Климович янина Казимировна Лимфостимуляция в комплексном лечении вторичных лимфостазов верхних конечностей
Скачать 301.11 Kb.
|
1 2
1. 4-ой Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 54 ДЗМ, сентябрь, 2010.2. IV Съезде лимфологов России. Москва, 15-17 сентября 2011 г. 3. 5-ой Совместной научно-практической конференции МГМСУ им. А.И. Евдокимова и ГКБ № 54 ДЗМ. Москва, сентябрь 2011. 4. Совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета, производственной и клинической трансфузиологии факультета последипломного образования, медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения, оперативной хирургии и топографической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития и врачей городских клинических больниц № 14 им. В.Г. Короленко, №№ 40 и 54 ДЗМ. Москва, 22 июня 2012 г. Степень личного участия в работе Личное участие автора в работе составляет более 75%. Сбор данных литературы по теме диссертации, создание электронной базы данных клинического материала и ее анализ, наблюдение всех включенных в работу больных в течение последних 5 лет исследования, биоимпедансометрические исследования и применение лимфостимулирующих методов лечения, обработка полученных данных и статистический анализ проведены лично. Оформление научных статей, выступления на конференциях, написание и оформление диссертации выполнено автором самостоятельно. Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 – в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК Минобрнауки России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора или кандидата наук. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 113 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма лечения и списка литературы, включающего 309 работ (85 отечественных и 224 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 18 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Диссертация представляет собой клиническое исследование и основана на когортном проспективном анализе 119 больных с отеками верхних конечностей, которые были поделены на 3 группы в зависимости от причины, вызвавшей отек. Из них у 25 пациентов диагностирован позиционный синдром верхних конечностей, у 27 больных причиной лимфостаза были острый флебит рук, у 67 женщин – постмастэктомический синдром. Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (а), ошибки средней арифметической (т), выборочного стандартного отклонения (S). Критериями включения больных в исследование являлись отеки тканей верхних конечностей, наличие клинических проявлений и лабораторных данных отеков тканей верхних конечностей, возраст – от 25 до 70 лет. С целью изучения региональных нарушений водного баланса проведено обследование 119 больных женского и мужского пола c заболеваниями верхних конечностей различного генеза, а также молочной железы. В процессе исследований больным проводился комплекс диагностических методов оценки состояния органов и систем. В общей сложности проведено 1189 исследований (табл. 1). Таблица 1 Сводная таблица использованных методов обследования выполненных в диссертационной работе
Все больные были разделены на 2 группы: в основную группу вошло 66 человек, в группу сравнения – 53 человека. Пациентам группы сравнения проводились стандартные методы исследования (биохимический анализ крови и анализ мочи, антропометрический, ультразвуковой, рентгенологический, морфологический, биоимпедансный анализ, флюоресцентная лимфография и лимфосцинтиграфия для определения проходимости сосудов и др.) и терапии, входящие в т.н. традиционный комплекс диагностики и лечения больных с лимфостазом верхних конечностей. Пациентам основной группы аналогичный комплекс обследования и лечения дополнялся проведением лимфостимуляции. Распределение больных лимфостазом верхних конечностей в зависимости от возраста представлено в таблице 2. Таблица 2 Распределение больных лимфостазом верхних конечностей по возрасту
Из таблицы 2 следует, что чаще всего лимфостазом верхних конечностей страдают люди трудоспособного возраста в интервале от 40 до 59 лет. Распределение больных лимфостазом верхних конечностей по нозологическим формам заболевания представлены в таблице 3. Таблица 3 Распределение больных лимфостазом верхних конечностей по нозологическим формам заболеваний
