Zoster-вакцинация лиц пожилого и старческого возраста На основе ряда исследований, одно из которых включало более 7 тысяч человек и носило характер рандомизированного клинического исследования, Консультативный комитет по практике иммунизации США (ACIP) рекомендует рутинную вакцинацию для всех лиц в возрасте >60 лет с 1 дозой zoster-вакцины (B – I). Лица, которые сообщают о предшествующих эпизодах опоясывающего лишая, и лица с хроническими медицинскими состояниями (например, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, ревматоидный артрит и хронические лёгочные заболевания) могут быть вакцинированы, если только эти состояния не являются противопоказаниями или предостережениями (например, в результате обострений или декомпенсации функций организма в связи с этими заболеваниями). Zoster-вакцинация не показана для лечения острых эпизодов опоясывающего лишая, для предупреждения развития у этих лиц с острым опоясывающим лишаём постгерпетической невралгии (ПГН) или для лечения уже возникшей ПГН. Перед рутинным применением Zoster-вакцины необходимо спросить пациента о его анамнезе (ветряной оспе) или о проведении серологического тестирования на антитела к вирусу ветряной оспы. Последняя рекомендация не обязательна, поскольку лица, которым по возрасту рекомендована Zoster-вакцинация, как правило, в прежние годы (до того, как в США была внедрена вакцинация против ветряной оспы) перенесли ветряную оспу. Одновременное применение Zoster-вакцины с другими вакцинами для взрослых и одновременное применение вакцин в пожилом и старческом возрасте Иммуногенность zoster-вакцины и трёхвалентной инактивированной гриппозной вакцины не компрометируются, когда обе эти вакцины применяются одновременно (B – II). Однако не существует никаких научных данных по применению zoster-вакцины с другими вакцинами, рутинно рекомендуемыми лицам в возрасте >60 лет, даже инактивированными. В общем, одновременное применение большинства широко используемых живых, аттенуированных или инактивированных вакцин не приводит к нарушению иммунного ответа или увеличению частоты неблагоприятных событий. Поэтому Консультативный комитет по практике иммунизации США, допускает, что zoster-вакцина может быть применена с другими показанными вакцинами в течение одного и того же визита (например, со столбнячным и уменьшенным дифтерийным анатоксинами [Td], с уменьшенным дифтерийным анатоксином и бесклеточной коклюшной вакциной [Tdap] и с пневмококковой полисахаридной вакциной) (С – II). Каждая вакцина должна быть применена с использованием отдельного шприца в разные анатомические места. Если одновременное применение невозможно, zoster-вакцина может быть применена в любое время перед или после инактивированной вакцины, но, по крайней мере, 4 недели спустя после другой живой аттенуированной вакцины (С – I).
Очень важной в пожилом возрасте является вакцинация от одного из самых распространённых в мире заболеваний – от гриппа. С точки зрения общественного здравоохранения многих стране, включая Россию, безопасность гриппозных вакцин в пожилом и старческом возрасте считается приемлемой. Изучению эффективности гриппозной вакцинации у лиц пожилого и старческого возраста посвящено 64 исследования, проведённые в разных странах, которые по качеству методологического подхода соответствовали использованию для кокрановского обзора, в котором проведён анализ способности вакцины предупредить грипп, его осложнения, госпитализацию и смертность. Эффективность выявлена в домах престарелых в отличие от лиц, проживающих в домашних условиях. Так, реальная эффективность вакцины против гриппоподобных заболеваний составила 23%, хорошо подобранные к виду вируса вакцины предотвращали случаи пневмонии (абсолютная эффективность вакцины – АЭВ – составила 46%), госпитализацию (АЭВ=45%) и смертность от гриппа или пневмонии (АЭВ=42). После учёта вмешивающихся факторов обнаружены позитивные показатели эффективности вакцин: в отношении госпитализации при пневмонии и гриппе (АЭВ – 27%), респираторных заболеваний (АЭВ – 22%), сердечно-сосудистых заболеваний (АЭВ – 24%) и общей смертности (АЭВ – 47%).
5.5. Неизвестный или неопределенный вакцинальный статус
Врачи и другие медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, часто сталкиваются с лицами, которые не имеют адекватных документов о вакцинации. За исключением гриппозной вакцины или PPSV, медицинские работники должны принимать только письменные датированные регистрационные записи, как доказательство вакцинации; принимаются самозаявления лишь о дозах гриппозной вакцины и PPSV (В – I) . Хотя вакцинация не должна быть отложена, если регистрационная запись не может быть найдена, попытка определить местонахождение недостающей регистрационной записи должна быть сделана путем контакта с предшествующими медицинскими учреждениями, осуществлявшими предыдущие введения вакцин, поиска в автоматизированной системе регистрации или путем поиска персональных держателей регистрационных записей. Если запись о вакцинации не может быть обнаружена в приемлемых пределах времени, эти лица должны рассматриваться, как восприимчивые, и должно быть начато исполнение графика вакцинации, соответствующего возрасту. Серологическое тестирование на иммунитет к инфекционным агентам является альтернативой для вакцинации к определенным антигенам (например, кори, краснухи, гепатита А и столбняка). Однако коммерческое серологическое тестирование не всегда достаточно чувствительно или стандартизовано для обнаружения вакцин-индуцированного иммунитета (за исключением вакцинации от гепатита В через 1–2 месяца после введения последней дозы), и исследование с помощью лабораторного тестирования не всегда легко доступно. Кроме того, титр антител и истинный уровень защиты от инфекции не всегда совпадают, более надёжным представляется исполнение графика вакцинации.
