в/м
|
3
|
Гепатитный B IG
|
0,06 мл/кг (10 mg IgG/kg) В/м
|
3
|
IG против бешенства
|
20 МЕ/кг (22 мг IgG/кг) В/м
|
4
|
IG от ветряной оспы
|
125 единиц/10 кг м.т. (60−200 мг IgG/кг) в/м, максимально 625 единиц
|
5
|
IG для профилактики кори
|
Стандартные (например, неиммунокомпрометированые) контактные
|
0,25 мл/кг (40 мг IgG/кг) в/м
|
5
|
Иммунокомпрометированные контактные
|
0,50 мл/кг (80 мг IgG/кг) в/м
|
6
|
Гемотрансфузии
|
|
|
RBCs, отмытые
|
10 мл/кг, незначительное количество IgG/кг в/в
|
Нисколько
|
RBCs, с добавлением солевого раствора аденина
|
10 мл/кг (10 мг IgG/кг) в/в
|
3
|
Масса RBCs (гематокрит 65%)§
|
10 мл/кг (60 мг IgG/кг) в/в
|
6
|
Цельная кровь (гематокрит 35%‒50%)§
|
10 мл/кг (80−100 мг IgG/кг) в/в
|
6
|
Плазма/препараты тромбоцитов
|
10 мл/кг (160 мг IgG/кг) в/в
|
7
|
Цитомегаловирусный IG внутривенный
|
150 мг/кг максимально
|
6
|
IG внутривенный
|
Заместительная терапия для иммунодефицитных¶
|
300−400 мг/кг в/в¶
|
8
|
Иммунолечение тромбоцитопенической пурпуры
|
400 мг/кг в/в
|
8
|
Постэкспозиционная профилактика ветряной оспы**
|
400 мг/кг в/в
|
8
|
Иммунное лечение тромбоцитопенической пурпуры
|
1000 мг/кг в/в
|
10
|
Болезнь Кавасаки
|
2 г/кг в/в
|
11
|
Моноклональные антитела к F белку респираторно-синцитиального вируса (Synagis [MedImmune])††
|
15 мг/кг в/м
|
Нисколько
|
Сокращения: HIV − Вирус иммунодефицита человека; IgG − иммуноглобулин G; IGIV − внутривенный иммуноглобулин; мг IgG/кг − миллиграммы иммунного глобулина G на килограмм массы тела; IM − внутримышечно; IV − внутривенно; RBCs − красные кровяные клетки.
* Эта таблица не предназначена для определения корректных показаний и дозирования при использовании антитела-содержащих продуктов. Невакцинированные лица могут быть не защищены полностью против кори в течение всего рекомендованного интервала, и дополнительные дозы иммуноглобулина или коревой вакцины могут быть показаны после контакта с коревым больным. Концентрация коревых антител в препаратах иммуноглобулина может варьировать у разных производителей. Скорость клиренса антител после получения препаратов иммуноглобулина также может варьировать. Рекомендованные интервалы экстраполированы из оценки полураспада в течение 30 дней для пассивно приобретенных антител и наблюдаемой интерференции с иммунным ответом на коревую вакцину в течение 5 месяцев после дозы в 80 мг IgG/кг.
† Не включена zoster-вакцина. Zoster-вакцина может быть дана вместе с антитела-содержащими продуктами крови.
§ Предполагается концентрация IgG в сыворотке в 16 мг/мл.
¶ Вакцинация от кори и ветряной оспы рекомендуется детям бессимптомной или со слабо выраженными симптомами ВИЧ-инфекции, но противопоказана лицам с тяжелой иммуносупрессией из-за ВИЧ-инфекции или любых других иммуносупрессивных расстройств.
** Исследуемый иммуноглобулин от ветряной оспы и опоясывающего лишая (VariZIG) подобен лицензированному иммуноглобулину от ветряной оспы и опоясывающего лишая (varicella-zoster IG – VZIG) и представляет собой очищенный человеческий иммуноглобулин, приготовленный из плазмы, содержащей высокий уровень антител (IgG) против вируса ветряной оспы. Интервал между VariZIG и вакциной от ветряной оспы (Var или MMRV) составляет 5 месяцев.
