История развития подхода КСГ
Наиболее популярным в Европе методом оплаты стационарной помощи на сегодняшний день является оплата по клинико-статистическим группам (международный термин – diagnosis-related groups / DRG) [25]. Клинико-статистические группы – это классификация, объединяющая пациентов в группы, однородные по диагнозу (клинически однородные) и сходные по ресурсоемкости (однородные по стоимости, структуре затрат и потребляемым в ходе лечения ресурсам).
В русскоязычной литературе встречаются следующие, несколько различающиеся по смысловым оттенкам, но обозначающие одно и то же понятие, термины:
клинико-затратные группы (КЗГ);
клинико-статистические группы (КСГ);
диагностически-связанные группы (ДСГ).
Изначально подобная классификация пациентов разрабатывалась с целью добиться лучшей оценки эффективности деятельности стационара. В настоящее время клинико-статистические группы применяются также для амбулатории, разрабатываются подходы к классификации социально-значимых болезней (туберкулез, психологические заболевания, др.). Как будет показано ниже, в первую очередь, КСГ разрабатывались под нужды стационарной медицинской помощи и неоспоримая популярность данного подхода к оценке деятельности стационара может служить косвенным доказательством того, какой проблемной областью является данный сектор здравоохранения и какую потребность в методологически проработанных подходах к воздействию, оценке и мониторингу стационарной медицинской помощи испытывают государства во всем мире.
Уже в 1913 году доктор E.Codman обозначил потребность системы здравоохранения в классификации, подобной клинико-статистическим группам. Ниже приводится цитата, с которой начинается обзор Европейской Обсерватории ВОЗ [22] по системам DRG в Европе:
«В действительности вся проблема со стационаром сводится к вопросу: что происходит с пациентами? […] Нужно сформулировать метод, который бы позволял получать от медицинских организации максимально точную информацию о результатах лечения в каждом конкретном стационаре. Организации должны вносить данную информацию в стандартизированную форму, таким образом, делая возможным проведение сравнения. Имея подобный отчет в качестве отправной точки, любой заинтересованный специалист может провести исследование по вопросам управления и эффективности.»
Идеи доктора Codman легли в основу работы группы исследователей при Йельском университете под руководством профессора R.Fetter в конце 1960-х годов. В результате этой работы были разработаны первые клинико-статистические группы, а в 1983 году в рамках американской программы Medicare они были впервые внедрены в практику. Первоначальная система классификации (без учета предварительных вариантов) включала в себя 470 групп заболеваний (DRGs), объединенных в 23 основные медицинские категории (major diagnostic groups – MDGs). Критериями для выделения групп послужили сходство заболеваний и однородность использованных при лечении ресурсов.
Спустя некоторое время введение в практику системы DRG было названо «единственной и наиболее влиятельной послевоенной инновацией в медицинском финансировании» [26]. Основной целью разработки клинико-статистических групп в США было создание верных стимулов для сокращения медицинскими учреждениями «избыточного» количества медицинских услуг. При этом отмечается [26], что система оплаты, основанная на DRG, способствовала установлению баланса между поставщиками медицинских услуг и оплачивающими их структурами. Таким образом, внедрение системы оплаты по клинико-статистическим группам может содействовать переходу к системе стратегических соглашений о закупках медицинской помощи.
Уже в 1987 году 15 европейских стран, заинтересованных в проведении исследований и внедрении клинико-статистических групп, объединились для более эффективного обмена информацией, что способствовало быстрому распространению системы DRG в Европе [14]. Параллельно процесс интеграции данного подхода проходил в Австралии. В Приложении 1 показан процесс разработки и внедрения различных подвидов системы DRG по всему миру, многие страны импортировали зарубежную систему DRG, часть из них адаптировали ее под свои потребности, некоторые страны самостоятельно разрабатывали системы, схожие с DRG (источник – [22]).
В связи с различиями в подходах к группировке и применению DRG сама трактовка клинико-статистических групп несколько различается от страны к стране. Также отметим, что система, носящая американское название DRG / Diagnosis-RelatedGroups, может называться иначе в других странах. Сходная классификация в Великобритании известна как HRGs / HealthCareResourceGroups, в Канаде – CMG / CaseMixGroup.
В настоящее время оплата по клинико-статистическим группам – это основной метод оплаты медицинской помощи в развитых странах [25]. Государства, вводящие в практику оплату по клинико-статистическим группам, преследуют довольно схожие цели. Основные ожидания правительств стран от введения системы DRG можно представить следующим образом:
Ожидается, что введение оплаты по DRG увеличит прозрачность системы предоставления медицинских услуг;
Ожидается, что система DRG сможет обеспечить верные стимулы для эффективного распределения ресурсов медицинскими организациями за счет того, что услуги будут оплачиваться по количеству и типу пролеченных случаев;
Через усиление прозрачности и увеличение эффективности распределения ресурсов также возможно улучшение качества предоставляемых медицинских услуг.
Широкое распространение разнообразных классификаций типа DRG на территории Европы и повышение мобильности населения европейских государств способствовало созданию проекта EuroDRG [14], в рамках которого проводится подробный анализ национальных систем оплаты медицинской помощи и стимулов, создание которых провоцируется данными системами оплаты. Основная цель проекта состоит в выявлении возможности и разработке методологических подходов к гармонизации отдельных европейских механизмов оплаты медицинской помощи. Опыт EuroDRG может быть весьма полезен при разработке стратегии к переходу к единому подходу оплаты услуг, предоставляемых медицинскими организациями в Российской Федерации.
Из-за различия в методах оплаты в разных странах Европейского Союза произведение реальных расчетов между национальными бюджетами за предоставление медицинской помощи нерезидентам достаточно затруднено. Также довольно непростым оказывается межстрановое сравнение эффективности и прозрачности функционирования стационаров. Таким образом, 12 европейских государств объединились в проект EuroDRG с целью выявить сходства и различия в отдельных страновых методологиях классификации DRG, расчета весов групп (для оплаты) и самого подхода к оплате медицинских услуг.
Проект EuroDRG имеет большое значение для сферы здравоохранения не только Европы, но и других развитых и развивающихся стран, поскольку, с одной стороны, он ставит перед собой задачу максимальной интеграции в практику всех теоретических наработок и результатов исследований, которые были произведены в последние десятилетия по вопросам клинико-статистических групп. С другой стороны, EuroDRG представляет собой первый крупный международный проект, объектом анализа которого выступает сама методология DRG (не отдельные проблемы классификации и расчета коэффициентов, а оценка реальных последствий внедрения клинико-статистических групп в систему здравоохранения стран и произведения оплаты на их основе).
Как уже упоминалось ранее, в сфере оценки деятельности стационаров в мире существовал (и по сей день существует) существенный недостаток в теоретически проработанных методиках. Потребность в таких методиках была частично закрыта с помощью классификатора клинико-статистических групп. Но поскольку альтернатив практически не было, а подход DRG казался более структурированным и прозрачным по сравнению с ранее использовавшимися подходами (оплата за услуги и глобальный бюджет), быстрое распространения DRG не было подкреплено оценкой самой системы.
Исследователями отмечается [24], что «знание и понимание эффектов от внедрения системы DRG и способов оплаты на ее основе, а также оптимальных характеристик дизайна данных систем остается на удивление ограниченным». При этом методология клинико-статистических групп по сей день остается, по большей части, прикладным подходом к разработке групп заболеваний, их весов для оплаты медицинских услуг и планирования бюджета.
|
