Предложения по развитию подхода КСГ и обязательных к применению стандартов медицинской помощи
Рекомендациями «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)», разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования [7] предложена модель финансового обеспечения стационарной медицинской помощи, основанная на объединении стандартов медицинской помощи в группы заболеваний (КСГ и КПГ).
Согласно предлагаемой модели на первом этапе медицинские услуги объединяются в стандарт медицинской помощи (набор медицинских услуг), а цены на каждую из них позволяют просчитать стоимость стандарта по лечению конкретного заболевания. Разрабатываемые и устанавливаемые Министерством здравоохранения Российской Федерации стандарты медицинской помощи охватывают около 85% всех заболеваний. Поэтому всегда необходимо учитывать, что будут заболевания, пусть и не часто встречающиеся, на которые стандарты не разрабатываются, а при объединении заболеваний в группы их надо учитывать.
На втором этапе заболевания объединяются в КСГ и рассчитываются поправочные коэффициенты стоимости КСГ. В дальнейшем КСГ объединены в КПГ на основе профилей стационарной медицинской помощи и к ним установлены поправочные коэффициенты, как средневзвешенные показатели КСГ. За базовую ставку финансирования при этом принят норматив стоимости единицы стационарной медицинской помощи. По отношению к базовой ставке финансирования рассчитаны поправочные коэффициенты КСГ и КПГ. Субъект Российской Федерации для определения размера базовой ставки финансирования использует установленный ТПГГ территориальный норматив стоимости единицы объема и подушевой норматив финансового обеспечения стационарной медицинской помощи. Финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации осуществляется исходя из количества пролеченных в стационарах пациентов преимущественно на основе КСГ, при этом оплата на основе КПГ может производиться в случае лечения заболевания, не входящего в КСГ.
Министерство здравоохранения Российской Федерации утвердило и разместило на официальном сайте 797 стандартов медицинской помощи. Регистрация этих документов в Министерстве юстиции Российской Федерации закончена в апреле 2013 года. Разработанные стандарты охватывают все классы заболеваний, покрывают заболевания, составляющие более 80 процентов заболеваемости населения.
Рекомендации «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)», представляющие первую отечественную модель клинико-статистических групп, содержат 187 клинико-статистических групп, см. Приложение 4 [7].
На протяжении последних двух лет руководство Министерства здравоохранения Российской Федерации неоднократно заявляло о полном переходе на оплату стационарной медицинской помощи по клинико-статистическим группам на всей территории Российской Федерации. Так, Министр здравоохранения Российской Федерации на совещании 7 мая 2013 года «О ходе исполнения указов Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года» [15] заявила, что «лишь через четыре–шесть лет нам удастся полностью перейти на систему финансового планирования и оплату медицинской помощи по единой системе клинико-статистических групп и, таким образом, отказаться от стандартов медицинской помощи, что потребует внесения соответствующих изменений в законодательство Российской Федерации». Однако Министр уточнила, что «разработанные стандарты распространяются на все виды медицинской помощи. Являясь усреднёнными расчётными документами для определения стоимости оказываемой медицинской помощи, которая гарантируется государством, стандарты необходимы для перехода на наиболее эффективный способ оплаты и формирования тарифа, применяемый сегодня в мире на основе клинико-статистических групп».
Таким образом, в ближайшие годы применения стандартов медицинской помощи властным структурам, в частности Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральному фонду обязательного медицинского страхования необходимо провести поэтапный переход к полной оплате стационарной медицинской помощи по клинико-статистическим группам. С другой стороны, было бы крайне неэффективно, имея статистическую информацию по стандартам медицинской помощи, не провести анализ собранной информации применительно к подходу оплаты стационарной медицинской помощи на основании клинико-статистических групп.
В настоящей работе автором в качестве основы по переходу предлагается проведение экономико-статистического анализа стандартов медицинской помощи с полным включением утвержденных стандартов медицинской помощи в клинико-статистические группы. Таким образом, возможно приведение уже сформированных клинико-статистических групп к финансовым реалиям, фактически сложившимся на территории субъектов Российской Федерации, с учетом корректировки стоимости стандартов медицинской помощи и частоты их применения.