†† Содержит антитела только к респираторно-синцитиальному вирусу.
|
Применение иммуноглобулина при гепатите А, прежде всего, в организованных коллективах, решается следующим образом.
1. Самым эффективным средством профилактики гепатита А, включая постэкспозиционную профилактику, является вакцинация. Четыре вакцины против гепатита А, зарегистрированные в России, – это убитые формалином или формальдегидом вирионы гепатита, выращенные на культуре перевиваемых или диплоидных линий клеток, защищающие от всех известных серовариантов вируса. Все они прошли апробацию на воинских контингентах и в программах добровольной вакцинации детей в различных регионах России. Всего проведена вакцинация более чем 150 000 военнослужащих. Даже однократное введение вакцины защищает от заболевания на протяжении 1,5–2 лет. Вакцинация против гепатита А проводилась также в качестве экстренной профилактики гепатита А в организованных коллективах, в том числе – в воинских коллективах среди новобранцев. Наиболее эффективной оказалась вакцина «Аваксим» компании «Авентис Пастер», так как она позволяет у 100% привитых уже через одну неделю после однократного введения 1 дозы вакцины достичь защитного титра антител (167 мМЕ/мл при защитной концентрации ≥ 62,5 мМЕ/мл), сохраняющегося в течение 2 лет без введения бустерной дозы вакцины. Итоги исследования эффективности вакцины «Аваксим» показали высокую иммуногенность препарата. Случаев гепатита А после вакцинации в группах военнослужащих, подвергнутых вакцинации, не было. Протективные уровни антител обнаружены во все сроки взятия сывороток у 1005 вакцинированных, в том числе уже через 2 недели у 98 % в высоких титрах (≥125 мМЕ/мл и выше).
2. В связи с коротким периодом выработки защитного титра антител нецелесообразно одновременное введение иммуноглобулина. Однако, если по тем или иным причинам иммуноглобулин был введен контактному с гепатитом А лицу, вакцина должна быть введена одновременно. Следует учесть, что одновременное введение иммуноглобулина тормозит выработку напряжённого иммунитета против гепатита А. Так, Формирование иммунитета в высоких титрах (500 мМЕ/мл и более) среди получивших только вакцину «Аваксим» наступает значительно быстрее по сравнению с группой вакцинированных на фоне иммуноглобулинопрофилактики. Доля таких лиц через 2 недели составляла только 38 %, а в сочетании с пассивной иммунизацией – только 8 %; через 1 месяц – 100 % и 90 % соответственно.
3. Сделано заключение о целесообразности использования для экстренной вакцинопрофилактики, в том числе в очагах инфекции вакцину «Аваксим» без сопутствующего введения специфического иммуноглобулина, то есть без сопутствующей пассивной иммуноглобулинопрофилактики (В – I).
Применение вакцины и иммуноглобулинов при бешенстве (постэкспозиционная иммунизация против бешенства): По рекомендации ВОЗ гомологичный специфический иммуноглобулин вводится всегда одновременно с вакциной там, где принято решение о постэкспозиционной профилактике (при малейшем подозрении на инфицирование животного бешенством или в случае неизвестной или неопределенной ситуации). Противопоказаний и исключений, как и предостережений к введению как вакцины, так и иммуноглобулина нет.
В российской практике одновременное с вакциной введение иммуноглобулина рекомендуется в обязательном порядке только при опасной локализации укусов больных бешенством или подозрительных животных (голова, шея и кисти рук или при тяжелых повреждениях любой локализации) с использованием гетерологичного (лошадиного) иммуноглобулина (антирабический иммуноглобулин [АИГ], производимый в России, представляет собой белковую фракцию сыворотки крови лошади, иммунизированной фиксированным вирусом бешенства). Перед введением АИГ определяют степень чувствительности пациента к белкам сыворотки лошади. В некоторых странах СНГ зарегистрирован иммуноглобулин «Имогам Раж» фирмы Санофи-Пастер (Франция), он приготовлен из крови иммунизированных людей. АИГ и гомологичный, и гетерологичный вводят в дозе 40 МЕ/кг массы тела пораженного.