Наряду со стандартными методами исследования при изучении результатов диагностики лимфостаза верхних конечностей мы уделяли большое значение антропометрическому. Антропометрическое исследование верхних конечностей проводилось у всех 119 больных (у 25 позиционным синдромом, у 27 острым флебитом и у 67 постмастэктомическим синдромом) 3 раза в процессе лечения: в первый раз – перед началом лечения; второй раз – через 7 дней после начала лечения и третий раз – через 14 дней после комплексной терапии. Антропометрическое измерение верхних конечностей проводилось на следующих точках: на уровне 5 см проксимальнее (1-я точка) и 5 см дистальнее локтевого отростка локтевой кости (2-я точка); на расстоянии 5 см проксимальнее шиловидных отростков (3-я точка); на циркулярной линии шиловидных отростков (4-я точка) (табл. 4). Таблица 4 Исходные данные антропометрическое исследования верхних конечностей у больных лимфостазом верхних конечностей, см (n=119)
Из таблицы 4 следует, что до начала проведения лечения больных имела место умеренно выраженная асимметрия показателей длины окружности на симметричных участках обеих верхних конечностей от 1,0 см на дистальных участках предплечий до 2,0 см на симметричных участках плечевых областей. Применив антропометрический метод измерения можно получить лишь довольно приблизительную оценку изменения отека верхних конечностей у больных с лимфостазом верхних конечностей. Для более точного определения состояния водного баланса верхних конечностей при лимфостазе их мы использовали биоимпедансометрию. Метод биоимпедансной спектроскопии выполнен у всех пациенток, вошедших в исследование, с помощью прибора АВС-01 «Медасс» (Москва) и основан на физической способности свободных от жира тканей проводить электрический ток. Сопротивление тканей электрическому току прямо соотносится с содержанием в них жидкости – высокогидрированная свободная от жира масса является хорошим проводником, в то время как плохо гидрированная жировая ткань является хорошим изолятором. В этом приборе реализован автоматический полисегментный анализ 5 регионов (обе верхние и нижние конечности, а так же отдельно туловище). В данном варианте исследования возможно детально оценить баланс водных секторов в конечностях и большей части туловища. Конструкция анализатора защищена патентами 1991, 1996, 1997 и 2003 гг. Измерения проводились на частоте 5 кГц и 50 кГц, величина зондирующего тока 500 мкА. Отношение между низко- и высокочастотным импедансом практически является маркером разделения общей – и внеклеточной воды. Для расчета абсолютных объемов воды по компартментам в момент исследования в программу компьютера вводились антропометрические параметры пациентки, а именно: ее рост (с точностью до сантиметра) и вес (с точностью до килограмма). Измерения импеданса выполнялись по тетраполярной методике в соответствии с которой одна пара электродов служит для пропускания зондирующего тока, а другая пара – для регистрации напряжения (разности потенциалов). В большинстве случаев исследований использовался диагональный вариант подачи зондирующего тока: между правым запястьем (RW) и левой лодыжкой (LA), а также левым запястьем (LW) и правой лодыжкой (RA). Кроме показателей биоимпеданса конечностей и туловища прибор позволяет получать следующие показатели: общий объем воды, объем внеклеточной жидкости, объем внутриклеточной жидкости, объем циркулирующей крови, объем плазмы, объем интерстициальной жидкости, отношение объема общей жидкости к внеклеточной жидкости отдельно на каждой конечности и туловище. Помимо этого, анализ полученных параметров производится в процентах от должных, согласно антропометрическим характеристикам больного. Визуализация показателей состава тела представляется, как было указано выше, в виде чисел, временных трендов (мониторирование), или графиков, построенных на основе множественных экспресс-оценок. В исследовании анализировались следующие показатели: биоимпеданс каждой верхней конечности, измеренный в Омах, импеданс всего организма в целом, также оцениваемый в Омах, в результате чего устанавливался относительный показатель дегидратации каждой верхней конечности, определяемый как отношение импеданса верхних конечностей к импедансу всего организма, умноженное на 100. Полученный результат воспроизводится как в абсолютных единицах – Ом, так и в процентах по сравнению с исходными данными, что позволяет объективно оценивать динамику полученных результатов и течения раневого процесса. Исходные данные биоимпедансного исследования верхних конечностей у больных лимфостазом верхних конечностей (n=119) представлены в таблице 5. Таблица 5 Исходные данные биоимпедансного исследования верхних конечностей у больных лимфостазом верхних конечностей (n=119)
