26
|
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории.
|
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в рамках базовой программы ОМС
|
Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
|
27
|
Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу ВМП в медицинской организации без объективных причин.
|
Отклонение от оплаты по ВМП
|
пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в рамках базовой программы ОМС
|
28
|
Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической и экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).
|
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в рамках базовой программы ОМС
|
29
|
Отсутствие в первичной медицинской документации, в установленных законодательством Российской Федерации случаях, информированного добровольного согласия застрахованного лица на ВМП или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение,
|
|
десять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в рамках базовой программы ОМС
|
30
|
Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
|
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в рамках базовой программы ОМС
|
31
|
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание ВМП в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
|
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в рамках базовой программы ОМС
|
|
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
|
32
|
включение в счет на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, не подтвержденной первичной медицинской документацией;
|
Отклонение от оплаты по ВМП
|
пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в рамках базовой программы ОМС
|
33
|
несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета;
|
|
двадцать процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в рамках базовой программы ОМС
|
34
|
несоответствие диагноза ВМП ( в том числе по коду МКБ 10), в первичной медицинской документации застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета
|
Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием правильного реестра
|
Пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в рамках базовой программы ОМС
|
Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
|
|
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
|
35
|
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета:
|
По результату медико-экономического контроля (далее МЭК): Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по ВМП с достоверными данными
|
|
36
|
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по ВМП с достоверными данными
|
|
37
|
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по ВМП с достоверными данными
|
|
38
|
некорректное заполнение полей реестра счетов;
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по ВМП с достоверными данными
|
|
39
|
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по ВМП с достоверными данными
|
|
40
|
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по ВМП с достоверными данными
|
|
|
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
|
41
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по ВМП в другую СМО
|
|
42
|
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по ВМП с достоверными персональными данными
|
|
43
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
|
По результату (МЭК): Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по межтерриториальным взаиморасчетам
|
|
44
|
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по ВМП с актуальными данными
|
|
45
|
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП.
|
|
|
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС по ВМП:
|
46
|
включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС по ВМП;
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП.
|
|
47
|
предъявление к оплате случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по базовой терпрограмме
|
|
48
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП
|
|
|
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
|
49
|
включение в реестр счетов случаев оказания ВМП по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по базовой терпрограмме
|
|
50
|
включение в реестр счетов случаев оказания ВМП по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по соответствующим тарифам
|
|
|
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
|
51
|
включение в реестр счетов случаев оказания ВМП по видам ВМП, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации на ВМП;
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП с последующим формированием реестра по базовой терпрограмме
|
|
52
|
предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП
|
|
53
|
предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП
|
|
54
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
|
По результату МЭК: Отклонение от оплаты по ВМП
|
|
|
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
|
55
|
позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
|
По результату МЭК: отклонение от оплаты по ВМП
|
|
56
|
дублирование случаев оказания медицинской помощи по ВМП в одном реестре
|
По результату (МЭК): отклонение от оплаты случая ВМП включенного в реестр повторно
|
|
57
|
включение в реестр счетов нескольких случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с совпадением сроков лечения.
|
По результату (МЭК): отклонение от оплаты по ВМП необоснованно представленных в реестрах на оплату
|
|
58
|
Нарушение требований Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий.
|
|
По результату медико-экономической экспертизы: пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в рамках базовой программы ОМС
|
59
|
Не выполнение положений Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи, приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения Калининградской области
|
|
По результату медико-экономической экспертизы: пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в рамках базовой программы ОМС
|