Предостережение для введения российского гетерологичного иммуноглобулина касается лишь десенсибилизирующего способа введения (способ по Безредке). Гетерологичный характер АИГ допускает развитие различных аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. Поэтому введение АИГ желательно производить в условиях стационара, где может быть оказана соответствующая помощь.
Поскольку для введения вакцины и иммуноглобулина (в России – там, где он показан) нет противопоказаний, они вводятся одновременно. Сначала вводится иммуноглобулин, а затем, в другое место – вакцина. Иммунологическая активность неконцентрированной отечественной вакцины КАВ составляет не менее 0,5 МЕ/мл, а разовая доза – 3 мл, как предписано, а в концентрированной вакцине – не менее 2,5 МЕ/мл и разовая доза составляет 1 мл. Так как верхний предел активности не ограничен, обычно вакцины имеют более высокий уровень активности, чем обозначенный минимальный требуемый уровень.
По рекомендации ВОЗ, иммуноглобулином подкожно обкалывают укушенную рану, а оставшееся количество вводят внутримышечно. В российской практике иммуноглобулин вводится после внутрикожных, а затем подкожных доз разведенного иммуноглобулина в полной дозе внутримышечно в другое место, чем вакцина.
Применение вакцины и иммуноглобулина при сибирской язве:
Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20–80 мл/сутки (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) после предварительной десенсибилизации. Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку вводят внутрикожно 0,1 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 раз. При отрицательной пробе через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и через 1 час – всю дозу внутримышечно. При положительной внутрикожной реакции на разведенный иммуноглобулин от его введения в лечебной дозе лучше воздержаться. Однако более целесообразно, при тяжелых формах болезни особенно, продолжать введение специфического сибиреязвенного иммуноглобулина, по Безредке, что позволяет достичь десенсибилизации в процессе введения.
Однако при сибирской язве в процессе лечения не предусмотрено одновременное введение сибиреязвенной вакцины. Иммуноглобулин является средством иммунизации (предоставление пациенту пассивного – временного – иммунитета), показанной одновременно с активной терапией антибиотиками.
Кроме того, иммуноглобулины (и другие препараты, приготовленные из крови) могут применяться по разным показаниям различным пациентам, которые могут нуждаться в проведении вакцинации. В этом случае необходимо следовать правилам их введения. В следующей таблице даны подробные рекомендации по вопросам одновременного или последовательного применения иммуноглобулинов и других препаратов крови и вакцин, а также длительности интервалов между их введением (там, где они необходимы).
Таблица 4.2
Рекомендации по временному разделению введения препаратов иммуноглобулина*
и вакцин
Одновременное введение
|
Раздельное введение
|
Иммунобиологическая комбинация
|
Рекомендованный минимальный интервал между дозами
|
Последовательность введения
|
Рекомендованный минимальный интервал между дозами
|
Первым введен
|
Вторым введен
|
Иммуноглобулин и убитый антиген
|
Отсутствует. Разрешено одновременное введение в разные места или с любыми интервалами между дозами
|
Иммуноглобулин
|
Убитый антиген
|
−
|
Убитый антиген
|
Иммуноглобулин
|
−
|
Иммуноглобулин и живой антиген
|
Как правило, одновременное введение не рекомендуется. ** Если одновременное введение вакцины против кори-краснухи или моновалентной коревой вакцины неизбежно, инъекции следует производить в разные места и делать повторную вакцинацию или тест на сероконверсию в рекомендованные сроки (Таблица 8).
|
Иммуноглобулин
|
Живой антиген
|
В зависимости от дозы **, ***
|
Живой антиген
|
Иммуноглобулин
|
2 недели
|
* Изготовленные из крови препараты с высоким содержанием иммуноглобулина (иммуноглобулин плазмы, специфические иммуноглобулины [например, IG против столбняка или гепатита В], IG для внутривенных инъекций, цельная кровь, эритромасса, плазма и тромбоцитарные препараты).
|
** Исключением из этих рекомендаций являются: пероральная полиомиелитная вакцина; вакцина против желтой лихорадки и пероральная вакцина против тифа (Ту21а). Эти вакцины могут быть введены с любым интервалом до и после инъекции иммуноглобулин-содержащих препаратов, а также одновременно с ней без существенного влияния на силу иммунного ответа.
