Внедрение подхода КСГ
Система клинико-статистических групп может быть полностью импортирована и без изменений внедрена в структуру государства, выступающего в качестве принимающей стороны. По ряду причин страна также может предпочесть начать с нуля разрабатывать собственную классификацию, сходную по идее и основным характеристикам с DRG (см. Приложение 1). Но большинство стран все-таки предпочитает некоторое промежуточное решение.
На настоящий момент существует огромное количество страновых классификаторов и государство, только планирующее начать применять подход DRG на практике должно воспользоваться возможностью изучить все разнообразие моделей и их особенностей (а также, возможно, переходные и тупиковые варианты отдельных подходов) для того, чтобы понимать существующие альтернативы и, по крайней мере, примерно, представлять вероятные последствия принятия решения о внедрении метода клинико-статистических групп с тем или иным уникальным набором характеристик.
В данной части работы будут подробно рассмотрены этапы разработки и внедрения клинико-статистических групп и оплаты на их основе, а также основные проблемные области, на которые должно быть обращено особо пристальное внимание лиц, участвующих в разработке политики в данном сегменте сферы здравоохранения.
Выделяют три этапа развития метода DRG, при этом, в зависимости от целей, государство, импортирующее систему, может остановиться на любом из них.
Первым этапом развития метода является создание классификатора, который позволял бы сравнивать между собой совершенно разные случаи заболевания (или пациентов). Это позволяет начать говорить об улучшении прозрачности деятельности стационаров.
Следующим шагом может стать разработка для стационаров финансовых стимулов, основанных на классификаторе DRG. Таким образом, не следует использовать понятия «клинико-статистические группы/DRG» и «оплата по клинико-статистическим группам/DRG» как взаимозаменяемые. С точки зрения исторического процесса развития метода создание первых групп и разработка системы оплаты на их основе были разделены десятилетиями активных исследований.
Не все страны, импортировавшие систему DRG (с изменениями или без) сразу переходили ко второму этапу, формированию коэффициентов для оплаты на основе клинико-статистических групп заболеваний с использованием имеющейся в наличии статистики. Некоторые государства сначала использовали DRG на протяжении длительного периода времени лишь для оценки эффективности и улучшения прозрачности деятельности стационаров (например, в Великобритании этот процесс занял десять лет [22]). Другие же страны вводили метод оплаты по DRG практически сразу (в Ирландии переход ко второму этапу произошло за один год [22]).
Следующим этапом развития подхода DRG можно назвать использование классификатора для планирования глобального бюджета медицинских организаций в части стационара на микро-уровне и планирования политики в сфере здравоохранения на макро-уровне. Поскольку подход делает результаты деятельности организаций (а соответственно, и расходы) более предсказуемыми, становится возможным более точное планирование на всех уровнях.
Далее будет более детально рассмотрен способ формирования страновых классификаций диагностически-связанных групп и основные практические проблемы, которые могут возникать при разработке и внедрении системы DRG.
На Рисунке 2 представлена схема, включающая в себя основные блоки в составе процесса разработки системы клинико-статистических групп для нужд отдельной страны [16].
Рисунок 2. Основные блоки в составе процесса разработки системы клинико-статистических групп (источник – [16]).
Достоинства и недостатки внедрения неизменной зарубежной системы DRG вполне очевидны. Скорость, с которой вводятся изменения, не всегда оправданна в долгосрочном периоде, когда вероятные ошибки и недостатки системы выходят на поверхность и проявляют себя на практике. Даже в случае активного участия правительства государства-импортера системы DRG в совершенствовании внедренного подхода (при проведении дополнительных исследований, уточнении компонентов клинико-статистических групп и корректировке коэффициентов оплаты) системные ошибки выбора изначальных характеристик модели могут быть слишком дорогостоящи (с точки зрения финансирования системы и показателей общественного здоровья). Оптимальным вариантом при этом представляется проведение подготовительной работы и оценки альтернативных спецификаций классификации DRG с их уникальными особенностями.