Оценивая место и диагностическую роль биоимпедансного анализа в проведенном исследовании, то следует отметить, что биоимпедансометрия позволяет получить объективные данные об исходных нарушениях водного баланса организма. Биоимпедансный анализ является фактически единственным методом, позволяющим в режиме реального времени отслеживать как изменения водного баланса, так и поражение клеточных мембран. Для лечения лимфостаза верхних конечностей мы применили методы лимфостимуляции. Лимфогонным действием обладают самые разнообразные вещества, среды и факторы; однако для применения в клинической практике они должны соответствовать определенным требованиям: не быть токсичными, не иметь побочного действия, не накапливаться в лимфатической системе, иметь универсальное лимфостимулирующее действие при различных страданиях, быть совместимыми с другими лекарствами и применимыми парентерально. Исходя из выше перечисленных требований, мы применили для терапии отеков верхних конечностей биологические, химические и физические методы лимфостимуляции. Биологические методы лечения лимфостаза были направлены на увеличение общей резорбционной площади инициальных отделов лимфатической системы и проводились с использованием суперлимфа, тактивина и плазмы крови. Такой подход был связан с тем, что при лимфостазе верхних конечностей нарушается образование лимфы за счет резорбционной недостаточности корней лимфатической системы. Восстановление необходимого резорбционного объема начального отдела лимфатической системы достигалось путем стимуляции регенерации лимфатических микрососудов. В качестве стимуляторов ангиогенеза выступали: кинины, лимфоциты и плазма лимфы. Одним из представителей этой группы иммуномодуляторов является комплекс биологических цитокинов – суперлимф, который представляет собой естественный комплекс природных пептидов (цитокинов с молекулярной массой от 10 до 40 кD, выпускаемых во флаконах по 50 мкг со сроком годности 1,5 года и включающий в себя фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, фактор некроза опухоли), обладающих широким спектром биологической активности, направленно регулирующих иммунные процессы воспаления. Получен препарат биотехнологическими методами из клеточных культур лейкоцитов периферической крови свиньи. Суперлимф не вызывает побочных эффектов, безвреден для организма, действие его максимально приближено к физиологическому эффекту. Суперлимф вводили инъекционно под кожу в первые, вторые сутки, а затем повторялись на седьмой день. Если отек к 14 и 21-м суткам не уменьшался, то введение препарата проводилось и в эти дни. Основной механизм действия суперлимфа связан с активацией клеток фагоцитарного ряда, фибробластов и усилением взаимодействий между этими клеточными элементами. Препарат стимулирует фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов, выработку ими активных форм кислорода и азота, продукцию клетками собственных цитокинов, регулирует их миграцию, активирует противоопухолевую цитотоксичность и способствует гибели внутриклеточных паразитов. В тоже время суперлимф регулирует функциональную активность фибробластов, синтез ими коллагена и гликозаминогликанов. Тактивин применяли внутримышечно по 300 мг х 1 раз в сутки в 1-й, 2-й и на 5-й или 7-й дни лечения и фракиспарин 1,43 тыс. МЕ х 1раз в сутки в течение 3-5 дней, плазму крови –250,0 мл внутривенно - по показаниям. Химические методы лимфостимуляции при отеках верхних конечностей. Учитывая тот факт, что у их больных фактор гипогидратации тканей существует, то необходимо было вводить такие препараты как раствор Рингера-Локка, изотонический раствор хлорида натрия, изотонический раствор глюкозы. Они нужны для быстрого выравнивания ОЦК, который почти всегда снижен при отеках верхних конечностей. Осмотические диуретики, такие как мочевина, маннитол и др., обладающие сильным дегидратирующим, противоотечным и мочегонным средствами, а также гипотензивные лекарственные препараты мы применяли у пациентов с осторожностью в виду возможного еще большего снижения и так уже низкого ОЦК Физические лимфостимуляторы использовались в виде местных раздражающих средств, лечебной физкультуры, массажа, иглоукалывания и гипербарической оксигенации. Схема стандартной терапии лимфостаза верхних конечностей у больных группы сравнения. У всех пациентов группы сравнения (53 чел) терапия отеков верхних конечностей осуществлялась по стандартной общепринятой схеме с учетом степени тяжести нарушений и была следующей. У 18 пациентов с доклинической стадией для нормализации водного баланса применялись белково-растительная диета (количество соли до 8 г в сутки, жидкости до 1200-1500 мл, разгрузочные дни, постельный режим, рефлексотерапия, массаж, электротранквилизация, электросон, фитосбор (микстура Шарко), настойка пустырника, валерианы. Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и лимфы пользовались одним из дезагрегантов. Антиоксидантная терапия была направлена на восстановление функции мембран и осуществлялась токоферолом, глутаминовой кислотой, гептралом. Для регуляции водно-солевого обмена использовались фитосборы, обладающие мочегонными свойствами. Для нормализации метаболизма применяли гендевит, сироп и настойку шиповника. Профилактика и лечение гипоксии включала в себя использование кокарбоксилазы, теоникола, сигетина, аскорбиновой кислоты. При отеках средней и тяжелой степени, как правило, проводилась перед началом обследования и лечения – аналгоседация. Внутривенно вводили седуксен 2-4 мл 0,5% раствора, дроперидол – 1-2 мл 0,25% раствора, магния сульфат внутривенно одномоментно от 2 до 4 г сухого вещества. Для нормализации волемических показателей применялась инфузионная терапия, включающая онкоосмоактивные препараты: глюкозо-новокаиновая смесь 300-400 мл, лактосол, раствор Рингера-Локка 400 мл, изотонический раствор натрия хлорида и другие кристаллоиды. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови достигалась инфузионной терапией, включающей антикоагулянты и дезагреганты: трентал 0,1 г (1 ампула) в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% paстворе глюкозы, фраксипарин в дозе 0,3 мл (2850 МЕ Хи) подкожно. Для нормализации метаболизма панангин 5-10 мл в 20 -30 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, 100-150 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия под тщательным контролем КОС. Схема комплексной лимфостимуляции у больных основной группы. Для стимуляции лимфообразования и лимфотока применяли внутривенное капельное введение: 1) 1500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 2) 500 мл 5% раствора глюкозы, 3) 200-400 мл реополиглюкина, 4) 400 мл желатиноля, 5) свежезамороженную плазму 250 мл, 6) подкожное введение суперлимфа 50 мкг, Эффективность препаратов, как правило, проявлялась через 10 мин от начала введения. Лимфостимулирующий эффект достигал максимума, чаще всего, на 60-90-й мин, длительность стимулирующего эффекта была в пределах 120-240 мин. Увеличение продолжительности стимулирующего эффекта достигалось использованием поочередного введения стимуляторов лимфотока: внутривенно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, а также в допустимых дозах реополиглюкина, плазмы крови, гипертонического раствора хлорида натрия, питуитрина (1 ЕД). Изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы почти не увеличивают скорость лимфотока или увеличивают ее очень мало и на непродолжительное время, поэтому самостоятельного значения для лимфостимуляции они не имеют и должны применяться для усиления лимфотока в комплексе с другими препаратами. В эксперименте можно добиться подъема лимфотока изотоническими растворами путем создания гидремической плеторы. Следовательно, наиболее эффективным способом лимфостимуляции является поочередное внутривенное введение реополиглюкина, желатиноля и других препаратов после предварительной инфузии изотонических растворов. Подобные воздействия позволяют поддерживать лимфоотток на высоком уровне в течение суток. Оценка эффективности комплексной терапии лимфостазов верхних конечностей с применением методов лимфостимуляции осуществлялась на основании сравнения полученных результатов лечения пациентов всех групп исследования. Оценивалось действие преформированных физических факторов (воздействие переменным магнитным полем, электрофорезом сульфатом магния) на фоне биологических и химических методов лимфостимуляции у больных с лимфостазом верхних конечностей. Клинический эффект комплексного лечения выражался в уменьшении отеков, увеличении диуреза, стабилизации и уменьшении веса на 1–1,5 кг за 14 дней (табл. 6). Таблица 6 Оценка результаты антропометрического исследования верхних конечностей у больных лимфостазом верхних конечностей, в см (n=119)