|
*** Продолжительность влияния препаратов иммуноглобулина на иммунный ответ, вызываемый коревым компонентом КПК, вакцины против кори-краснухи и моновалентной коревой вакцины зависит от дозы (Таблица 8).
|
В процессе постлицензионного испытания вакцин в сложных ситуациях установлено, что LAIV (живую аттенуированную гриппозную вакцину для интраназального применения), Ty21 (тифозную вакцину), ОПВ (живую оральную полиомиелитную вакцину), вакцину против желтой лихорадки и опоясывающего лишая, ротавирусную вакцину можно применить в любое время до, после или одновременно с введением любого иммуноглобулина, внутривенного иммуноглобулина (IGIV – intravenous immune globuline) или некоторых специфических глобулинов (например, иммуноглобулина против гепатита В или бешенства человека) (В – II).
Кровь (цельная кровь, консервированные эритроциты, плазма крови) и другие препараты, содержащие антитела (например, иммуноглобулин, гипериммунный глобулин и IGIV), могут ингибировать иммунный ответ на коревую или краснушную вакцину в течение ≥месяца. В предыдущих рекомендациях ACIP, основанных на данных о лицах, получавших низкие дозы иммуноглобулина, утверждается, что тривакцину против кори-паротита-краснухи и ее отдельные составляющие можно вводить уже спустя 6 недель – 3 месяца после инъекции иммуноглобулина. Однако недавно проведенные исследования показали, что иммуноглобулин в высоких дозах может ингибировать иммунный ответ на коревую вакцину в течение более 3 месяцев – срок, на который следует удлинить интервал между введением иммуноглобулина и коревой вакцины или комбинированных вакцин, содержащих коклюшный аттенуированный вирус (В – I). Влияние препаратов крови и иммуноглобулинов на вакцинальный ответ против паротита и ветряной оспы не изучено, однако поскольку имеющиеся препараты иммуноглобулина содержат антитела к этим вирусам, сроки, установленные для интервала для вакцинации против кори после введения иммуноглобулинов, в настоящее время должны быть использованы и при введении вакцин против ветряной оспы и эпидемического паротита (С – II). Введение иммуноглобулина может также ослаблять иммунный ответ на вакцину против краснухи. Однако, несмотря на то, что пассивно приобретенные антитела могут интерферировать с ответом на краснушную вакцину, низкая доза anti-Rho(D)-глобулина, примененного женщинам после рождения младенца (в послеродовом периоде), не продемонстрировала снижения иммунного ответа на RA27/3 штамм краснушной вакцины.
Ввиду важности иммунитета против краснухи и ветряной оспы среди женщин детородного возраста, послеродовая вакцинация женщин без доказательств иммунитета к краснухе или ветряной оспе с применением MMR-ветряной оспы или ММRV-вакцинами должна быть отсрочена при получении anti-Rho(D)-глобулина или любых других препаратов крови в течение последнего триместра беременности или в родах. Эти женщины должны быть вакцинированы немедленно после рождения младенцев и, если возможно, с тестированием через ≥3 месяцев после, чтобы гарантировать иммунитет к краснухе и, если это подходяще, – к кори. Отсутствие должного титра антител требует проведения повторной вакцинации. Интерференция может иметь место, если применение антител-содержащих препаратов становится необходимым после применения MMR или ветряночной вакцины. Обычно вакцин-вирусная репликация и стимуляционная реакция появляется через 1–2 недели после вакцинации. Если интервал любой из этих вакцин и последующим применением антитела-содержащих препаратов составляет менее 14 дней, вакцинация должна быть повторена после рекомендованного интервала, если серологическое тестирование не обнаруживает наличия защитных антител.
