На правах рукописи
Дерябина Елена Викторовна
Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении неконтролируемой бронхиальной астмы у детей
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Самара, 2011
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Алексей Исаевич Кусельман
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Владимир Алексеевич Кельцев
доктор медицинских наук, профессор
Лариса Александровна Балыкова
Ведущая организация:
Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (НЦЗД РАМН)
Защита диссертации состоится «28 » февраля 2011 в 10-00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 443079, г.Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б».
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул.Арцыбушевская,171)
Автореферат разослан « ____»_______________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.С. Гасилина
Актуальность проблемы.
Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой, актуальность которой во всем мире возрастает. БА называют одной из болезней цивилизации, поскольку ее распространенность в современном обществе постоянно растает. Статистика свидетельствует, что заболевание, проявившееся в детском возрасте в 60–80% случаев, продолжается у взрослых пациентов. В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн. больных бронхиальной астмой. В России распространенность БА среди детей также высока и достигает 12,1% (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008) Многочисленные экологические проблемы, бурное развитие промышленности и сельского хозяйства, использование огромного спектра различных химических веществ в быту, нередко бесконтрольное применение лекарственных средств и многие другие неблагоприятные факторы воздействуют на организм, негативно сказываются на здоровье ребенка (Балаболкин И.И..,2007) и респираторная система при этом является одной из наиболее уязвимых.
В настоящее время достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении БА. Это связано с определением бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и, как следствие, с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов. Однако ГКС, назначаемые как противовоспалительные препараты, подавляют проявления воспаления, не устраняя его причины, зачастую развивается непереносимость медикаментозной терапии или резистентность к препаратам. И представление об отсутствии у иГКС нежелательных эффектов оказалось ошибочным (Пухлик Б.М., 2008; Сергеева Е.В.,2007.)
Несмотря на выявленный прогресс, не был достигнут удовлетворительный контроль над течением заболевания, а необходимость постоянного употребления препаратов ухудшает качество жизни пациентов.
Причины подобной ситуации многообразны: побочные реакции препаратов, ошибочная тактика, достаточно трудно при лечении охватить все звенья патогенеза, исключить провоцирующие факторы (GINA,2006; Woodcock A.,2003) а воздействие на отдельные механизмы не дает достаточного эффекта (Вознесенский Н.А., Чучалин А.Г., 2002). При этом сохраняются воспалительные процессы, продолжается синтез различных медиаторов, про- и противовоспалительных цитокинов, адгезивных молекул, что способствует поддержанию иммунного воспаления в дыхательных путях и возможному их ремоделированию. Нормальная биологическая реакция на интеркуррентные инфекции также подавляется, поэтому повышается восприимчивость к различным видам инфекций, активизируются латентные процессы. Все это не дает возможности достичь полного контроля над процессом, способствует ухудшению прогноза заболевания, осложнению его течения, снижению качества жизни (Намазова-БарановаЛ.С.,2009; Национальная программа,2008; Спорные вопросы в аллергологии, 2006; Мачарадзе Д. Ш.,2005). Поэтому необходим поиск и использование новых медицинских технологий и схем лечения для улучшения эффективности современной терапии.
В последнее время в литературе появились данные о высокой эффективности иммуномодулирующей терапии у детей с разной тяжестью течения БА, как медикаментозными -Полиоксидоний, Гепон, Имунофан и т.д (Балаболкин И.И.., 2007; Илек Я.Ю., 2004, Лобастова H.B.,2002; Лебедева В.В.,1998 ), так и немедикаментозными методами -Астер, квантовая терапия и т.д. (Намазова-Баранова Л. С., 2007; Илек Я.Ю., 2007; Короткова Е.И., 2005; Остроносова Н.С., 2003) .
Доказана высокая эффективность препаратов на основе природной ДНК при многих заболеваниях. Одним из них является Деринат (дезоксирибонуклеат натрия), который обладает: нормализацией количества лимфоцитов, числа и активности В-лимфоцитов, воздействием на Toll-рецепторы лимфоцитов, повышением фагоцитоза, нормализацией иммуноглобулинов, высокими репаративными и регенеративными свойствами, противовоспалительным и детоксицирующим действием, способностью усиливать лимфотропное проникновения антибактериальных препаратов в ткани, способностью стабилизировать состояние клеточных мембран, доказано его интерферониндуцирующее действие. Исключительной особенностью Дерината является его способность к иммунорегуляции за счет проявления, как иммуностимулирующих свойств, так и иммунодепрессантных (Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П., 2005; Кусельман А.И. 2008). Данные о применении Дерината при БА у детей ограничиваются немногочисленными отчетами (Каплина Э.Н.,2004). В них оценка эффективности Дерината проводиться только по общеклиническим параметрам.
