Семиозис болезни: дихотомия культурологизма и персонализма
Скачать 466.89 Kb.
|
3. Болезнь как жизнь-в-интерпретации: Артур Клейнман о ключевых методологических дифференциациях Французская исследовательница Розалина Рэй в своем масштабном труде, посвященном истории представлений о боли, пишет, что нужно различать боль как физиологическое понятие и страдание от боли, отсылающей к сфере разнообразных субъективных переживаний. Подчеркнем, что различие это проводится исследовательницей не онтологически, но методологически. Медицинские последствия онтологического дуализма телесного и духовного — отдельная большая и очень важная практическая проблема. Рэй, как представляется, в данном отношении абсолютно корректна. Как и большинство современных исследователей этой темы, она признает, что боль является комбинацией культурных и социальных факторов, что в ней закодировано социальное поведение, что различные значения боли (например, «испытание», «наказание», «судьба» и т. д.), формируемые религиозными или философскими убеждениями людей, влияют на то, как человек воспринимает боль, поднимают или снижают порог чувствительности30. Однако методологически различие все же нужно учитывать. Рэй маркирует его латинскими глаголами sufferre и doleo. Первый обозначает личное переживание, само претерпевание, в процессе которого боль наделяется различными значениями, второй — может быть использован в конструкции с безличным субъектом, употребляться в безличной форме и обозначает определенный психофизиологический механизм, где психическое заранее истолковано как часть физического, естественного, данного природой. Понимая, что если речь идет о боли интенсивной, постоянной или просто хронической, то она затрагивает все существо человека, всю его жизнь, определенным образом трансформирует саму его «способность быть», Рэй тем не менее в своей книге сосредоточивается именно на doleo, на историческом развитии представлений о естественной психофизиологии боли. Наиболее последовательно и систематично различие между болезнью как объективным явлением природы31 и болезнью как феноменом человеческой жизни, то есть реальным опытом болезни, проводит американский медицинский антрополог Артур Клейнман в своей абсолютно новаторской книге «Нарративы болезни: страдание, лечение и человеческое состояние». Клейнман различает болезнь как illness и как disease32. Illness — это сфера субъективных (или даже коллективных, если иметь в виду семью больного, его окружение) реакций на появившиеся «симптомы», сфера их оценок, переживаний, это сама жизнь больного в условиях нарушения функций и ограничения возможностей. Illness — это именно опыт болезни, опыт, включающий классификацию и объяснение страданий самими заболевшими, их опасения и надежды, самолечение, коррекцию поведения, в том числе и решение об обращении к врачу. Болезнь как illness предполагает личные проблемы, связанные с функционированием в обществе, утратой возможностей, неутешительными перспективами. Именно с жалобами на illness как на появившуюся жизненную проблему мы приходим к врачу и описываем illness на принятом в данной культуре языке. Как пишет Клейнман, взаимопонимание при первой встрече с врачом оказывается всегда возможно, потому что врач, как и больной, является носителем коллективного опыта болезни, местных культурных установок по поводу «нормальных» и «ненормальных» патологических состояний, по поводу отношения к болезни и обычных способов ее выражения. Однако у врача своя задача — перевести illness на язык disease, то есть на язык «патологии», теоретического обоснования возникших функциональных нарушений. Таким образом, врач сужает проблему, он отвлекается от всего экзистенциального и социального, что присутствует в illness, и «истолковывает проблемы со здоровьем в соответствии с детальной номенклатурой и таксономией, медицинской нозологией, тем самым учреждая новую диагностическую единицу — саму патологию»33. Например, боль в груди — это для врача, работающего в рамках, так называемой, биомедицинской модели, фундированной в комплексе естественных наук и рассматривающей болезнь исключительно как объективную патологию (disease), есть только изменение биологической структуры или функции, скажем, коронарная недостаточность, а не возникшие у больного проблемы на работе, в семье, страх и половое