5.6. Вакцинация лиц, вакцинированных за пределами России
Нередко возможность врачей определить, защищено ли лицо, прибывшее из-за рубежа, только на основании страны происхождения и их регистрационных записей, ограничена. Вакцины, применённые вне России, могут быть приняты как валидные, если используются вакцины, произведённые одними и теми же компаниями. Кроме того, большинство вакцин, используемых в мире, производят с адекватным стандартом контроля качества. Вероятность совпадения используемого графика вакцинации также велика, поскольку при его составлении учитываются результаты научных исследований, проведенных в разных странах. Национальные календари профилактических прививок обычно отличаются лишь количеством рекомендуемых прививок, что связано с финансовым обеспечением процесса вакцинации. Однако, в случаях, когда лицо, вакцинированное за рубежом, не может представить документированное доказательство проведённой вакцинации или по тем или иным причинам качество документированной вакцинации вызывает недоверие, предпочтительно провести вакцинацию по графику, соответствующему возрасту, учитывая безопасность введения вакцины лицу, имеющему антитела к используемому антигену.
Далее приведена таблица 5.2, заимствованная из рекомендаций ACIP, сведения из которой применимы в российских условиях, за исключением некоторых рекомендаций, которые могут быть выполнены за счет средств реципиента, поскольку вакцинация против этих инфекций не входит в Национальный календарь профилактических прививок в России. Однако, вакцинация против этих заболеваний целесообразна, и вакцины против этих инфекций в той или иной комбинации разрешены к применению в Российской Федерации.
Таблица 5.2
Подход к оценке и вакцинации лиц, вакцинированных вне Соединенных Штатов,
которые не имеют записей о вакцинации или имеют сомнительные записи
Вакцина
|
Рекомендованный подход
|
Альтернативный подход*
|
MMR
|
Ревакцинация MMR
|
Серологическое тестирование на антитела класса IgG против кори, эпидемического паротита и краснухи
|
Hib
|
Соответствующая возрасту ревакцинация
|
−
|
Гепатит A
|
Соответствующая возрасту ревакцинация
|
Серологическое тестирование на IgG антитела к гепатиту A
|
Гепатит B
|
Соответствующая возрасту ревакцинация и серологическое тестирование на HBsAg†
|
−
|
Полиовирус
|
Ревакцинация инактивированной полиовирусной вакциной (в России в настоящее время для ревакцинации может быть использована оральная живая аттенуированная полиомиелитная вакцина – ОПВ)
|
Серологическое тестирование на нейтрализующие антитела к полиовирусам типов 1, 2, и 3 (доступность ограниченная)
|
DTaP
|
Ревакцинация DTaP, с серологическим тестированием на специфические IgG антитела к столбнячному и дифтерийному токсинам при наличии тяжелых местных реакций
|
Лица, регистрационные записи которых указывают на получение ≥3 доз вакцины, нуждаются в серологическом тестировании для определения специфических IgG антител к дифтерийному и столбнячному токсинам перед применением дополнительных доз или перед применением единичной бустерной дозы DTaP, следующей за серологическим тестированием спустя месяц после введения специфических IgG антител к дифтерийному и столбнячному токсинам, с ревакцинацией в соответствующем возрасте.
|
Tdap
|
Соответствующая возрасту вакцинация лиц, которые являются кандидатами на вакцинацию Tdap вакциной, на основе времени, прошедшего с момента получения последней дозы вакцины, содержащей дифтерийный и столбнячный анатоксин.
|
−
|
Вакцина от ветряной оспы
|
Соответствующая возрасту вакцинация лиц, у которых отсутствуют доказательства иммунитета против вируса ветряной оспы (в России проводится за счет средств реципиента или его родителей)
|
−
|
Пневмококковая конъюгированная
|
Соответствующая возрасту вакцинация
|
−
|
Ротавирусная
|
Соответствующая возрасту вакцинация (за счёт средств реципиента)
|
−
|
HPV
|
Соответствующая возрасту вакцинация (за счёт средств реципиента)
|
−
|
Zoster
|
Соответствующая возрасту вакцинация (за счёт средств реципиента)
|
−
|
Сокращения: DTaP − Дифтерийный и столбнячный анатоксин и бесклеточный коклюшный; HBsAg − гепатита B поверхностный антиген; Hib − Haemophilus influenzae тип b; HPV − папилломавирус человека; IgG − иммуноглобулин G; MMR − корь, эпидемический паротит и краснуха; Tdap − столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и бесклетогчный коклюшный.
* Имеется рекомендованный подход для всех вакцин и альтернативных подход для некоторых вакцин.
† В редких случаях гепатитная В вакцина может давать ложно-положительный резуьтат на HbsAg свыше 18 дней после вакцинации; поэтому кровь для исследования на HBsAg должна быть взята до проведения вакцинации (Источник: CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP]; Part I: Immunization in Infants, Children, and Adolescents. MMWR 2005; 54 (No. RR-16.]).
| |
