Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г
Скачать 3.94 Mb.
|
5.2. Грудное вскармливание и вакцинацияВирусы, содержащиеся в убитых (инактивированных) вакцинах, в организме не размножаются и не подвергают никакому риску кормящих грудью матерей и грудных детей, находящихся на грудном вскармливании. Живые вакцинные вирусы, будучи аттенуированными (ослабленными), весьма ограниченно размножаются в материнском организме, однако, их подавляющее большинство с молоком матери не выделяется. Например, вакцинальный вирус ветряной оспы не был найден в молоке человека. Вирус краснухи может передаваться с грудным молоком, но, как установлено, он обычно не инфицирует младенцев. Если инфекция развивается, она хорошо переносится, так как вирус аттенуирован. Все инактивированные, рекомбинантные, субединичные, полисахаридные и конъюгированные вакцины, так же как анатоксины, не представляют риска для матерей, которые кормят грудью, и для их младенцев. В то же время, грудное вскармливание является противопоказанием для вакцинации от оспы матерей, из-за теоретического риска контактной передачи вируса оспы от матери младенцу. Вакцину от жёлтой лихорадки тоже следует избегать при кормлении грудью. Тем не менее, когда ухаживающие матери не могут отсрочить путешествие в области, эндемичные по жёлтой лихорадке, риск инфицирования которой высок, эти женщины должны быть вакцинированы (B – II). Ограниченные данные указывают, что грудное вскармливание может повысить иммунный ответ младенца на определенные вакцинные антигены. Отсутствуют данные, что пассивная передача антител с человеческим грудным молоком может снижать эффективность антигенов живых вирусных вакцин у младенцев. Таким образом, и кормящие грудью женщины и вскармливаемые грудью младенцы должны быть привиты согласно рекомендованному графику с учетом представленных выше ограничений (противопоказаний к вакцинации оспой и предостережений при вакцинации от жёлтой лихорадки (B – I). 5.3. Вакцинация во время беременностиРиск вакцинации во время беременности, как для беременной, так и для плода умозрителен. Не существует никаких доказательств риска для плода от вакцинации во время беременности матери инактивированными вирусными или бактериальными вакцинами и анатоксинами. Польза вакцинации беременных женщин обычно превосходит потенциальный вред в тех случаях, когда: а) существует высокая вероятность заражения болезнью во время беременности или в родах; б) инфекция представляет особую угрозу для матери и/или плода в) вероятность причинения вакциной вреда плоду мала. Столбнячный и дифтерийный анатоксины являются единственными иммунобиологическими агентами, введение которых в плановом порядке показано не привитым в соответствующие сроки беременным женщинам. Живые вакцины, примененные у беременных женщин, представляют умозрительный риск для плода; однако, живые аттенуированные вирусные и живые бактериальные вакцины обычно противопоказаны в течение беременности. Пользу вакцинации беременных женщин обычно перевешивает потенциальный риск, когда вероятность подверженности болезни высока, когда инфекция представляет рниск для матери или плода и когда вред от вакцины маловерятен. Существуют рекомендации по вакцинации в течение беременности, разработанные ACIP's для практического применения (Guiding Principles for Development of ACIP Recommendations for Vaccination During Pregnancy and Breastfeeding) Из этих рекомендаций следует, что беременные женщины, которые получили единственную дозу вакцины, содержащей столбнячный анатоксин >10 лет тому назад, должны, как правило, получить предпочтительно Td (столбнячный и дифтерийный анатоксины для взрослых), чем Tdap (Столбнячный и уменьшенную дозу дифтерийного анатоксина с бесклеточным коклюшным компонентом), хотя Tdap также не противопоказана во время беременности. Доза Td во время беременности гарантирует адекватный иммунитет против столбняка у матери и предупреждает заболевание и у матери, и у младенца. Невзирая на недавнюю Td вакцинацию, беременные женщины, которые еще не получили Tdap, должны получить дозу Tdap так скоро, как возможно после родов, чтобы гарантировать иммунитет против коклюша, и уменьшить риск его передачи новорожденному. Беременные женщины, которые не вакцинированы или только парциально вакцинированы против столбняка должны завершить первичную серию. Женщины, которым показана Td, но которыми не была завершена рекомендованная 3-х дозная серия в течение беременности, должны получить дополнительные дозы после беременности, чтобы гарантировать, что серия завершена. Поскольку Tdap рекомендована как одновременная доза, беременные женщины, которые прежде получали Tdap, должны получить Td, если она показана. Женщины во втором и третьем триместре беременности имеют повышенный риск для госпитализации