Также в литературе имеются сообщения о том, что квантовая терапия положительно влияет на течение БА (Москвин С.В., 2009; Москаленко И.Т., 2007; Кусельман А.И., 2002 ). Лазерное воздействие не имеет побочных эффектов в ближайшем и отдаленном катамнезе. Помимо этого метод неинвазивный, что обеспечивает хорошее взаимодействие с пациентом. Применение МИЛТ оказывает противовоспалительное, противотёчное, иммуномодулирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действия, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует репаративные процессы.
Несмотря на большое количество данных об эффективности и Дерината и МИЛТ, мало сведений о влиянии этих средств на клинико-лабораторные показатели, параметры иммунологической реактивности и некоторые компоненты цитокинового обмена, молекулы адгезии, факторы эндотелиального роста при неконтролируемом течении БА, нет данных о длительности сохранения контроля после проведенного лечения. Также нет обоснованных рекомендаций по поводу сроков повторного курса данных методов лечения.
Все это послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования. Изучить клинико-иммунологические особенности течения неконтролируемой БА и оценить эффективность различных схем иммуномодулирующей терапии.
Задачи исследования:
изучить клинические, функциональные, иммунологические особенности неконтролируемой бронхиальной астмы у больных в динамике заболевания;
оценить эффективность терапии неконтролируемой БА у детей с использованием МИЛТ по клиническим и иммунологическим параметрам;
определить клиническую и иммунологическую эффективность применения различных методов введения иммунотропного препарата -Деринат;
провести сравнительную оценку результативности и контролируемости при применении комплексной стандартной и иммуномодулирующей терапии в катамнезе.
Положения, выносимые на защиту:
Неконтролируемая БА сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, изменением показателей иммунитета и наличием положительной средней корреляционной связи фактора ангиогенеза с длительностью и тяжестью заболевания.
Включение МИЛТ или 1,5% раствора Дерината парентерально в комплексное лечение неконтролируемой БА способствует быстрой положительной динамике клинических показателей и вентиляционной функции легких и более полному восстановлению показателей иммунитета. Применение ингаляционно 0,25 % раствора Дерината 1 раз в сутки не влияло положительно на изменения в иммунном статусе.
Исследование катамнеза показало, что более длительное сохранение контроля над БА наблюдается при применении МИЛТ или 1,5% раствора Дерината парентерально.
Научная новизна. Впервые при неконтролируемом течении БА у детей проведено исследование интерлейкина 8, VEGF и sVCAM1, подклассов IgG, при этом показана положительная корреляционная зависимость VEGF от тяжести и длительности процесса и отсутствие желаемой нормализации данных показателей на фоне стандартной терапии.
Впервые показано преимущество комплексного лечения БА с включением в/мышечного введения 1,5% р-ра Дерината или разработанной схемы МИЛ-терпии перед стандартным лечением.
Установлено, что ингаляционное применение Дерината в концентрации 0,25 % не влияло на иммунологические показатели.
Впервые изучен катамнез при неконтролируемой БА на фоне стандартной лечения без применения иммунокоррегирующей терапии и на фоне применения Дерината и МИЛ- терапии и доказана эффективность иммунотропной терапии, проявляющаяся удлинением срока контролируемого течения БА.
Практическая значимость и пути реализации работы.
Оценка уровней IL 8, VEGF и VCAM-1, которые могут принимать участие в стимуляции неоангиогенезе, хронического воспаления и необратимых процессов ремоделировния дыхательных путей, позволили обосновать клинические эффекты применения МИЛТ и инъекционного способа введения 1,5% раствора Деринат. Таким образом, разработанные способы лечения способствуют снижению воспалительного процесса, что позволяет ускорить процесс лечения, снизить лекарственную нагрузку на ребенка.
