Основные выводы
Оплата стационарной помощи на базе КСГ является основным методом оплаты в Европе, однако конкретные детали применяемой системы зависят от страны (различные классификации кодирования, традиционные подходы к оплате, различное территориальное устройство и политика вводимых коэффициентов, др.)
Для преодоления потенциальных неожиданных последствий страны:
Внедряют системы КСГ поэтапно;
Применяют оплату на базе DRG вместе с другими механизмами оплаты;
Постоянно дорабатывают системы классификации пациентов (увеличивают количество групп);
Совмещают оплату по КСГ и оплатой по результатам деятельности медицинской организации;
Отдельно возмещают затраты при резких отклонениях (выбросах) и оказании высокозатратных услуг.
Несмотря на широкое распространение систем DRG в мире, до последнего времени понимание общего теоретического подхода к оценке метода было осложнено отсутствием исследований по подведению всего многообразия вариаций DRG-систем под один базис. Европейская обсерватория ВОЗ поставила перед собой задачу исправить эту ситуацию и выпустила обзор [22]. Данное исследование позволяет проводить межстрановые сравнения и, что очень важно для политики Европейского Союза, предоставляет потенциальную возможность гармонизации всех европейских DRG-систем.
Для Российской Федерации подобный опыт может быть очень полезен. Имея, как и Европейский Союз, дробное территориальное устройство, когда регионы обладают правом проводить собственную политику в сфере здравоохранения, Россия рано или поздно столкнется с проблемой того, что слишком разные способы оплаты медицинской помощи на территории страны могут препятствовать эффективному внедрению управленческих инициатив. В рамках усилившейся в последнее время тенденции к централизации [4] вопрос о введении унифицированной системы оплаты медицинской помощи как основного элемента системы здравоохранения встает достаточно остро.
Экспертами отмечается [16], что при условии правильного внедрения системы оплаты на базе клинико-статистических (что сделать достаточно сложно), данный подход может способствовать повышению прозрачности и эффективности – а возможно, и качества предоставляемых медицинских услуг.
Глава 3. Применение инновационных подходов к оплате стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации Оплата стационарной медицинской помощи в России
Законодательство Российской Федерации [10] предусматривает двухканальное финансирование Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, через систему обязательного медицинского страхования и напрямую из средств бюджета (бюджета РФ и бюджетов субъектов РФ). Помимо базовой программы, в рамкой которой граждане могут получить необходимый минимум медицинской помощи, предусматривается территориальная программа, обеспечивающая предоставление гражданам помощь сверх базовой программы (территориальная программа самостоятельно принимается субъектами РФ).
На Рисунке 4 показана динамика финансирования Программы государственных гарантий (в целом и по отдельным составляющим, источник – [3]).
Отметим, что в последние годы наметилась четкая тенденция государственной политики в сфере здравоохранения, направленная на централизацию всей системы и обеспечение ее финансирования через систему обязательного медицинского страхования [4]. На Рисунке 5 представлена динамика изменения доли расходов системы обязательного медицинского страхования в общих расходах на медицинское обслуживание в рамках ПГГ(источник – [20]).
Рисунок 5. динамика изменения доли расходов системы обязательного медицинского страхования в общих расходах на медицинское обслуживание в рамках ПГГ(источник – [20]).
Как было упомянуто ранее, в структуре затрат на финансовое обеспечение ПГГ оплата стационарной медицинской помощи представлена значительной долей, динамика роста расходов на оплату стационарной медицинской помощи представлена на Рисунке 6 (источник – [3]):
Таким образом, исходя из вышесказанного, вопрос о функционировании системы здравоохранения в части оплаты стационарной медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования должен быть дополнительно исследован на предмет эффективности.
На схеме в Приложении 2 (источник – [3]) представлены основные типы оплаты медицинской помощи по результатам, применявшиеся в рамках ПГГ по состоянию на 2011 год. При этом отмечается, что «наиболее распространенным в практике здравоохранения в настоящее время (на 2011 год – примечание автора) является оплата по тарифам на укрупненные единицы объема медицинской помощи, дифференцированные по различным профилям отделений и специальностей» [3]. Для стационаров (дневных и круглосуточных) такими укрупненными единицами являются профильные отделения и отделения общего профиля.
В целом, в российской практике финансирования медицинской помощи в условиях стационара используют следующие подходы к оплате [3]:
Оплата фактических расходов на основе детальной калькуляции по отдельным простым услугам;
Оплата по количеству проведенных пациентом в профильном стационаре койко-дней;
Оплата по средней стоимости лечения пациента в профильном отделении;
Оплата по клинико-статистической группе заболеваний.
В Приложении 3 (источник – [3]) приведены преимущества и недостатки каждого конкретного подхода к оплате стационарной медицинской помощи.
Согласно Программе государственных гарантий при реализации территориальной программы ОМС [8] используются следующие подходы к оплате стационарной медицинской помощи:
За законченный случай заболевания;
За законченный случай заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).
По результатам опроса среди главных врачей наиболее предпочтительным способом оплаты стационарной медицинской помощи был признан метод оплаты за законченный случай (по детальным заболеваниям или в разрезе клинико-статистических групп), см. Рисунок 7 (источник – [20]).
Рисунок 7. Предпочтительные способом оплаты стационарной медицинской помощи по результату опроса (источник – [20]).
Таким образом, финансирование стационарной медицинской помощи в Российской Федерации предусматривает оплату за законченный случай, в том числе, по клинико-статистическим группам заболеваний, что, как было показано в работе ранее, является наиболее распространенным инновационным способом оплаты стационарной помощи в мире. Тем не менее, некоторую сложность может вызвать согласование существующего на данный момент законодательства и инновационных нововведений, проводимых в сфере финансирования Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
|