Другой крайний вариант при внедрении системы клинико-статистических групп – полностью самостоятельная разработка групп – также представляется не самым оптимальным с точки зрения использования ресурсов (в том числе, интеллектуальных). На сегодняшний день накоплен достаточно большой опыт как в сфере разработки и уточнении теоретических особенностей подхода DRG, так и в практике применения клинико-статистических групп, при этом нужно отметить вклад проекта EuroDRG. Использование интеллектуальных, управленческих и финансовых ресурсов государства для освоения и уточнения зарубежного опыта представляется более эффективным, чем попытка проведения независимого анализа, имеющего целью создание классификаций, сходных с DRG по назначению и применению.
В этом контексте интересен опыт Эстонии [18]. В начале 1990-х годов страна начала постепенно отходить от системы оплаты медицинской помощи по отдельным услугам (FFS), поскольку затраты в рамках существовавшего способа оплаты увеличивались нарастающими темпами. Пройдя через этап применения так называемых «комплексных цен», самостоятельно разработанных методик оплаты ряда хирургических операций по законченному случаю, Эстония осознанно подошла к идее о необходимости внедрения системы клинико-статистических групп, при этом страна выбрала спецификацию NordDRG.
При выборе классификации DRG из всего многообразия существующих подходов, в первую очередь, нужно обратить внимание на ряд характеристик системы здравоохранения принимающего государства. Ниже перечислены некоторые особенности, которые нужно учитывать при анализе возможности импортирования отдельных спецификаций системы DRG:
1. Классификация болезней, принятая в медицинских организациях страны.
Различие в подходе к кодированию заболеваний, применяемом в стране, и лежащем в основе определенной спецификации DRG может стать сложнопреодолимым препятствием при внедрении нового метода.
Важно также помнить, что принудительный переход на другую классификацию болезней в связи с введением клинико-статистических групп может вызвать резко негативную реакцию со стороны медицинского сообщества, поскольку исследования показывают негативное отношение врачей к любым изменениям в отношении регистрации больных и ведения статистического учета.
2. Количество случаев и сложность методики DRG.
Очевидно, что страна с большим количеством обслуживаемого медицинскими организациями населения, такая как Россия или США, потребует более детально проработанный подход к формированию групп и оплаты на их основе, чем небольшая европейская страна, как, например, Эстония. Может сложиться ситуация, когда при импорте американской системы DRG в страну с небольшим населением (а следовательно, с небольшим числом случаев заболевания) многие разработанные клинико-статистические группы останутся невостребованными. И наоборот, возможна ситуация, при которой потребуется дополнительная проработка методологии и создание «собственных» КСГ. Также такая потребность может возникнуть несколько позже, в процессе уточнения и модификации функционирующей системы DRG.
Тем не менее, большое количество клинико-статистических групп не является идеалом, к которому нужно стремиться. Небольшое число групп также обладает рядом определенных достоинств – в частности, анализ в разрезе меньшего количества клинико-статистических групп дает более устойчивые и надежные результаты, что особенно актуально при недостатке количества или плохого качества входных статистических данных.
3. Страны, использующие подобную спецификацию DRG.
Поскольку подход DRG дает уникальную возможность сравнения разнородных медицинских кейсов, имеет смысл обратить внимание на страны, применяющие подходящие системы DRG и при этом руководствующиеся в своей политике здравоохранения целями и приоритетами, разделяемыми принимающей стороной. Таким образом, в дальнейшем станет возможным сравнение эффективности деятельности медицинских организаций (в частности, стационаров) в разных странах и применение позитивного опыта других государств страной-импортером спецификации системы DRG. Также нужно отметить, что многие страны, серьезно занимающиеся вопросами методологии DRG, предоставляют экспертную и техническую поддержку, что немаловажно при импорте системы.
Вторым важнейшим блоком в процессе внедрения системы DRG, наряду с выбором подходящей спецификации подхода, является сбор статистических данных (см. Рисунок 2). Если с демографическими данными проблем, как правило, не возникает (даже при несовершенном процессе сбора демографических данных основные показатели половозрастной структуры населения искажаются незначительно), то к клиническим данным и особенно данным о затратах часто бывают серьезные вопросы. В конечном счете, именно сокращение стимулов к предоставлению медицинскими организациями искаженных данных (прозрачность деятельности, особенно в части стационаров) было одной из основных целей, которую преследовали создатели системы DRG.