бессилие. Клейнман солидаризируется в данном вопросе с более широкой биопсихосоциальной моделью медицины, предложенной в 70-х годах прошлого столетия Джорджем Энджелом в качестве новой медицинской идеологии, в которой все эти личные и социальные аспекты заболевания учитываются, особенно при первичном оказании медицинской помощи34. Клейнман подчеркивает, что простой перевод illness в disease создает в процессе лечения потенциальную, а зачастую реальную конфликтную ситуацию. Подчеркнем, что, настаивая на данной мысли, исследователь имеет в виду именно хронических больных, которые вынуждены продолжать жить со своими заболеваниями. Поскольку субъективный фактор, важнейший для опыта течения хронических заболеваний, частоты и продолжительности периодов обострений и ремиссий, полностью игнорируется в обычной медицинской практике, лечение становится неэффективным. Согласимся с ученым в том, что в отношении учета данного фактора в силу его неясности и неопределенности существует «фатальное единогласие» врачей и самих пациентов по поводу его незначимости для хода болезни и лечения. А. Клейнман говорит о том, что с точки зрения антропологии и клинической медицины у болезни много значений. Опыт болезни включает множество значений, реальных и потенциальных (проявляющихся не сразу), изменчивых под влиянием изменений обстоятельств. Понимание важности субъективных значений болезни всегда происходит внутри взаимоотношений: супруги, дети, друзья, те, кто осуществляют уход, сам пациент. В процессе длительного заболевания все они осознают, что значение болезни, которым наделяет его больной человек, может способствовать лечению или затруднять его, усугубить или облегчить симптомы. Но это осознание остается нечетким, значения — скрытыми, неисследованными. Тем более, что «традиционная система расстановки приоритетов в сфере медицинского образования и организации медицинского ухода, характеризующаяся материалистической направленностью на биологический механизм заболевания, исключает такой вид анализа. Традиционная система отвлекает внимание клинических врачей, пациентов и членов их семей от распознавания неявных значений болезни, что затрудняет распознавание беспокоящих, но потенциально излечимых недомоганий, возникающих в жизни больных. Биомедицинская система заменяет эту якобы “неопределенную” и оттого обесцененную психологическую заинтересованность значениями научно “определенным” и оттого переоцененным техническим поиском возможности осуществления контроля над симптомами. Это опасное смещение акцентов является серьезной ошибкой современной медицины: оно обезоруживает врача и лишает силы хронического больного»35. По мнению Клейнмана, изучение субъективных смыслов болезни сделает медицину менее дегуманизированной, а лечение, даже в рамках биомедицины, более эффективным. Терапевт должен запрашивать у пациента и его семьи истории заболевания и их выслушивать, проводить небольшие этнографические исследования изменяющегося фона хронической болезни, проводить беседы, краткие сеансы медицинской психотерапии… Американский ученый уточняет, что о значении болезни можно говорить в четырех различных контекстах. Первый контекст: обычно под значением болезни понимают ее симптом, знак, например, нарушение тех или иных функций или недомогание. Это считается «естественным» значением болезни. Однако, утверждает Клейнман, подобная «естественность» обманчива — значения симптомов формируются в локальных культурных системах и там приобретают видимость естественных. В каждой культуре есть свои обозначения «одних и тех же» симптомов, например, головной боли. В этих обозначениях упакованы нормативные культурные представления о теле, личности, отношениях людей. Поскольку социальные значения запечатлевают себя на телах, в телесных практиках (от архаики до капитализма), в том числе социально, культурно обусловлены и практики распознавания боли и реагирования на нее, практики ее описания и сообщения другому человеку. Жалоба на болезнь (illness) — это всегда синтез телесных процессов и культурных категорий. В США, как пишет антрополог, наличествует плюрализм таких жалоб, присущих разным группам. Вместе с тем в выражении болезни, по мнению Клейнмана, есть универсальный слой и есть зависимый от культуры местного сообщества, так что большое количество значений терминов, обозначающих