по поводу гриппа. Поскольку вакцинация против гриппа перед началом сезона необходима, и поскольку точное предсказание, когда начнется сезон, невозможно, рутинная вакцинация против гриппа рекомендуется всем женщинам, которые беременны (в любом триместре) или хотят забеременеть в течение сезона гриппа, который в странах северного полушария обычно длится с октября до позднего марта. IPV (инактивированная полиомиелитная вакцина) может быть применена беременным женщинам, которые имеют риск встречи с диким вирусом полиомиелита. Гепатитная А вакцина, пневмококковая полисахаридная, менингококковая конъюгированная и менингококковая полисахаридная вакцины должны рассматриваться для женщин с повышенным риском этих инфекций во время беременности. Беременные женщины, которым предстоят путешествия в зоны с риском заболеть жёлтой лихорадкой, должны получить вакцину от жёлтой лихорадки, так как ограниченный умозрительный риск от вакцинации для беременной и плода перевешен риском инфицирования вирусом желтой лихорадки. Вакцина от гепатита В не противопоказана при беременности и должна быть дана беременной женщине, которой показана вакцинация от гепатита В. Беременность – противопоказание для применения вакцины от оспы и вакцин, содержащих коревой, паротитный, краснушный и ветряночный вирусы. Вакцина от оспы – единственная вакцина, вред которой для плода установлен, при применении её беременной женщине. Кроме того, вакцина от оспы не должна применяться домашним, контактирующим с беременной женщиной. Данные исследования детей, рождённых от матерей, вакцинированных вакциной от краснухи во время беременности, демонстируют уровни антител против краснухи у невакцинированных младенцев. Это может быть обусловлено пассивным переносом материнских антител или плодным антительным ответом на вакцинальную вирусную инфекцию плода. Никаких случаев синдрома врожденной краснухи или ветряной оспы или аномалий, присущих фетальной инфекции этими вирусами среди младенцев от привитых во время беременности матерей, не наблюдалось. Поскольку важность защиты женщин детородного возраста от заболеваний, предупреждаемых вакцинацией живыми вирусными вакцинами, в том числе краснухи и ветряной оспы, очень велика, приемлемая практика любой вакцинальной программы включает: (1) опрос женщин, беременны ли они или могут забереметь в течение последующих 4-х недель; (2) не вакцинированных женщин, которые утверждают, что они беременны или планируют беременность; (3) объяснение умозрительного риска для плода, если MMR, ветряночная или MMRV вакцина была ненамеренно применена женщине, которая беременна; и (4) совет женщинам, которых вакцинировали, не беременеть в течение 4 недель после MMR, против ветряной оспы или MMRV вакцинации (А – I). MMRV – маловероятный выбор для беременной женщины, так как вакцина лицензирована только c 12-летнего возраста. (B – II), 4). Если беременная женщина по небрежности вакцинирована или забеременела в пределах 4 недель после MMR или вакцинации против ветряной оспы, она должна быть проконсультирована относительно умозрительной основы беспокойства для плода; однако MMR или вакцинация против ветряной оспы во время беременности не должны рассматриваться как причина прерывания беременность (В – II). Лица, которые получили MMR вакцину, не передают вирус вакцины по контакту. Передача вакцинального вируса ветряной оспы по контакту редка. MMR и вакцина от ветряной оспы должны быть применены, когда показаны, детям и другим домашним, контактирующим с беременными женщинами. Младенцы, живущие в окружении беременной женщины, должны быть вакцинированы ротавирусной вакциной, согласно такому же графику, как и младенцы в отсутствие беременных среди домашних. Беременные женщины должны быть оценены на иммунитет к краснухе и ветряной оспе и тестированы на присутствие HBsAg в течение каждой беременности. Женщины, восприимчивые краснухе и ветряной оспе, должны быть вакцинированы немедленно после родов. Женщина, найденная позитивной по HbsAg, должна тщательно отслеживать, получит ли младенец HBIG и начнет ли вакцинальную серию гепатитной В вакциной не позднее 12 часов после рождения и завершит ли рекомендованную графиком серию гепатитной В вакцины. Неизвестно, есть ли риск для плода от пассивной иммунизации беременных женщин препаратами иммуноглобулина. Наиболее полное представление о вакцинации во время беременности даёт следующая таблица 5.1, в которой приведены выдержки из 25-го доклада Комитета по инфекционным заболеваниям и Американской Академии педиатрии (2000 г.). Таблица 5.1. Вакцинация взрослых: Вакцинация во время беременности и лактации Частично использовано, адаптировано и переведено из 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed. (с) 2000 by American Academy of Pediatrics. Все права сохранены.