Определение IL-8, VEGF и VCAM-1 может быть использовано для определения активности аллергического воспаления и оценки эффективность лечения и контроля бронхиальной астмы у детей.
Внедрение в практику.
Полученные результаты и основные положения работы активно используются в лечебно-диагностической деятельности врачей областной и городской детских клинических больниц г.Ульяновска. Полученные данные исследования используются в процессе преподавания на курсах усовершенствования врачей по педиатрии, обучения врачей-ординаторов и врачей-интернов на кафедре педиатрии ГОУ ВПО УлГУ.
Апробация результатов исследования: Материалы и выводы диссертации докладывались и обсуждались на поволжской региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в педиатрии» г.Ульяновск ноябрь 2006г; на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей, г.Ульяновск май 2008г; на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей, г.Орел, май 2008г; на 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей, г.Ульяновск май 2009г, на III всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии в педиатрии, г. Москва, сентябрь 2009г.; на VIII Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" г. Москва, октябрь 2009г.; на региональной Поволжская научно-практической конференции "Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии", г.Ульяновск декабрь 2009г; на конгрессе «Человек и лекарство», г.Москва, апрель 2010. на 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей, г.Ульяновск май 2010г.
Апробация работы проведена на заседании кафедры педиатрии ГОУ ВПО УлГУ(2010г.) и на совместном заседании кафедр педиатрии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, физиологии, акушерства и гинекологии, неврологии, физиотерапии и лечебной физкультуры ГОУ ВПО УлГУ (2010г.)
По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе в журнале из перечня ВАК.
Структура и объём работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», три главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение и обсуждение результатов исследований», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 151 страницах, иллюстрирован 13 таблицами, 26 рисунками.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 102 пациента (63 мальчика, 39 девочек) в возрасте 7-14 лет с неконтролируемым течением бронхиальной астмы, которые проходили лечение в пульмонологическом отделении ГКБ №1 г.Ульяновска (глав.врач Богомолова Л.К.) Среди них: с тяжёлым течением 36 человек, средне – тяжелым - 66. Длительность болезни колебалась от 4 до 10 лет. Иммунологическое обследование проводилось на базе НИЧ медицинского факультета (руководитель Кусельман А.И.).
Диагноз – «Бронхиальная астма» был поставлен на основании рекомендаций Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008 и «Глобальной инициативы по бронхиальной астме»; (Global Initiative for Asthma, GINA,) 2006.
Для получения объективной информации об уровне контроля астмы использовались тест АСТ детский (Опросник по конролю симптомов астмы).
Во время пребывания в стационаре всем наблюдаемым детям с БА проводилась стандартная комплексная терапия, включающая дозированные ингаляции сальбутамола, Форадила, иГКС (Фликсотида, Пульмикорта, Серетида). В последующем, проводилась ступенчатая терапия. В комплексе лечения также дети получали ЛФК и массаж, гипоаллергенную диету.
Наблюдаемые дети были подразделены на 4 группы. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания и длительности БА.
Группа сравнения (К) состояла из 32 пациентов, которые получали стандартную комплексную терапию.
В группе (М) (32 пациентов) дети получали общепринятое комплексное лечение в сочетании с магнитноинфракрасно - лазерной терапией (МИЛТ) аппаратом «РИКТА-03/2»(М11), который имеет 4 воздействующих физиологических фактора: магнитное, лазерное, инфракрасное излучение, пульсирующее излучение в красной части спектр. Схема, разработанная нами включала помимо корпоральных и аурикулярные акупунктурные точки. Курс лечения состоял из 10 сеансов, проводимых ежедневно, один раз в день с 1-2-го дня пребывания больных в стационаре.
Гуппа Д состояла из 18 пациентов, которые получали комплексное лечение в сочетании с Деринатом (1,5% раствор). Препарат вводился внутримышечно через день в возрастной дозировке (у детей в возрасте от 2 до 10 лет разовая доза определяется из расчета 0,5 мл 1,5% раствора препарата на год жизни, старше 10 лет применяется средняя разовая доза 75 мг -5 мл 1,5% раствора). Курс состоял из 5 инъекций.