симптомы, является общим. Это свидетельствует о проницаемости культур. Вместе с тем значения симптомов являются частью языка отношений, в которые включены люди, социального и биографического контекста взаимодействия, зависят от восприятия людьми друг друга. Феноменом значимости симптома является семиотика диагноза, который устанавливается в процессе перевода жалобы пациента (симптомов illness) на язык признаков (signs) патологии (disease). Отмечая важность анамнеза, рассказа пациента в этом процессе, особенно при первой встрече врача и пациента, Клейнман опять не скупится на критику системы медицинского образования: молодые специалисты-врачи выходят «наивными реалистами» (naive realists), для которых симптомы — не более, чем свидетельство «естественного» физического процесса, который нужно установить. И именно поэтому хронические болезни, не обладающие ясными историями и определенными исходами, вызывают у них неприятие. Ученый опять поворачивает проблему в сторону медицины хронических заболеваний, именно здесь позиция «наивных реалистов» от медицины наиболее пагубна для процесса лечения. «Их учили с подозрением относиться к тому, как пациенты описывают свои болезни (illness) и их объясняют. Форма этих описаний (narratives) и объяснений может указать на болезненный процесс; содержание же может ввести врача в заблуждение. Принципы работы специалиста по диагностике, не предполагающие доверия к субъективному мнению пациента до тех пор, пока изложенные сведения не подвергнутся проверке и, следовательно, не станут “более объективными”, могут ухудшить медицинское обслуживание хронических больных. Очевидно, что и хронически больные пациенты осознают, что уход за ними является бременем для системы здравоохранения. Переживания болезни не легитимно для специалиста в области биомедицины; это переживание скрывает от него следы болезненных физиологических изменений; однако для того, кто ухаживает за хроническим больным и хорошо выполняет свои обязанности, эти переживания являются основой… Признание пациентского опыта переживания болезни (illness) — его оправдание и сочувственное выслушивание — является главной задачей в уходе за хроническим больным; однако эта задача характеризуется трудностью выполнения с той регулярностью и последовательностью, которые требует хронический характер заболевания»36, поскольку значения симптомов хронической болезни меняются в течение ее развития. Второй контекст значимости болезни — это ее культурный смысл. Речь идет о группе тех симптомов и категорий болезней, которые стали символом той или иной эпохи и культуры, вобрав в себя ее смыслы. Например, проказа, Черная смерть (бубонная чума) значили совершенно определенные вещи в общественном сознании той эпохи. Кроме религиозных значений, они имели и практические значения для заболевших: изоляцию, карантин. Сегодня эти болезни потеряли прежний смысл, как, например, безумие, которое из сакрального феномена трансформировалось в чисто медицинскую проблему. Но появились и новые болезни, ставшие настоящими социальными и культурными символами нашего времени — рак, СПИД, болезни сердца, новые фобии, тревога, гипертония и т. д. Главная тенденция современности в интересующем нас здесь аспекте — это медикализация культурных значений болезни. Это заполнение медицинскими интерпретативными матрицами, не оставляющими места для моральных или религиозных истолкований недуга, условной дистанции между нашей болезнью в ее физическом проживании (непосредственности) и ее данностью в рефлексии, в самосознании. И это притом, что, несмотря на появление в клинической практике биопсихосоциальной модели и теории психосоматики, господствует «биомедицина», то есть редукция страдания к метафоре «поломки механизма», требующего специального ремонта, отсутствие категорий для описания страдания, способов его исследования и учитывания в терапевтической практике. Третий контекст — самый важный. Речь идет о том значении болезни, которое интегрировано в жизненный мир («Lebenswelt») конкретного человека, в сеть его интерсубъективных связей, пронизано его биографическими сюжетами. На примере истории конкретного человека — Алисы Элкот — Клейнман показывает, как все новые и новые болячки, одолевавшие Алису, истолковывались ей, прежде всего, в качестве утраты возможностей видеть, есть, рожать, ходить («утрата» — это основное значение болезни в данном контексте), страшной вины перед близкими людьми, потери собственной значимости, движения жизни под откос. Что, соответственно, лишало ее желания бороться, так что потом совместными с врачом усилиями она заново искала дорогу к самой себе и училась контролировать появляющиеся симптомы и адаптировать их к жизни. Отмечая заслуги психоанализа в изучении личных смыслов хронических болезней, Клейнман все же критикует психоаналитический подход за методологическую узость, проявляющуюся в унификации этого изучения, в установлении жесткой корреляции между симптомами и типами личностей, типами невротических конфликтов. Пациент должен иметь лицо. Американский ученый настаивает, что «как поведение больного, так и задача врача находятся ближе к гуманитарным наукам, в которых толкование является главным видом деятельности»37. Поскольку все хронические больные живут на грани, проявляя незаметный героизм, когда малейшие изменения состояния могут повлечь ужасные последствия, живут в ситуации «предательства тела», ситуации постоянной угрозы, постольку они обречены на перманентную интерпретацию своих состояний. Клейнман аргументирует свой тезис очень точно и весомо, и вообще его размышления по этой теме следует признать абсолютно новаторскими и необычайно перспективными для науки. Он пишет: «Для хронических больных детали являются всем. Чтобы справиться с хронической болезнью, необходимо регулярно отслеживать мельчайшие физические процессы. Пристальное внимание уделяется (иногда ежечасно) специфическим особенностям обстоятельств и событий, которые могут являться потенциальными причинами ухудшения состояния. Ежедневно появляется стремление сдержать воздействие известных провоцирующих факторов. Необходимо принимать отнимающие силы решения относительно того, когда начать или закончить какое-либо действие, когда перейти с более слабых препаратов на более сильные и когда обращаться за помощью к профессионалу. И все это происходит на фоне активной жизни, наполненной напряжениями, превратностями и ликованиями…»38. Подобная жизнь-в-интерпретации осуществляется посредством постоянной ревизии прошлого в свете недавних изменений. «Хронические больные становятся толкователями как хороших, так и дурных предзнаменований. Они архивариусы, исследующие беспорядочно разложенные документы, относящиеся к прошлому опыту. Они люди, ведущие дневник и вносящие в него записи даже о самых незначительных трудностях и триумфах. Они картографы, наносящие на карты старые и новые территории. Они также являются критиками, оценивающими артефакты болезни (цвет слюны, мягкость стула, силу боли в колене, размер и форму поврежденной кожи)… Создаваемые пациентами модели, объясняющие хроническую болезнь, открывают практические, относящиеся к поведению возможности ее лечения; они также позволяют больным приводить в порядок свои симптомы, сообщать информацию о них и, следовательно, символически их контролировать»39. Еще раз процитируем Клейнмана, снимая шляпу перед точностью его научной и человеческой интуиции: «Таким образом, пациенты упорядочивают свое переживание болезни (то, что оно означает для них самих и близких им людей) как личный нарратив. Нарратив о болезни — это история, рассказанная пациентом и пересказываемая близкими ему людьми, для того, чтобы связать отдаленные события с длительным периодом страдания. Линия сюжета, основные метафоры и риторические средства, из которых строится нарратив о болезни, взяты из культурных и индивидуальных моделей организации переживаний таким образом, чтобы они обладали значением, а также для эффективной передачи этих значений. Эти тексты-модели формируются и даже создают переживания на протяжении длительного течения хронического расстройства. Личный нарратив не просто отражает переживание болезни, а скорее вносит свой вклад в переживание симптомов и болевых ощущений»40. По существу подобная нарративизация у любого хроника, а не только у пожилого человека, является ретроспективной. Поддержание оптимистического настроя, извлечение уроков, создание целостной истории жизни, автомифологизация — аспекты ретроспективной нарративизации. Четвертый контекст значимости болезни — это те ее значения, которые клиницисты извлекают из самоописаний и самоинтерпретаций пациентов. Здесь Клейнман обращает