Несмотря на то, что доказательства повреждающего плод (тератогенного) действия современных вакцин отсутствуют, прививать во время беременности рекомендуется только в случае, (1) если вакцина не может принести какой-либо вред, (2) риск инфекции слишком высок, (3) либо инфекция может нанести серьезный вред матери и ее будущему ребенку. Если необходимость вводить вакцину является настоятельной, то попытка отложить прививку на второй или третий триместр будет разумной тактикой в плане профилактики появления слухов о тератогенных эффектах вакцин. Относительно применения во время беременности отдельных вакцин следует руководствоваться следующим:
Вакцинация от гриппа во время беременности для профилактики гриппа у беременных и новорождённых Наблюдение французских исследователей (2013 г.) за 107 беременными женщинами, которые были вакцинированы в сроки 22 – 32 недель гестации против свиного гриппа штамма H1N1, показало, что через три и шесть недель после вакцинации защищёнными от этой инфекции было 98% женщин. Исследование пуповинной крови показало, что материнских антител хватило бы 95% новорождённых младенцев для защиты от гриппа. Вакцинация беременных женщин, вторая половина беременности которых приходится на сезон гриппа, эффективна и безопасна и для беременной женщины и для новорождённого младенца (С – II). Вакцинация против гепатита В во время беременности для профилактики инфекции у новорожденных младенцев До настоящего времени в кокрейновской библиотеке не найдено рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность вакцинации от гепатита В в течение беременности для предупреждения инфекции младенцев. Однако идентифицирована необходимость в проведении рандомизированных клинических исследований с хорошим дизайном для оценки эффекта гепатитной В вакцины в течение беременности на предмет частоты случаев инфекции у младенцев и нежелательных эффектов у вакцинируемых. В настоящее время нет достаточных данных для рекомендации вакцинации против гепатита В здоровых женщин во время беременности с целью снижения инфекции у младенцев. Вакцинация беременных от пневмококковой инфекции Было проведено 5 клинических рандомизированных исследований с 479 участницами для оценки влияния иммунизации беременных женщин на риск развития неонатальной пневмококковой инфекции. Не получено достаточных доказательств, что пневмококковая вакцинация в течение беременности может предупредить пневмококковую инфекцию у младенцев. В то же время в 16-месячном возрасте частота колонизации пневмококком была ниже у младенцев от вакцинированных в течение беременности матерей. Переносимость вакцинации беременными не отличалась от переносимости вакцины не беременными женщинами. Таким образом, вакцинация беременных женщин с целью предотвращения пневмококковой инфекции у младенцев нецелесообразна (В – I). Вакцинация беременных от гриппа и вакцинация женщин детородного возраста от коклюша В Германии обязательная вакцинация против гриппа беременным рекомендуется с 2010 года. Доза коклюш-содержащей вакцины рекомендуется женщинам детородного возраста с 2004 года, если они не были вакцинированы в течение последних 10 лет. Изучение статуса вакцинации у 1025 беременных женщин показало, что только 23,2% были вакцинированы против сезонного гриппа, в том числе 15,9% – во время беременности. Главными причинами не проведения вакцинации для 686 опрошенных были: (1) отсутствие доверия к вакцине у 60,4%, (2) мнение о том, что вакцинация не является необходимой у 40,3%. Комплаентность ассоциирована с (1) получением гриппозной вакцины в предшествующем сезоне; (2) получением рекомендаций от врача; (3) высоким уровнем знаний, относящихся к вакцинации; (4) осознанием тяжести болезни; (5) проживание в определённых областях с преобладанием оседлого населения. Негативное отношение к вакцинации было сопряжено: (1) со знанием рекомендаций по регулярному мытью рук для предупреждения гриппа; (2) опасением появления нежелательных эффектов после вакцинации; (3) опасением развития тяжёлых последствий вакцинации; (4) происхождением из мигрантов. О получении коклюшной вакцинации в Германии в последние 10 лет сообщили 22,5% женщин детородного возраста. Комплаентность к вакцинации от коклюша была связана: (1) с ежегодной сезонной вакцинацией от гриппа; (2) проживанием в определенных областях с преобладанием оседлого населения; Неблагоприятный