В группе Ди 20 пациентов получали комплексное лечение в сочетании с Деринатом ингаляционно. 2 мл 0,25% раствора препарата разводилось с физиологическим раствором 1:1 и применялось ежедневно в виде ингаляций через небулайзер в течение 10 дней 1 раз в сутки. Перед началом применения Дерината в течение одного дня применялся 0,25% Деринат интраназально для определения переносимости препарата.
Все наблюдаемые больные бронхиальной астмой находились на учёте у участкового врача по месту жительства, аллерголога и пульмонолога, они неоднократно получали курсы лечения в стационаре, однако должного контроля у них не наблюдалось.
Общеклинические, рентгенологические, и ультразвуковые исследования, риноцитограмму, бактериологическое исследование флоры слизистой носа, глотки, микроскопический анализ мокроты и периферической крови проводились у больных бронхиальной астмой общепринятыми методами.
Для оценки функции внешнего дыхания у пациентов использовали метод спирометрии– спироанализатором "Этон-01". При этом определяли форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковую скорость выдоха (ПСВ), максимальные объёмные скорости потока кривой в точках, соответствующих 25, 50 и 75% форсированной жизненной ёмкости лёгких (МОС25, МОС50, МОС75), средние значения максимальных объёмных скоростей потока кривой в интервалах от 25 до 75% (СМОС25-75) и от 75 до 85% (СМОС75-85) форсированной жизненной ёмкости лёгких.. Оценку функции внешнего дыхания проводили в 1 , 6 и 10 дни.
Иммунологические исследования включали в себя: определение содержания Ig E методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (Вектор-бест). Определение содержания Ig A, M, G методом иммунодиффузии по G.Manchini («Иммунотех» Москва); субклассы IgG определяли методом иммуноферментного анализа тест-системы «Вектор-бест»; СD4+, СD8+ лимфоциты, определялись методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител. Определялись IL-4,6,8, методом иммуноферментного анализа при помощи наборов «Вектор-бест». VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста) определяли методом иммуферментного анализа с помощью моноклональных антител при помощи наборов «Biosorce» (США). Концентрация sVCAM-1(сывороточная концентация молекулы сосудистой клеточной адгезии 1типа) определялась при помощи наборов фирмы «Вender MedSystems GmbH» Austria. Антитела G к Chlamydia psitace Chlamydia pneumonia определялись методом ИФА (Вектор-бест). Использовался ИФА анализатор- «Stat Fax-2000».
Обработка полученных данных проводилась в соответствии с общепринятыми методами статистики, с использованием прикладного рабочего пакета статистического анализа «Statistica v.6.0» и «АteStat» на персональном компьютере в рабочей среде «Windows XP». Данные представлены в виде M±m, где M – среднее арифметическое, m – среднеквадратическая ошибка. При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках применялись параметрические методы статистики; для групп (критерий Стьюдента), не подчиняющихся закону нормального распределения – непараметрические (Манна-Уитни, хи - квадрат, Пирсона). С целью обнаружения связи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r).Достоверность различий между процентными долями оценивалась при помощи критерия Фишера. Различия считались достоверными при вероятности ошибки р < 0,05.
Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по изучавшимся спирометрических, гематологическим и иммунологическим показателям у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием местных климатогеографических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов. Поэтому полученные данные сравнивались с показателями здоровых детей аналогичных возрастных групп детей, проживающих в г. Ульяновске и Ульяновской области., полученных сотрудниками кафедры педиатрии УлГУ (И.Л.Соловьева2009, М.Х.Кутбутдинова2006), при этом использовались аналогичные методы.
Результаты исследования и их обсуждение
Первой задачей стало изучение клинических, функциональных, иммунологических особенностей неконтролируемой бронхиальной астмы у больных в динамике заболевания.
В клинике неконтролируемой БА до начала лечения отмечалось ухудшение общего состояния; кашель, одышка, хрипы в легких, заложенность носа. На фоне проводимой стандартной комплексной терапии в группе К наблюдалась положительная динамика клинических параметров: улучшение носового дыхания в среднем происходило на 7,61±0,49 день, кашель купировался на 11,56± 0,56 день, хрипы в легких исчезали к 8,71±0,46 дню. У 4 детей наблюдались повторные приступы одышки с возобновлением хрипов, ухудшением вентиляционной функции легких на 7-8 день лечения, что требовало увеличения дозы препаратов и удлинения сроков госпитализации.