наше внимание на то обстоятельство, о котором принято умалчивать. Он отмечает, что клиницисты, решая каждый раз интерпретативную задачу (какой элемент нарратива пациента выделить? какое значение является первичным, а какое вторичным? и т. п.), весьма избирательны в своих решениях, что они никогда не бывают беспредпосылочны, что это не просто пассивное восприятие пациентского самоозначивания, но активное создание значения болезни в диалоге с пациентом. Самое важное, что клиницисты это делают с учетом своих терапевтических, научных, профессиональных, финансовых и личных интересов, делают еще до того, как переведут трудное для понимания понятие болезни (illness) в точное понятие патологии (disease), начиная уже с акта ситуационного форматирования рассказа пациента. «Практикующим врачам (так же как и исследователям) нужно разобрать свои собственные интерпретативные схемы, которые подобны дорожным сумкам, набитым личными и культурными предубеждениями… Они должны знать, где заинтересованность терапевтического плана подвергается изменениям под воздействием желания подтвердить научную гипотезу, издать научную публикацию или просто обеспечить себя и продвинуться по служебной лестнице. Еще одним примером являются профессиональные предубеждения, которые поддерживают появление возмутительных стереотипов о категориях хронических больных (например, «калеки», «болтуны» или «ваш обычный, вызывающий раздражение пациент»)»41. |
Похожие:
 | Методические рекомендации по организации изучения дисциплины для преподавателя. II раздел Методы генотерапии. Моногенные болезни. Характеристика отдельных форм. Хромосомные болезни. Связь хромосомного дисбаланса с отклонениями... | | Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Спектр заболеваний мочеполовой системы. Заболевания почек в структуре мкб X. Класс IX. N00 – N29. «Гломерулярные болезни» –N00-N08.... |
 | «Инфекционные болезни» «Медико-профилактическое дело» с учетом рекомендаций примерной программы по дисциплине «Инфекционные болезни» мо рф, 2002 г | | «Инфекционные болезни» «Педиатрия» с учетом рекомендаций примерной программы по дисциплине «Инфекционные болезни» мо рф, 2003 г |
| Тесты по патологии крупных суставов. 001. К невропатическим артритам относятся а коревые артриты Третья стадия уровской болезни (деформирующего эндемического остеоартроза или болезни Кашина Бека) устанавливается на основании | | Спид- реальность или миф? Задачи: ознакомить старшеклассников с информацией о болезни спид; формировать у них адекватность понимания проблемы существования... |
| Книга включает оригинальные этические сочинения русского философа... Л79 Условия абсолютного добра: Основы этики; Характер русского народа. М.: Политиздат, 1991. 368 с. (Б-ка этич мысли) | | Человечество всегда стремилось к прогрессу и с древних времён искало... Люди пытались излечивать болезни разными способами если в XX веке умели решать проблемы на клеточном уровне, то в наше время уже... |
| Лекционный курс Тема № Болезни органов дыхания 2 часа. Лекция №1. Хроническое легочное сердце Тема №3. Болезни органов пищеварения, желчного пузыря и желчевыводящих путей – 6 часов | | Методические указания для обучающихся №6 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Инфекционные болезни, фтизиатрия Цель освоения дисциплины «Инфекционные болезни. Фтизиатрия»: овладение знаниями в области инфекционных болезней и фтизиатрии, а также... | | Методические указания для обучающихся №5 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Рабочая программа дисциплины «кожные и венерические болезни» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 10 – «кожные и венерические болезни»,... | | Примерная программа наименование дисциплины Эпизоотология и инфекционные... Цель дисциплины «Эпизоотология и инфекционные болезни» – дать студентам знания об эпизоотологических закономерностях возникновения,... |
| Примерная программа наименование дисциплины Эпизоотология и инфекционные... Цель дисциплины «Эпизоотология и инфекционные болезни» – дать студентам знания об эпизоотологических закономерностях возникновения,... | | Примерная программа наименование дисциплины «Внутренние незаразные болезни» Внутренние незаразные болезни состоит в том, чтобы дать студентам теоретические и практические знания по общей профилактике и терапии,... |
