ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»
Факультет государственного и муниципального управления
Кафедра управления и экономики здравоохранения
ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ СТЕПЕНИ МАГИСТРА
на тему:
Инновационные методы оплаты стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
Студент группы № 761
Семакова Е.В.
Научный руководитель:
проф. к.э.н. Шейман И.М.
Рецензент:
доцент, к.э.н. Эйгель М.Я.
Москва, 2013г.
Содержание
Введение 3
Глава 1. Оплата медицинских услуг по результату 9
1.1.Эволюция подхода оплаты по результату 9
1.2.Основные элементы подхода 12
1.3.Достоинства и недостатки подхода 15
1.4.Основные выводы 16
Глава 2. Оплата на основе клинико-статистических групп (КСГ) 18
2.1.История развития подхода КСГ 18
2.2.Внедрение подхода КСГ 23
2.3.Стимулы, создаваемые подходом КСГ 31
2.4.Основные выводы 34
Глава 3. Применение инновационных подходов к оплате стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации 37
3.1.Оплата стационарной медицинской помощи в России 37
3.2.Предложения по развитию подхода КСГ и обязательных к применению стандартов медицинской помощи 41
Заключение 57
Литература 59
Приложения 63
Введение
В то время как основной задачей развивающихся стран постсоветского пространства является изменение структуры системы здравоохранения таким образом, чтобы она имела возможность гибко реагировать на стимулы рыночной экономики, развитые страны также сталкиваются с серьезными нерешенными проблемами. В сферу здравоохранения развитых западных стран вложено большое количество ресурсов, но, несмотря на это, видимого насыщения системы не происходит. Статистика показывает растущую долю расходов на здравоохранение (в процентах к ВВП) в Европе, США и Канаде [23]. Благодаря улучшению выявления заболеваний, что стало возможным из-за создания более точного медицинского диагностического инструментария, и соответственно, количественным ростом случаев лечения и расходов на них, вновь встает вопрос о структурной эффективности существующих в развитых странах систем управления здравоохранением, о верности и адекватности стимулов, которые она создает для всех участников процесса оказания медицинских услуг.
Традиционные модели оплаты медицинской помощи (глобальный бюджет, оплата отдельных услуг) часто признаются устаревшими, не отвечающими современным потребностям общества. В поисках новых, адекватных стимулов для участников рынка оказания медицинских услуг многие развитые страны экспериментируют с механизмами финансирования, поскольку инструмент материального стимулирования, наряду с прочими достоинствами, обладает большой гибкостью и быстротой реагирования на изменения, что позволяет в короткие сроки проверять новые схемы в пилотных проектах и при удачном исходе внедрять их в регулярную практику. Основными ориентирами при этом являются повышение качества получаемой населением медицинской помощи, охват приоритетных услуг и сокращение затрат (за счет повышения эффективности работы системы, а не за счет сокращения количества вылеченных больных).
Таким образом, основной задачей развитых стран можно назвать достижение большей отдачи от вложенных в сферу здравоохранения ресурсов. Этот процесс имеет, во многом, качественную направленность, тогда как задачи развивающихся стран имеют часто количественные ориентиры (увеличение доли населения, которая имеет доступ к медицинской помощи, сокращение смертности от эпидемий и т.п.). Смена приоритета количества на приоритет качества является естественным результатом завершения некоторого этапа развития страны – первичное насыщение рынка, создание необходимой инфраструктуры, установление определенных стабильных связей между участниками отношений. На качественном этапе требуются более тонкие инструменты влияния, таким образом, чтобы новая политика не ухудшала текущее состояние сферы здравоохранения (по крайней мере, в среднесрочной перспективе).
Несмотря на различия, связанные с особенностями исторического развития, социального устройства и др., развивающиеся страны (в том числе Россия) непременно должны учитывать опыт развитых стран, поскольку многие закономерности развития повторяются и их невозможно избежать даже в отличных от изначальных условиях. Изучение опыта стран, прошедших некоторые этапы развития раньше, позволяют не только избежать значительных ошибок, но и сэкономить на исследованиях и апробациях новых подходов.
В конце 1990-х годов в России была введена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГГ). Ежегодно более 85% финансовых средств, выделяемых государством на систему здравоохранения, используются на обеспечение ПГГ [3]. Законодательство Российской Федерации [10] предусматривает двухканальную систему финансирования здравоохранения – через систему обязательного медицинского страхования и напрямую из государственного бюджета. В последние годы политика в сфере здравоохранения имеет тенденцию к централизации и приведению структуры финансирования к одноканальному типу (через ОМС) [4]. Таким образом, учитывая объемы средств, проходящие через систему обязательного медицинского страхования и тенденцию к увеличению их доли в общей сумме расходов на здравоохранение, необходимо заранее подготовить механизмы наиболее оптимального управления данными ресурсами. В этой связи необходимым является изучение возможности применения инновационных методов оплаты медицинской помощи, в частности, стационарной.