При исследовании ФВД (рис.1) у наблюдаемых больных БА в периоде обострения заболевания отмечалось выраженное снижение ФЖЕЛ (р<0,001), 0ФВ1 (р<0,001), ПСВ (р<0,001), СМОС25-75 (р<0,001), МОС 75 (р<0,001), MOC50 (p<0,001) МОС25 (p<0,001) по сравнению с группой здоровых детей.
Рис. 1. Показатели спирографии у больных неконтролируемой БА Примечание: *- р<0,05-0,001 по сравнению со здоровыми, **- р<0,05-0,001 по сравнению с периодом до начала лечения, *** - р<0,05-0,001 по сравнению с 6 днем от начала лечения. Достоверность различий определялось при помощи критерия Стьюдента.
Полученные нами данные подтверждают ранее известные результаты исследований других авторов (Иллек Я. Ю., 2005; Кириченко Н.Е.,2006), свидетельствующие о наличии у детей в периоде обострения заболевания выраженного снижения бронхиальной проходимости во всех отделах дыхательных путей.
На 6 день стандартного лечения сохранялись нарушения вентиляционной функции легких, но в меньшей степени. В периоде клинической ремиссии заболевания у наблюдаемых детей выявлялось отсутствие достоверных изменений (р>0,05) показателя ФЖЕЛ и ОФВ1, но они были статистически значимо пониженными по сравнению со здоровыми детьми значения ПСВ (р<0,001), СМОС25-75 (р<0,001), МОС 75 (р<0,001), MOC50 (p<0,001), МОС25 (p<0,001). Данные изменения свидетельствуют о сохраняющихся скрытых нарушениях бронхиальной проходимости.
У детей с неконтролируемым течением БА иммунологические исследования показали, что наблюдаются значительные сдвиги иммунологических показателей. У них выявлялись признаки дисбаланса клеточного и гуморального иммунитета. Нарушение соотношения компонентов Т-хелперного звена проявлялось повышением индекса CD4/ CD8 (6,60±0,13%) за счет увеличения количества CD4+лимфоцитов (58,57±0,72%) и выраженной недостаточности количества цитотоксических CD8+лимфоцитов (8,49±0,14%).
Показатели Ig А, М, G у больных не отличались (р>0,05) от уровня здоровых на протяжении всего периода наблюдения. Но при этом отмечалось резко выраженное повышение уровня общего Ig E (501,91±17,54 МЕ/мл), что в 19 раз (р<0,001) превышало его уровень в сыворотке крови у здоровых детей (26,61±12,0 МЕ/мл) . В период клинической ремиссии в группе К повышенный уровень Ig E (515,4±33,49 МЕ/мл) сохранялся, что свидетельствует об иммунологической неэффективности стандартной терапии.
И зменение уровня подклассов IgG представлены на рис. 2, где норма условно представлена в виде нулевой линии абсцисс, а по линии ординат представлено кратное увеличение или уменьшение основных показателей (число раз).
Рис. 2. Кратность увеличения показателей подклассов IgG по сравнению с нормой (количество раз) в период обострения и в период ремиссия .
В норме в процентном соотношении иммуноглобулины располагаются так: IgG1 (70%) > IgG2 (20%) > IgG3 (6%)> IgG4 (4%) . В наших наблюдениях отмечалось увеличение всех подклассов IgG, в большей степени IgG2,4, сохраняющееся и в период ремиссии, что может свидетельствовать о высокой вирусной, бактериальной и аллергенной нагрузке.
У всех детей с неконтролируемой БА перед началом лечения иммуноглобулины располагались следующим образом IgG1 (58%) > IgG2 (32%) > IgG4 (5%)> IgG3 (4%), в группе К в период ремиссии IgG1 (57%) > IgG2 (33%) > IgG4 (6%)> IgG3 (4%). В процессе наблюдения статистически значимых изменений уровня подклассов IgG не наблюдалось.
При оценке показателей некоторых цитокинов были выявлены нарушения их соотношения. На фоне нормального количества IL 6 и IL 4 наблюдалось резкое повышение IL 8. На всех этапах исследования уровни IL-4 (7,23±0,21пг/мл) и IL-6 (1,45±0,14) находились в допустимом интервале (до 50 пг/мл). Возможно, это связано с воздействием лекарственных препаратов, которые пациенты до этого получали.