Иммунизацию против кори (или тривакциной против кори-паротита-краснухи) женщин после родов, не привитых против этой болезни, также не следует откладывать из-за того, что женщина получила иммуноглобулин или другой изготовленный из крови продукт во время последнего триместра беременности или сразу после родов. Такие женщины должны получить прививку сразу же после родов. Однако последующие действия должны включать обязательное повторное введение вакцины спустя три месяца после невалидной вакцинации (которое не может нанести вред даже в случае образования антител после столь раннего проведения вакцинирования) или, в качестве альтернативы, в эти же сроки может быть проведено иммунологическое исследование и последующая вакцинацию при отсутствии должного антительного ответа.
Мало вероятно, что препараты крови, доступные в России, как и в США и европейских странах, содержат значимое количество антител против вируса жёлтой лихорадки. Продолжительность времени, когда может происходить интерференция с инъекционно введёнными вакцинами с живым вирусом (другим, чем вирус жёлтой лихорадки) после введения антител-содержащих препаратов (продуктов) крови зависит от количества антиген-специфических антител, содержащихся в этих препаратах.
Таким образом, после получения антитела-содержащих препаратов (продуктов крови) введение иных вакцин (кроме уже перечисленных) должно быть отсрочено до тех пор, пока пассивно введенные антитела не деградируют. Если доза живой инъекционной вирусной вакцины (иной кроме вакцины против желтой лихорадки и опоясывающего лишая) применена после антитела-содержащих препаратов, но в интервале, более коротком, чем рекомендуется в настоящем руководстве, вакцинная доза должна быть повторена после того, когда серологическое тестирование не укажет на наличие ответа на вакцину. Повторное введение дозы или серологическое тестирование должно быть проведено после интервала, указанного для антител-содержащих продуктов (В – I).
Иногда введение иммуноглобулина необходимо на фоне непосредственной угрозы заболевания при контакте с инфекционным больным, коклюшная-паротитная-краснушная вакцина или ее компоненты разрешается вводить одновременно с препаратом иммуноглобулина, несмотря на то, что иммунный ответ в этом случае может не достигать оптимальной силы. Место введения вакцины должно быть по возможности как можно более удалено от места инъекции иммуноглобулина. Вакцинацию следует повторить спустя определенное время после введения потенциально невалидной дозы, за исключением тех случаев, когда серологические исследования подтверждают, вопреки опасениям, наличие требуемого уровня специфических антител в крови.
В ряде случаев вакцинирование должно быть проведено у лиц, которые по различным показаниям получили иммуноглобулины, в том числе специфические. Наибольшее число исследований по этому поводу в отношении различных иммуноглобулинов проведено для иммунизации против кори Сроки до вакцинации против кори после введения различных иммуноглобулинов приведены в таблице 4.3.
Таблица 4.3
Рекомендованные интервалы между введением препаратов иммуноглобулина (введённого по разным показаниям) и вакцин, содержащих живой коревой вакцинный вирус (моновакцины и комбинированных вакцин с коревым вирусом)*
Показание
|
Доза (включая мг IgG/кг)
|
Срок до вакцинации против кори (месяцы)
|
Столбняк (TIG)
|
250 ед (10 mg IgG/kg) IM
|
3
|
Гепатит А (IG)
Профилактика контакта
Зарубежная поездка
|
0,02 mL/kg (3.3 mg IgG/kg) IM
0,06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM
|
3
3
|
Профилактика гепатита В (HBIG)
|
0,06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM
|
3
|
Профилактика бешенства (HRIG)
|
20 IU/kg (22 mg IgG/kg) IM
|
4
|
Профилактика ветряной оспы (VZIG)
|
125 units/10 kg (20-40 mg IgG/kg)
IM (max. 625 units)
|
5
|
Профилактика кори (IG)
Здоровый контакт
Иммунодефицитный контакт
|
0,25 mL/kg (40 mg IgG/kg) IM
0,50 mL/kg (80 mg IgG/kg) IM
|
5
6
|
Переливание препаратов крови:
Отмытые эритроциты
Эритроциты + солевой раствор аденина
Эритромасса (гематокрит 65%)**
Цельная кровь (гематокрит 35-50%)**
Плазма/тромбоцит-содержащие препараты
|