Как видно из таблицы 6, до начала проведения лечения больных, имела место умеренно выраженная асимметрия показателей длины окружности на симметричных участках обеих верхних конечностей от 1,0 см на дистальных участках предплечий до 2,0 см на симметричных участках плечевых областей. В процессе проведения комплекса антибактериальной, противовоспалительной и дезагрегационой терапии наряду с улучшением состояния больного, снижения температуры тела и болей, происходило уменьшение длины окружности пораженной конечности, и через 2 недели после проведения терапии, показатели длины симметричных участков обеих верхних конечностей стали идентичными. Однако, применяя антропометрический метод можно получить приблизительную оценку объема отека верхних конечностей. Оценивая параметры баланса водных секторов организма при помощи метода биоимпендансометрии мы получили более точные результаты размеров верхних конечностей при их лимфостазе (табл. 7) Таблица 7 Сравнительная оценка результатов биоимпедансного исследования верхних конечностей у больных лимфостазом верхних конечностей на фоне лечения (n=119)
Из таблицы 7 следует, что достоверной разницы в контрольных показателях до начала терапии у пациентов внутри групп выявлено не было. Длительность терапии составила 14-21 день. У всех пациентов отмечалось субъективное и объективное уменьшение отека, подтвержденное инструментальными и метрическими данными. Однако у пациентов, получающих терапию с лимфостимуляцией, клинический эффект — уменьшение отеков — наступал уже в течение 1-й недели лечения и был более выраженным. Биоимпендансометрия доказывает нормализацию соотношения вне- и внутриклеточной воды организма в основной группе в сторону уменьшения уровня внутриклеточной воды. В тоже время у пациентов группы сравнения и при условии уменьшения объема общей воды организма практически не менялось соотношение внутри- и внеклеточной воды. Последний фактор может свидетельствовать о возможности рецидива после прекращения лечения и о менее выраженном эффекте терапии. При этом выявленные изменения были достоверны (p<0,05) при сравнении групп. По данным антропометрии, наблюдалась более выраженная динамика уменьшения окружности плеча, предплечья лучезапястного сустава. Так, у пациентов основной группы через 7-10 дней приема препарата окружность лучезапястного сустава и предплечья уменьшилась более чем на 1,5 см, в то время как у пациентов группы сравнения антропометрические данные уменьшались в среднем на 1 см и в более поздние (14-21-й день) сроки . У пациенток основной группы через 14-21 день комплексной терапии с лимфостимуляцией (включая инфузионную) также отмечается нормализация соотношения вне- и внутриклеточной воды, но, что еще важнее, отмечается увеличение объема циркулирующей крови. Таким образом, можно сказать о ликвидации гиповолемии на фоне снижения уровня внутриклеточной воды. У большинства из пациентов основной группы отечный синдром на фоне терапии не возобновлялся. Однако у 10% пациенток с исходными II и III степенями отечного синдрома, появились отеки на руках, которые не сопровождались изменением показателей по данным анализа водных секторов организма, а отмечались только метрическим методом (измерение окружности предплечья). Таким образом, в результате проведенного комплексного исследования гомеостаза у больных с отеками доказано, что разработанный лечебный комплекс с применением методов лимфостимуляции, не оказывая отрицательного действия на организм, приводит к показателей центральной гемодинамики, стабилизации клеточных мембран, детоксикации. Клиническая эффективность метода подтверждена данными биоимпедансной спектроскопии и комплексных биохимических исследований. ВЫВОДЫ 1. Биоэлектрический способ измерения количества внеклеточной (отечной) жидкости позволяет выявить нарушения оттока лимфы от верхних конечностей у пациентов с лимфостазом верхних конечностей на основании изменения показателей биоимпеданса и индекса дегидратации. 2. Разработан комплекс профилактических и лечебных мер коррекции лимфостаза верхних конечностей у пациентов с острым флебитом и позиционным синдромом рук, а также постмастэктомическим синдромом применив методы лимфостимуляции. 3. Показанием к применению лимфостимуляции в комплексном лечении лимфостаза верхних конечностей является низкая эффективность традиционных методов лечения, прогрессирующий лимфостаз и иммунодепрессия. 