В данной работе не ставится целью создание стратегии перехода к оплате стационарной медицинской помощи по клинико-статистическим группам. Основная цель состоит в непосредственном моделировании уже утвержденных клинико-статистических групп с помощью экономического инструментария, представленного в виде фактической стоимости законченного случая лечения в соответствии со стандартами медицинской помощи при заданных условиях функционирования всей отрасли в целом.
Основной авторской идеей данного научного исследования является компиляция двух, в большей степени неоднородных, элементов: стандартов медицинской помощи и клинико-статистических групп. Работа позволит актуализировать уже утвержденную отечественную модель клинико-статистических групп, с учетом фактически сложившейся ситуации на территории субъектов Российской Федерации. Также следует учесть, что данное исследование поможет выявить слабые стороны как в уже принятых стандартах медицинской помощи, так и в клинико-статистических группах.
В качестве основной статистической базы были взяты 254 утвержденных стандарта медицинской помощи для стационарной медицинской помощи и 187 клинико-статистических групп.
Структура разработанной модели и общая логика предполагаемых расчетов представлена на Рисунке 8.
Автором была проведена подготовка отбора стандартов медицинской помощи, отвечающим следующим условия (Таблица 9):
Стандарты оказываются в стационарных условиях;
Стандарты не относятся ко второму классу Международной классификации болезней десятого пересмотра (в связи отсутствием в утвержденных клинико-статистических группах онкологических групп).
Рисунок 8. Структура модели и общая логика предполагаемых расчетов при совмещении систем КСГ и стандартов медицинской помощи.
Международный классификатор болезней десятого пересмотра (МКБ 10) стал базой по приведению двух массивов к единообразию. На следующей таблице можно видеть, что каждому классу МКБ 10 соответствует определенное количество стандартов медицинской помощи и клинико-статистических групп. Следует отметить, что непосредственно в стандарте медицинской помощи указаны коды МКБ 10, таким образом, отнесение стандартов медицинской помощи к определенным классам МКБ 10 не вызывает трудностей. Проведение корректного отнесения клинико-статистических групп к классам МКБ 10 также стало возможным в связи с четким выделением клинико-статистических групп при первоначальной их разработке.
Имея представление о фактическом наполнение классов МКБ 10 стандартами медицинской помощи и клинико-статистическими группами, можно произвести следующий этап актуализации стандартов медицинской помощи и клинико-статистических групп. Следует акцентировать внимание на том, что данные манипуляции проводились не медиком, и являются в меньшей степени практической работой, нежели теоретическим исследованием, позволяющим проводить сценарии развития отечественной модели клинико-статистических групп. Так, при работе по наполнению клинико-статистических групп дипломированными медиками ожидается более эффективная оценка с точки зрения медицинской наполненности.
Класс МКБ 10
|
Количество КСГ в классе МКБ 10
|
Количество стандартов медицинской помощи в классе МКБ 10
|
Класс I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
|
4
|
82
|
Класс II - Новообразования
|
0
|
0
|
Класс III - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
|
8
|
2
|
Класс IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
|
7
|
39
|
Класс VI - Болезни нервной системы
|
13
|
23
|
Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата
|
6
|
5
|
Класс VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка
|
8
|
1
|
Класс IX - Болезни системы кровообращения
|
20
|
10
|
Класс X - Болезни органов дыхания
|
13
|
14
|
Класс XI - Болезни органов пищеварения
|
35
|
10
|
Класс XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки
|
9
|
8
|
Класс XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
|
14
|
8
|
Класс XIV - Болезни мочеполовой системы
|
30
|
17
|
Класс XV - Беременность, роды и послеродовой период
|
6
|
11
|
Класс XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
|
4
|
1
|
Класс XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
|
19
|
14
|
Прочие заболевания (классы V, XVII, XVIII, XX, XXI)
|
2
|
9
|
Таблица 9. Разбивка КСГ и стандартов медицинской помощи по классам МКБ 10.