вакцинальный коклюшный статус был обусловлен происхождением из мигрантов. Таким образом, беременные женщины и женщины детородного возраста нуждаются в проведении ежегодной противогриппозной вакцинации. Все женщины детородного возраста нуждаются в вакцинации против коклюша, если не были вакцинированы в течение последних 10 лет (В – I). Основой для этой рекомендации являются результаты сравнительного обследования 200 родильниц и доноров (контрольная группа): было установлено, что титры антител против коклюшной палочки был статистически высоко значимо ниже у женщин-родильниц, чем у доноров. Кроме того, 30% женщин-родильниц имели титры антител ниже 80, что рассматривается как недостаточная защита от болезни и усугубляется тем, что коэффициент передачи антител от матери плоду составляет 0,83. Поэтому в пуповинной крови частота низких (ниже 80) титров антител была еще выше, чем у родильниц (44%). Эти данные могут объяснить высокую частоту коклюша у юных младенцев, ещё не завершивших свою вакцинацию против коклюша, по календарю профилактических прививок. Вакцинация против столбняка 22 февраля 2013 года модернизированные рекомендации для использования Tdap у беременных женщин были опубликованы в MMWR. Новое руководство рекомендует применение Tdap (столбнячный-уменьшенный дифтерийный анатоксин с бесклеточным коклюшным компонентом) в течение каждой беременности, предпочтительно в течение от 27 до 36 недели. Это замещает оригинальные рекомендации о том, что беременные женщины получают вакцину, только если они её прежде не получали.5.4. Вакцинация пациентов пожилого и старческого возраста Главными отличиями в вакцинации лиц пожилого и старческого возраста по сравнению со здоровыми взрослыми молодого и зрелого возраста являются: вакцинация от пневмококковой инфекции пневмококковой полисахаридной вакциной (Пневмо-23) и Zoster-вакциной лиц от 65 лет и старше. Эти вакцинации в ряде зарубежных стран относятся к рутинной вакцинации. В России эти вакцины могут быть применены за счёт средств реципиента. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013 Классы рекомендаций (табл. 1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе |  | Клинические рекомендации колоректальный рак в работе врача общей практики 2014 Колоректальный рак — злокачественная опухоль из элементов эпителия толстой кишки |
| Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной... Работа выполнена в гоу впо «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» | | Клинические рекомендации для врачей общей практики корь Корь (morbilu) – острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь, характеризующаяся циклическим течением, проявляющаяся... |
| Клинические рекомендации для врачей общей практики острая почечная недостаточность Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания | | Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... |
| Методология создания рекомендаций Общие вопросы показаний к хирургическому лечению Национальные клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких | | Методические рекомендации по педагогической практике по «Практике... Методические рекомендации представляют собой первый раздел методической разработки по педагогической практике по дополнительной подготовке... |
| Методические указания к занятиям по педиатрии для студентов по специальности... Инарокова А. М. доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и... | | Ения, «гестационный диабет» это сахарный диабет или нарушение толерантности... Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального... |
| Эпидемиология и вакцинопрофилактика эпидемического паротита Группа № | | Эпидемиологические особенности и вакцинопрофилактика гепатита а в крупном промышленном регионе |
| Методические рекомендации г. Тула, 2014 ббк 78. 32 М 90 Муниципальные библиотеки и местное самоуправление : методические рекомендации / сост. Л. Л. Леонова, Л. В. Сидорова; гук «тоунб»,... | | Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного... Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета …5 |
| Анализ эффективности препарата Арбидол Лс создают еще формуляры, т е списки рекомендованных к использованию лс, клинические рекомендации, стандарты, проводят систематические... | | Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению моногенных... Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета …5 |