В период обострения БА наблюдалось значительное (р<0,001) повышение IL-8, которое сохранялось и в период клинического улучшения (рис. 3).
Рис. 3. Изменение концентрации IL-8 в разные периоды заболевания
Примечание: *- р<0,001 по сравнению со здоровыми (достоверность различий определялось при помощи критерия Стьюдента).
Резкое повышение IL-8 может свидетельствовать о воспалительной реакции как неинфекционного, так и инфекционного генеза (Богданова А.В., 2005). Наличие инфекционных факторов наблюдалось у обследованных нами детей (инфекционные синуситы, аденоидиты, хронические тонзиллиты, персистирующая хламидийная инфекция, патогенная флора при бактериологическом исследовании зева и носа, частые ОРИ). Кроме этого альвеолярные макрофаги при астме, стимулируются специфическими аллергенами и вырабатывают медиаторы (в том числе и IL–8). Также источником IL–8 могут быть клетки эндотелия, эпителия бронхов, фибробласты. По некоторым данным (Linden A., 1996) широко используемые в лечении БА β-агонисты могут увеличивать синтез и секрецию ИЛ-8 бронхиалным эпителием. IL–8 при БА также участвует в поддержании воспалительного процесса в дыхательных путях и усугубляет течение болезни, обладает проангиогенной активностью, способствует инфильтрации клетками субэпителиального пространства и тем самым может поддерживать ремоделирование в дыхательных путях (Фисенко В., 2008).
Подтверждением этому является повышение sVCAM-1 в 2,3 (р<0,001) раза (обострение -14,73±0,82 пг/мл , период клинической ремиссии в группе К-14,15±1,14 пг/мл) по сравнению с уровнем данного показателя в сыворотке крови здоровых детей (6,52±1,12 пг/мл).
Цитокины имеют способность притягивать и активировать лейкоциты (IL–8, IL–4 и др.), а молекулы адгезии, такие как молекула межклеточной адгезии 1 типа (ICAM1), молекула сосудистой клеточной адгезии 1типа (VCAM1), являются поверхностными лигандами, через которые опосредуются межклеточная адгезия и диапедез (Hamzaoui A., 2001). Хемокины привлекают эозинофилы, нейтрофилы и базофилы, а молекулы адгезии способствуют накоплению воспалительных клеток. Эти процессы являются центральными в поддерживании хронического аллергического воспаления.
Нами было выявлено изменение VEGF, который является специфическим митогеном эндотелиальных клеток сосудов, стимулирует ангиогенез, формирование отека и расширение сосудов, может принимать участие в процессе ремоделирования дыхательных путей (хронические, необратимые изменения, развивающиеся у больных БА). Уровень VEGF в группе детей с обострением БА составлял 113,16±23,17пг/мл. В периоде клинической ремиссии наблюдалось достоверное снижение (р<0,01) до 43,63±10,23 пг/мл . У детей с длительным и тяжелым течением БА (35,7 % случаев) данный показатель превышал среднее значение в 1,6 раза и составлял 291,85±21,47 пг/мл, в процессе лечения наблюдалось его снижение до 110,15±16,59 пг/мл (p<0,01).
В изученной нами литературе имеются данные о том, что повышенный уровень VEGF определяется во все периоды БА и положительно коррелирует с тяжестью процесса (Фисенко В., 2007), однако нет данных о взаимосвязи с длительностью заболевания. В нашем исследовании была определена положительная средняя корреляционная связь не только тяжести (г=0,31 p<0,05), но и длительности заболевания (г=0,48 p<0,01) с уровнем VEGF.Это может быть связано с тем, что при длительном, тяжелом и неконтролируемом течении БА, имеет место хроническая гипоксия и в ответ на это усиливает ангиогенез.
Таким образом, показатели VEGF и IL–8 могут служить маркерами процесса ремоделирования в дыхательных путях при БА.
Полученные результаты подтверждают первое положение, выносимое на защиту о том, что неконтролируемая БА сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, изменением показателей иммунитета и наличием положительной средней корреляционной связи фактора ангиогенеза с длительностью и тяжестью заболевания.Помимо этого такие показатели, как IL–8, VEGF и sVCAM-1 можно использовать для контроля течения БА.