Таким образом, автором работы был проведен анализ возможности погружения большей части утвержденных стандартов медицинской помощи для стационарной медицинской помощи (за исключением стандартов по онкологическим заболевания в связи с отсутствием указанных заболеваний в утвержденных клинико-статистических группах) в отечественную модель клинико-статистических групп, следствием чего стало принятие возможности полного погружения стандартов медицинской помощи в клинико-статистические группы. Итогом данного этапа работы стала разбивка стандартов медицинской помощи по клинико-статистическим группам, представленная в Приложении 5.
На следующем этапе работы предполагается проведение запроса в субъекты Российской Федерации по форме, приведенной ниже
(Таблица 10):
Наименование субъекта Российской Федерации
|
Стандарты медицинской помощи
|
Количество законченных случаев лечения в соответствии со стандартом медицинской помощи
|
Средняя стоимость законченного случая лечения в соответствии со стандартом медицинской помощи
|
Стандарт 1
|
|
|
Стандарт 2
|
|
|
Стандарт 3
|
|
|
. . .
|
|
|
Стандарт N
|
|
|
Таблица 10. Форма для запроса информации в субъектах РФ.
Результатом запроса станет сводная таблица, которая имеет следующий вид (Таблица 11) (стоимость медицинской помощи является оценочной и приведена в таблице в качестве примера):
Таблица 11. Количество законченных случаев лечения и средняя стоимость законченного случая лечения в соответствии со стандартами медицинской помощи в разрезе субъектов Российской Федерации (стоимость очищена от районного коэффициента)
|
Субъекты РФ
|
Количество законченных случаев лечения в соответствии со стандартом медицинской помощи
|
Средняя стоимость законченного случая лечения в соответствии со стандартом медицинской помощи
|
|
Стандарт 1
|
Стандарт 2
|
Стандарт 3
|
. . .
|
Стандарт N
|
Стандарт 1
|
Стандарт 2
|
Стандарт 3
|
. . .
|
Стандарт N
|
РФ
|
88 986
|
.
|
.
|
.
|
.
|
26 287,00
|
.
|
.
|
.
|
.
|
г. Москва
|
897
|
.
|
.
|
.
|
.
|
25 582,50
|
.
|
.
|
.
|
.
|
г. Санкт-Петербург
|
2 918
|
.
|
.
|
.
|
.
|
25 918,20
|
.
|
.
|
.
|
.
|
Алтайский край
|
1 561
|
.
|
.
|
.
|
.
|
35 760,80
|
.
|
.
|
.
|
.
|
Амурская область
|
15 763
|
.
|
.
|
.
|
.
|
67 640,50
|
.
|
.
|
.
|
.
|
.
.
.
|
.
.
.
|
.
.
.
|
.
.
.
|
.
.
.
|
.
.
.
|
.
.
.
|
.
.
.
|
.
.
.
|
.
.
.
|
.
.
.
|
Чукотский АО
|
1 324
|
.
|
.
|
.
|
.
|
.
|
.
|
.
|
.
|
.
|
Ямало-Ненецкий АО
|
2 053
|
.
|
.
|
.
|
.
|
.
|
.
|
.
|
.
|
.
|
Ярославская область
|
15 763
|
.
|
.
|
.
|
.
|
23 924,25
|
.
|
.
|
.
|
.
|
Анализируя данную таблицу, можно оценить информацию по всей стране в целом, по федеральным округам и по каждому субъекту Российской Федерации в частности. При наличии неадекватно завышенных и заниженных стоимостей необходимо проведение повторного запроса информации в субъект Российской Федерации с подробной калькуляцией представленных данных. В итоге по каждому стандарту медицинской помощи будет получена усредненная информация.
Использую раскладку по наполнению клинико-статистических групп утвержденными стандартами медицинской помощи, мы сможем для каждой клинико-статистической группы подготовить таблицу, содержащую следующие элементы:
Количество стандартов медицинской помощи, входящих в определенную клинико-статистическую группу;
Среднюю стоимость законченного случая лечения в соответствии со стандартом медицинской помощи;
Количество законченных случаев лечения в соответствии со стандартом медицинской помощи.