В настоящее время наиболее распространенными инновационными подходами к оплате медицинской помощи являются оплата по результатам деятельности медицинской организации (тем или иным образом предусматривающая достижение заранее оговоренных результатов) и оплата на основе клинико-статистических групп заболеваний. По мнению экспертов [3], «страховые принципы финансового обеспечения медицинской помощи позволяют наиболее успешно внедрять способы ее оплаты, ориентированные на результаты деятельности учреждений здравоохранения», что дополнительно указывает на необходимость исследования способов оплаты медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования.
При сметном финансировании, которое за малым исключением применялось для оплаты оказанным медицинских услуг в Советском Союзе [1], соглашение о закупке медицинской помощи носило пассивный характер: список услуг и цены на них определяет поставщик услуг (ЛПУ). В другом крайнем случае (ситуация США середины прошлого века) – при сильном давлении рынка и большом влиянии страховых компаний – услуги и цены определяются покупателем (активные закупки). Промежуточное положение занимают так называемые стратегические соглашения о закупках. Это ситуация, когда заранее определено, какие услуги, как и в каком количестве будут оказаны, а цены на них предсказуемы. Стратегические соглашения о закупках кажутся наиболее стабильными и предсказуемыми, они (как будет показано в работе) создают довольно эффективные стимулы за счет того, что ни одна сторона отношений не подавляется, интересы участников учитываются, а условия контрактов могут быть пересмотрены (в том числе условия долгосрочных контрактов на макро-уровне, которыми по сути являются законы и другие регламентирующие деятельность системы здравоохранения документы – например, договоренности некоммерческих объединений, профсоюзов и т.п.). Наиболее популярный в развитых странах метод оплаты стационарной медицинской помощи – оплата по клинико-статистическим группам заболеваний – способствует возникновению более сбалансированных стимулов у всех участников отношений и, таким образом, заключению стратегических соглашений между ними.
В европейских государствах, как и в России, расходы на стационар являются крупнейшей расходной статьей бюджета системы здравоохранения. Отмечается [22], что на протяжении долгого времени стационар рассматривался лишь как место, предоставляющее «постель, питание и постоянные уход и помощь со стороны младшего медицинского персонала, в то время как пациент проходит медицинскую терапию под наблюдением профессиональных врачей. Оказывая эти услуги, больница стремится восстановить здоровье пациента». Таким образом, большая доля стационарной помощи в общих расходах объясняется, в числе прочего, дороговизной обслуживания, а также длительной историей своего существования (в основном, военной и послевоенной, когда госпитали работали в режиме постоянного ухода за ранеными и больными). Современная медицина шагнула далеко вперед и с помощью более активного участия врача в излечивании и восстановлении пациента становится возможным сокращение объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, за счет амбулатории и домашнего восстановления пациента после разного рода вмешательств (и других, альтернативных стационару, способов реабилитации).
Но система, просуществовавшая долгие десятилетия, достаточно ригидна и медленно реагирует на любые изменения. В особенности, это касается системы здравоохранения постсоветского пространства, поскольку размер больницы, численность медицинского персонала и количество коек часто выступают как показатель статуса для главного врача и чиновников, к чьей территории прикреплено учреждение. За неимением четко определенных и понятных руководству медицинских организаций стимулов к изменению существующей ситуации (например, к сокращению количества дорогостоящих в обслуживании коек), оно (руководство) может принимать недостаточно мер по внедрению инновационных методов оплаты медицинской помощи в организации (например, введению показателей результативности).
Таким образом, методы оплаты стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования должны быть изучены на предмет их актуальности и эффективности. Зарубежный опыт показывает, что внедрение инновационных подходов к оплате медицинских услуг может создать верные стимулы для участников отношений в сфере здравоохранения и, в целом, способствовать более сбалансированному функционированию данного сектора, что особенно актуально в ситуации крайне неоднородного количества и качества оказываемых медицинских услуг в различных субъектах Российской Федерации.
Цель данной работы состоит в предложении подходов по развитию в Российской Федерации системы оплаты стационарной медицинской помощи с помощью применения инновационных методов оплаты.
Для достижения данной цели автором были поставлены следующие задачи:
Обобщить опыт зарубежных стран в части оплаты медицинской помощи, в том числе в условиях стационара;
Проанализировать российскую практику применения методов оплаты стационарной медицинской помощи, в том числе инновационных;
Предложить подходы по развитию практики применения инновационных методов оплаты стационарной медицинской помощи в России в рамках политики, проводимой государством в этой сфере.
Объектом данной работы являются методы оплаты стационарной медицинской помощь.
Предмет данной работы состоит в эффективности внедрения инновационных методов оплаты стационарной медицинской помощи в Российской Федерации.
Методы исследования: эмпирические (сравнение, опосредованное наблюдение), теоретические (статистический, гипотетический, формализация и визуализация, общелогические методы анализа, синтеза и др.).
|