Тем не менее, любое государство при разработке или интеграции системы клинико-статистических групп сталкивается с проблемой неудовлетворительного качества и/или количества входящих данных. При отсутствии необходимой информации об отдельных заболеваниях данные могут быть смоделированы (оценены) с помощью зарубежной статистики (как это было сделано в ряде случаев в Эстонии). В дальнейшем, показатели могут быть уточнены в результате налаживания коммуникации между участниками отношений и улучшением прозрачности деятельности медицинских организаций.
Третьим фундаментальным блоком в построении национальной системы клинико-статистических групп является ценообразование – формирование подходов к оплате медицинской помощи (в частности, стационарной) на основе DRG (см. Рисунок 2). Как отмечается [24], механизмы оплаты представляют собой один из фундаментальных блоков любой системы здравоохранения, они создают мощные стимулы для участников процесса, а также серьезные сложности с точки зрения технического дизайна.
Как было упомянуто ранее, оплата по КСГ производится не во всех странах, использующих данный подход для оценки эффективности и прозрачности деятельности медицинских организаций. Также во многих странах внедрение системы DRG и оплаты на ее основе были разделены достаточно длительным периодом времени.
Суть оплаты по КСГ в большинстве стран составляют коэффициенты затратоемкости каждой клинико-статистической группы по отношению к глобальной средней стоимости случая. Данный коэффициент применяется ко всем заболеваниям, включенным в группу. Для корректировки оплаты в соответствии с региональными или половозрастными различиями в стоимости услуг могут также вводиться дополнительные коэффициенты. Таким образом, стоимость каждого отдельного пролеченного случая формируется умножением базовой ставки на все применимые к данному случаю коэффициенты.
В небольших странах (Великобритания, Нидерланды) производится прямая, а не косвенная (с применением коэффициентов) оплата стоимости случая. Такой подход оказывается более простым и, вероятно, лучшим образом очищенным от некоторой субъективности и возможных ошибок в неоправданном распределении ресурсов. Плюсом прямого способа оплаты можно также назвать большую предсказуемость и отсутствие эффекта под названием «creaming», то есть отбор медицинской организацией только наиболее выгодных для нее пациентов.
Оплата на основе клинико-статистических групп позволяет не только создать нужные правительству стимулы у поставщиков медицинских услуг, но и в целом получить отклик от системы здравоохранения по поводу внедрения КСГ. Оплата по КСГ провоцирует появление заинтересованности у медицинских организаций в изучении данного подхода, таким образом, помимо образовательного эффекта правительство может также получить обратную связь – информацию о потенциальных проблемах и недостатках разработанной системы КСГ. В целях тестирования система может быть внедрена в пилотных регионах страны или в отдельных больницах.
Возможна также другая ситуация. Например, эстонское правительство не сразу ввело полную оплату по клинико-статистическим группам, вначале оплата по КСГ имела лишь небольшой вес в общей стоимости услуг (оставшаяся часть стоимости оплачивалась привычным для медицинского учреждения образом), в дальнейшем этот вес повышался, до тех пор, пока в 2009 году на основные услуги стационара он не составил 70%.
Для формирования базовой ставки Эстония использовала исторически собранную информацию по оплате за отдельные услуги (FFS). Основной проблемой такого подхода было то, что цены имели административные, а не реальный рыночный характер.
Также опыт Эстонии интересен тем, что в результате дискоммуникации между участниками процесса в оплату были введены ставки, не очищенные предварительно от обособленных случаев (слишком дорогих и слишком дешевых случаев лечения). В результате, введенная в практику оплаты услуг стационаров ставка имела некоторое смещение, что вызвало протесты, а в дальнейшем, также негативные ожидания от системы КСГ в целом, со стороны медицинского сообщества. Позже ситуация была исправлена, и в настоящее время подобные исключительные случаи оплачиваются в Эстонии 100% на основе FFS. Такой же подход применяется для оплаты повторных госпитализаций в больницах низкого уровня (цель подхода – стремление не переплачивать при перенаправлении сложных повторных случаев в организации более высокого уровня).
|