Рассмотрим в качестве примера 181-ую клинико-статистическую группу «Сахарный диабет» (Таблица 12) (стоимость оказания медицинской помощи приведена в качестве примера и не основана на реальной статистической информации). В данную клинико-статистическую группу входит 5 стандартов медицинской помощи:
Стандарт специализированной медицинской помощи детям при инсулинзависимом сахарном диабете,
Стандарт специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия),
Стандарт специализированной медицинской помощи больным инсулиннезависимым сахарным диабетом;
Стандарт специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы (без критической ишемии);
Стандарт специализированной медицинской помощи при инсулинзависимом сахарном диабете.
Номер приказа Минздрава РФ о принятии стандарта м.п.
|
Дата приказа Минздрава РФ о принятии стандарта м.п.
|
Класс IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
|
Средняя стоимость законченного случая лечения в соответствии со стандартом м.п., руб.
|
Количество законченных случаев лечения в соответствии со стандартом м.п.
|
|
|
Сахарный диабет (181)
|
|
|
707н
|
09.11.2012
|
Стандарт специализированной медицинской помощи детям при инсулинзависимом сахарном диабете
|
80 236,9
|
15 770
|
1620н
|
28.12.2012
|
Стандарт специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия)
|
45 469,1
|
49 845
|
858н
|
09.11.2012
|
Стандарт специализированной медицинской помощи больным инсулиннезависимым сахарным диабетом
|
38 377,8
|
2 490 332
|
1434н
|
24.12.2012
|
Стандарт специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы (без критической ишемии)
|
36 036,7
|
124 536
|
1552н
|
24.12.2012
|
Стандарт специализированной медицинской помощи при инсулинзависимом сахарном диабете
|
71 856,4
|
166 987
|
Таблица 12. Средняя стоимость законченного случая лечения и количество законченных случаев в соответствии со стандартами медицинской помощи по КСГ № 181«Сахарный диабет» (стоимости и количества приведены в качестве примера и не основаны на реальных статистических данных).
Анализируя стоимость законченного случая лечения в соответствии со стандартом медицинской помощи по стандартам входящим в указанную группу можно выделить два ценовых диапазона. Так, стандарт специализированной медицинской помощи детям при инсулинзависимом сахарном диабете и стандарт специализированной медицинской помощи при инсулинзависимом сахарном диабете относятся к первому ценовому диапазону (70 000 – 80 000 рублей), а стандарт специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия), стандарт специализированной медицинской помощи больным инсулиннезависимым сахарным диабетом и стандарт специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы (без критической ишемии) относятся ко второму ценовому диапазону (35 000 – 45 000 рублей). Первый ценовой диапазон в 1,9 раза больше второго ценового диапазона. Исходя из проведенного анализа, целесообразно разбить данную клинико-статистическую группу на две группы. Так, в первую группу войдут стандарты первого ценового диапазона, во вторую группу – второго ценового диапазона.
Кроме того, помимо стоимостного анализа, необходимо применение клинического анализа. Разбивка на основе стоимостного анализа должна также быть подтверждена клинической однородностью. В данном примере клиническая однородность подтверждена специалистами.
Информация о количестве законченных случаев лечения в соответствии со стандартами медицинской помощи необходима для оценки достоверности предоставляемой информации, а также при необходимости расчета средневзвешенной стоимости законченного лечения в соответствии со стандартом медицинской помощи. В данном примере количество законченных случаев лечения в соответствии со стандартом медицинской помощи не вызывает сомнений в достоверности.
Данные пример необходимо экстраполировать на каждую клинико-статистическую группу. При проведении анализа всех клинико-статистических групп, предложенным алгоритмом становится возможным формирование скорректированных клинико-статистических групп, учитывающих фактически сложившиеся финансовые реалии субъектов Российской Федерации. После проведения необходимых корректировок клинико-статистических групп полученная отечественная модель клинико-статистических групп позволит медицинским организациям получать более справедливую оплату за оказанную медицинскую помощь в соответствии со стандартами медицинской помощи.
|