4. Применение лимфостимуляции в комплексном лечении отеков верхних конечностей не оказывало отрицательного действия на организм; позволило уменьшить сроки лечения и достичь клинического эффекта у 77,4 (группа сравнения 38,9%), уменьшить в 2 раза количество тяжелых форм, снизить в 2 раза количество осложнений. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Для определения степени тяжести клинического течения отеков верхних конечностей целесообразно применять биоимпедансный анализ водных секторов, что позволяет рационально с учетом дальнейшей тактики определить лечебно-диагностические мероприятия и в ряде случаев является профилактикой развития лимфостаза верхних конечностей. 2. Лимфостимуляцию целесообразно включать в комплекс лечения больных лимфостазом верхних конечностей, как наиболее эффективный метод. 3. Лимфостимуляцию целесообразно проводить один раз в сутки, кратно от 3 до 9 раз в зависимости от выраженности лимфостаза верхних конечностей. Список научных работ опубликованных по теме диссертации 1. Марченко А.И., Данилевская О.В., Темирханова Д.Н., Хананян Н.А., Климович Я.К. Биоимпедансометрия как метод контроля медикаментозной коррекции нарушений микрогемолимфоциркуляции молочной железы после оперативных вмешательств // Материалы 4-ой юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ №54. М. 2010. С.64-71 2.Троханова О.В., Охапкин М.Б., Мусаева Л.А., Царапкина А.Р., Климович Я.К. Особенности кровотока в сосудах молочных желез у женщин с различным течением перименопаузы // Хирург. – 2011. – № 11. – С. 47-51 3. Школьник Л.Д., Игнатов М.В., Федосейкин В.В., Климович Я.К., Гальцова С.Е. Профилактическая местная иммунокоррекция в комплексе хирургического лечения заболеваний молочной железы // Мат. IV Съезда лимфологов России. М., 2011. – С. 169-171. 4. Марченко А.И., Данилевская О.В., Климович Я.К., Царапкина А.И.Роль биоимпедансного анализа в оценке эффективности лечения нарушений микрогемолимфоциркуляции молочной железы при оперативных вмешательствах // Мат. 5-ой Совместной научно-практической конференции. – М., 2011. – С. 85-91. 5. Климович Я.К., Хананян Н.А., Тюкина Н.С. Современное понимание механизмов лимфостимуляции // Хирург. – 2012. –№ 2. – С. 68-71. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Похожие:
 | Тематическое планирование курса обж в 7-ом классе Уроки 20-21. Правила оказания первой медицинской помощи при переломах верхних и нижних конечностей | | Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении неконтролируемой бронхиальной астмы у детей Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный... |
 | Значение коррекции неспецифических мышечно-скелетных нарушений в... | | Применение лактобактерина, иммобилизованного на коллагене, в комплексном... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
| Локальная наружная контрпульсация в комплексном лечении пациентов... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «дагестанская государственная медицинская... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Особенности лфк и массажа, как лечебных методов. Значение лфк и массажа в комплексном лечении заболеваний |
| Патентам и товарным знакам (19) Трянин а. П. Электропунктурная терапия в комплексном лечении хронического простатита. Гомеопатическая медицина и акупунктура. 1997,... | | Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов... Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности отделения хирургического торакального, которое является структурным... |
| Реферат Радиочастотная аблация является малоинвазивным методом локальной... Применение Радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени | | Значение ассоциаций микроорганизмов в этиологии и профилактике инфекционных... ... |
| Умений у слушателей Формирование исследовательских умений у слушателей переподготовки педагогических кадров: учебно-методическое пособие / А. И. Андарало,... | | Примерная тематика рефератОВ Принципы, правила и приемы оказания первой помощи при переломах костей конечностей |
| Технология газоочистки и использования вторичных энергоресурсов на... | | Технология газоочистки и использования вторичных энергоресурсов на... |
| Берестова Станислава Казимировна учитель начальных классов Опытный... Балакшина Валентина Васильевна квалифицированный педагог. Высшее образование. Окончила филологический факультет Калининградского... | | Минобрнауки россии) томский государственный университет (тгу) Образование вторичных капель при ударном взаимодействии капли с поверхностью жидкости |