Отсутствие нормализации данных показателей свидетельствует о сохраняющейся активации специфического и неспецифического клеточно-гуморального иммунного ответа. В периоде клинической ремиссии заболевания у наблюдаемых детей оставались сниженными значения ПСВ, МОС25 , MOC50, МОС 75 , СМОС25-75. Данные изменения свидетельствуют о сохраняющихся скрытых нарушениях бронхиальной проходимости, обусловленных воспалительным процессом в бронхах второго и третьего порядка.
Вместе с тем, у пациентов на фоне проводимого лечения отмечалась некоторая положительная динамика, в периоде клинической ремиссии регистрировалась нормализация уровня VEGF, но повышенное содержание IgE, IL–8, IL–4, sVCAM1, CD4-лимфоцитов, индекса CD4/ CD8, недостаточность CD8-лимфоцитов сохранялось.
Во время пребывания в стационаре детям с БА проводилась стандартная комплексная терапия, на фоне которой не наблюдалось быстрого купирования клинической симптоматики и достаточной коррекции иммунологических сдвигов.
Следовательно, необходима дополнительная коррекция традиционного лечения и активная иммуномодулирующей терапия, направленная на уменьшение иммунного воспалительного процесса.
Для решения второй задачи, которая заключалась в оценке результатов лечения неконтролируемой БА у детей с использованием МИЛТ по клиническим и иммунологическим параметрам ежедневно в течение 10 дней группе М (32 человека) с иммуномодулирующей целью совместно со стандартным лечением проводился курс магнито-инфракрасной лазерной терапии аппаратом «РИКТА-03/2».
Выявлено, что у детей группы М, улучшение основных клинических параметров регистрировалось на 3-6 дней раньше, чем в группе К (рис.4.). Нестабильное состояние с повторными приступами одышки, ухудшением вентиляционной функции легких повлекшие за собой необходимость повышения дозы гормональной терапии и увеличение сроков госпитализации, отмечалось у 4 детей группы К на 7-8 день лечения. Никаких осложнений и побочных реакций у больных бронхиальной астмой, получавших комплексное лечение в сочетании с магнито-инфракрасным лазерным излучением, не возникало.
Рис.4. Динамика клинических показателей
Примечание: *- р<0,01 по сравнению с группой К (достоверность различий определялось при помощи критерия Манна-Уитни)
Анализ динамики показателей спирометрии показал, что у детей группы М значительное повышение (>80 % от нормы) происходило уже к 6 дню лечения, хотя и отличалась от показателей относительно здоровых детей. У детей группы К на 6 день лечения сохранялось более значимое снижение вентиляционной функции легких (<80% от нормы), что позволяет говорить о более выраженном бронхолитическом эффекте при проводимой терапии с включением МИЛТ.
Данные результаты ранее не указанные в литературе, могут свидетельствовать о том, что на фоне МИЛТ бронхолитический эффект наступает раньше, чем при традиционной терапии астмы, что подтверждает второе положение, выносимое на защиту.
В периоде клинической ремиссии заболевания (рис.5) у больных группы К отмечалась нормализация показателя ФЖЕЛ, ОФВ1, но сохранялись пониженные значения показателей ПСВ, МОС25, MOC50, МОС 75, СМОС25-75, что указывает на нарушение бронхиальной проходимости во всех отделах бронхиального дерева. В то же время, у группы М констатировалась нормализация показателей ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, МОС25 при сравнительно небольшом понижении показателей MOC50, МОС 75 , СМОС25-75, что свидетельствует о сохранении нарушения бронхиальной проходимости преимущественно только в периферических отделах дыхательных путей. Данные результаты подтверждаются и в работах других авторов (Илек Я. Ю., 2005; Кириченко Н.Е.,2006).
Рис. 5. Вентиляционная функции легких у больных в период клинической ремиссии в группах К и М
Примечание: *- р<0,05-0,001 по сравнению со здоровыми, **- р<0,05-0,001 по сравнению с периодом до начала лечения, *** - р<0,05-0,001 между группами К и. Достоверность различий определялось при помощи критерия Стьюдента.