10 mL/kg (незнач. IgG/kg) IV
10 mL/kg (10 mg IgG/kg) IV
10 mL/kg (60 mg IgG/kg) IV
10 mL/kg (80-100 mg IgG/kg) IV
10 mL/kg (160 mg IgG/kg) IV
|
0
3
6
6
7
|
Заместительная терапия при гуморальном иммунодефиците
|
300‒400 mg/kg IV (IGIV)***
|
8
|
Лечение:
Иммунной тромбоцитопенической пурпуры****
Иммунной тромбоцитопенической пурпуры****
Болезни Кавасаки
|
400 mg/kg IV (IGIV)
1000 mg/kg IV (IGIV)
2 grams/kg IV (IGIV)
|
8
10
11
|
* Эта таблица не имеет целью определение правильных показаний и надлежащих доз для применения препаратов иммуноглобулина. Непривитые индивидуумы могут не быть максимально защищены против кори в течение всего рекомендованного интервала, поэтому в случае контакта с инфекцией им может быть показана повторная вакцинация или введение иммуноглобулина. Концентрация противокоревых антител в препарате иммуноглобулина зависит от партии. Скорость вымывания антител также может варьировать. Рекомендованные интервалы рассчитаны в результате экстраполяции периода полувыведения (30 дней при пассивном приобретении антител) и влияния дозы иммуноглобулина в 80 мг IgG/kg на иммунный ответ, вызываемый коревой вакциной, через 5 месяцев после его введения.
** Дает концентрацию IgG в плазме, равную 16 mg/mL.
*** Прививка против кори рекомендуется ВИЧ инфицированным детям, однако противопоказана пациентам с врожденными нарушениями иммунной системы.
**** Ранее – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
|
Реакции на инактивированные вакцины и анатоксины подвержены меньшему влиянию препаратов иммуноглобулина, чем живые вирусные вакцины. Поэтому считается, что введение инактивированных вакцин, одновременно с иммуноглобулином, а также при любом интервале до или после введения иммуноглобулина не должно нарушать процесс выработки антител. Инъекции вакцины или анатоксина и иммуноглобулина должны производиться в разные места, при этом необходимо придерживаться рекомендаций относительно стандартных доз вакцин. Повышение объемной дозы вакцины или числа доз в связи с одновременным введением иммуноглобулина не рекомендовано (С – II).
4.2. Конкурентное применение антимикробных агентов и вакцин
С несколькими исключениями использование антимикробных агентов не является противопоказанием к вакцинации. Антимикробные агенты не влияют на ответ на живые аттенуированные вакцины, за исключением живой оральной Ty21a тифозной вакцины, и не оказывают эффекта на инактивированные рекомбинантные, субъединичные или полисахаридные вакцины и анатоксины. Ty21a тифоидная вакцина не должна применяться у лиц, получающих антимикробные агенты в течение 24 часов после последней дозы антимикробных средств. Если возможно уклониться от потенциального снижения эффективности вакцины, применение антибактериальных средств не должно начинаться или возобновляться в течение 1 недели после последней дозы Ty21a.
Противовирусные лекарства, используемые для лечения или профилактики гриппозной вирусной инфекции не влияют на ответ на инактивированную гриппозную вакцину. Однако живая аттенуированная гриппозная вакцина не должна применяться в течение 48 часов после прекращения терапии противовирусными гриппозными лекарствами. Если возможно избежать потенциального снижения эффективности вакцины, антивирусные лекарства не должны применяться в течение 14 дней после применения LAIV (исследования проведены в США, но могут быть интерполированы на российскую живую гриппозную вакцину для интраназального применения). Активные антивирусные лекарства против герпесвирусов (например, ацикловир или валацикловир) могут уменьшить эффективность живых аттенуированных ветряночных и герпес-zoster вакцин. Лечение этими лекарствами, если возможно, не должно продолжаться, по крайней мере, 24 часа перед применением вакцины, содержащей вирус опоясывающего лишая, включая zoster-вакцину.
Отсрочка использования или продолжения антивирусной терапии распространяется на 14 дней после вакцинации. Нет никаких данных, подтверждающих, что обычно используемые противовирусные средства могут влиять на ротавирусную вакцину или MMR, точно так же, как нет данных о сохранении эффективности этих вакцин на фоне их применения.
|