У больных группы К при наступлении клинической ремиссии заболевания сохранялись изменения параметров иммунологической реактивности, аналогичные тем, которые обнаруживались в периоде обострения (таб. 1).
Таблица 1
Показатели иммунитета (М±m) у больных БА в разные периоды заболевания в группах К и М
Показатели
|
Здоровые дети
|
Больные БА
|
период обострения БА до начала лечения
|
Группа К, период клинической ремиссии
|
Группа М, период клинической ремиссии
|
n=60
|
n=60
|
n=32
|
n=32
|
СD4- %
|
41,05±2.08
|
58,57±0,72*
|
54,83±1,05 *,**
|
50,13±1,002 *,**, ***
|
СD8%
|
30,01±1,35
|
8,49±0,14*
|
9,34±0,20*,**,
|
26,28±1,4 *,**, ***
|
индекс СD4/СD8
|
1,35±0,05
|
6,60±0,13*
|
5,76±0,11 *,**
|
2±0,1 **, ***
|
IL–4 пг/мл
|
n=60
|
n=75
|
n=27
|
n=23
|
2,7±0,42
|
7,23±0,21*
|
5,26±0,26*,**
|
0,68±0,09 **,***
|
IL–8 пг/мл
|
1,76±0,41
|
144,94±11,48 *
|
120,81±17,9*
|
46,29±7,58 *,**,***
|
Ig E МЕ/мл
|
26,61±12,0
|
501,91±17,54*
|
515,4±33,49*
|
255±13,88*,**,***
|
Примечание: *- р<0,001 по сравнению со здоровыми, **- р<0,01-0,001 по сравнению с периодом до начала лечения, *** - р<0,02-0,001 по сравнению с контрольной группой. Достоверность различий определялось при помощи критерия Стьюдента.
У пациентов группы М отмечалось достоверное снижение уровня повышенных показателей Ig E, CD-4 и нормализация других показателей иммунитета. Полученные данные позволяют предположить, что нормализующее воздействие МИЛТ на структуры участвующие в выработке избыточного количества IL-8 (макрофаги, эндотелиоциты, эпителиоциты и т.д.) может способствовать снижению иммунного воспаления в дыхательных путях.
Таким образом, включение в общепринятую терапию МИЛТ позволяет значительно улучшить состояние иммунитета и уменьшить иммунное воспаление у детей с неконтролируемым течением БА.
В доступной литературе мы не встретили данных о динамики VEGF, которая может отражать активность ангиогенеза и процессов ремоделирования дыхательных путей в зависимости от проводимого лечения.
У детей с длительным и тяжелым течением (35,7 % случаев) данный показатель превышал среднее значение в 1,6 раза и составил 291,85±21,47 пг/мл, в процессе лечения наблюдалось его снижение до 110,15±16,59 пг/мл (p<0,01). Выявлена положительная средняя корреляционная связь (длительности (г=0,48 p<0,01) и тяжести (г=0,31 p<0,05)) заболевания с уровнем VEGF
Из группы К с повышенным содержанием VEGF наблюдались 7 больных, среднее значение этого показателя в период обострения у них составило 244,14±21,5 пг/мл, в период ремиссии отмечалось снижение (р<0,01 ) до 118,3±31,8 пг/мл. Из группы М с повышенным содержанием VEGF наблюдались 6 больных, среднее значение этого показателя в период обострения у них составило 346,5±25,6 пг/мл в период ремиссии отмечалось более значительное по сравнению с группой К снижение данного показателя (р<0,001) до 121,8±20 пг/мл Разные способы терапии в целом приводили к нормализации VEGF, тем не менее при исходно высоких показателях включение в терапию МИЛТ эффективнее снижало уровень VEGF до нормы.
То есть под воздействием МИЛТ наблюдалось достоверное отличие по сравнению со стандартной терапией динамики нормализации показателей участвующих в процессе ремоделирования дыхательных путей при астме.
Таким образом, подтверждается второе положение, выносимое на защиту о том, что применение МИЛ-терапии по разработанной нами схеме способствует более быстрому купированию клинических симптомов в остром периоде (в среднем на 3-6 дней), более раннему и полному восстановлению функции внешнего дыхания, купированию иммунных нарушений в период клинического улучшения, что позволяет уменьшить иммунное воспаление.
|
