Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у больных хронической ишемической болезнью сердца по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования со спектральным анализом радиочастотных данных
Скачать 0.9 Mb.
|
| Примечание: здесь и далее данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, либо n (%). В исследование не включались больные с острым коронарным синдромом давностью менее 30 дней, выраженными нарушениями функции почек (креатинин более 150 мкмоль/л), злокачественной неконтролируемой артериальной гипертонией, тяжелой хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК (NYHA), злокачественными нарушения ритма сердца, дисфункцией щитовидной железы, а также больные с указанием в анамнезе на непереносимость используемых в данной работе рентгеноконтрастных препаратов. 2.2. Методы исследования Всем больным в условиях стационара проводилось обследование, включавшее в себя сбор жалоб, анамнеза с оценкой наличия факторов риска атеросклероза и сопутствующих заболеваний, физикальный осмотр, общеклинический и биохимический анализы крови и мочи, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, пробу с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ, и КАГ. Сбор анамнеза и физикальное исследование Осмотр больного включал аускультацию сердца, магистральных сосудов шеи, исследование периферической пульсации, измерение АД. Всем больным определяли ИМТ как отношение массы тела в кг к росту, выраженному в м². Если ИМТ превышал 30 кг/м², регистрировали ожирение. Диагноз АГ выставлялся если у больного при повторных измерениях фиксировали стойкое повышение АД более 140/90 мм рт. ст. или больной принимал гипотензивную терапию при установленном диагнозе. Статус курения оценивали следующим образом: 1 - никогда не курившие и курение в прошлом более 5 лет назад, 2 - курение в настоящее время, не менее 5 лет более 10 сигарет в день либо курение в анамнезе за последние 5 лет. Семейный анамнез по ССЗ расценивался как отягощенный при наличии ИМ, внезапной смерти или острого нарушения мозгового кровообращения ишемического типа у ближайших родственников (мать, отец, братья, сестры). СД 2 типа определялся в соответствии с критериями ВОЗ: глюкоза плазмы натощак >7,8 ммоль/л или через 2 часа после приема внутрь 75,0 г глюкозы - >11,1 ммоль/л, а так же если больной находится на терапии гипогликемическими препаратами при установленном ранее диагнозе. Если у пациента концентрация ОХС в анамнезе или при поступлении превышала 5,0 ммоль/л и/или уровень ТГ был более 1,7 ммоль/л, регистрировали гиперлипидемию. Лабораторные методы исследования Лабораторные методы исследования включали в себя определение уровня общего холестерина, холестеринлипопротеидов высокой плотности (ХСЛВП), триглицеридов (ТГ), апоВ-100. Данные анализы производились по стандартной методике на автоматическом анализаторе «Arhitect–C 8000» (Abbott, CША) в лаборатории клинической биохимии липидного обмена (рук.–проф. В.Н. Титов). Содержание ХСЛНП рассчитывали по формуле Фридвальда. Для определения концентрации биомаркеров использовали сыворотку из архивных образцов, которые были взяты перед КАГ и хранились при температуре –200 С и –700 С, в зависимости от требований производителя лабораторного набора. Определение концентрации в сыворотке крови СРБ выполняли с использованием коммерческого набора (высокочувствительный) СРБ-ИФА-БЕСТ (Вектор-Бест, Россия) согласно протоколу производителя, концентрацию СРБ выражали в мг/л. Концентрацию ММП-7, ММП-9, ТИМП-1, ТИМП-2 определяли в сыворотке методом ИФА с использованием коммерческих наборов Bender Medsystems (для ТИМП-1) и BCM Diagnostics (для ММП-7, ММП-9, ТИМП-2); концентрацию указанных параметров выражали в нг/мл. Определение концентрации Лп(а) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием моноспецифических поликлональных антител барана против Лп(а) человека. Неинвазивные инструментальные методы исследования Тредмилл-тест проводился по модифицированному протоколу R. Bruce с использованием аппаратуры «Астрокард» ЗАО «Медитек» (Россия) до достижения субмаксимальной ЧСС или других общепринятых критериев прекращения пробы. Результаты пробы оценивались в соответствии рекомендациями ACC/AHA [Fox K. et al, 2006]. Инвазивные инструментальные методы исследования Все инвазивные диагностические исследования (КАГ и ВСУЗИ) проводились в лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторых условиях НИИ Клинической кардиологи им. А.Л.Мясникова. КАГ выполнялась на аппарате Allura Xper FD-10 (Philips, Нидерланды) по методике Judkins через феморальный, радиальный либо ульнарный доступ с применением интродюсера диметром 6F. Изображение левой коронарной артерии регистрировалось в ортогональных стандартных проекциях, изображение правой коронарной артерии – в двух стандартных проекциях. Инъекция контрастного вещества (7-10 мл) производилась вручную со скоростью 2 – 3 мл/сек. Скорость регистрации изображения составляла 15 кадров в секунду. Во всех случаях использовались неионные контрастные препараты йоверсол («Оптирей», фирма Tyko Healthcare, Канада) и йопромид («Ультравист» фирма Bayer Schering Pharma AG, Германия). Автоматический количественный анализ ангиограмм проводился на цифровой системе «Xcelera» (Philips, Нидерланды). Для автоматического количественного анализа ангиограмм выбирался конечный диастолический кадр проекции с визуализацией максимальной степени стенозирования. Для калибровки использовался кончик направляющего катетера, не заполненного контрастным веществом. Для проведения ВСУЗИ отбирались сегменты магистральных коронарных артерий или крупных ветвей 2-го порядка, соответствующие критериям включения. После коаксиального позиционирования в устье левой или правой коронарной артерии направляюшего катетера в дистальный сегмент исследуемой артерии проводился интракоронарный проводник. По коронарному проводнику дистальнее зоны интереса коронарной артерии проводили УЗ-катетер. Непосредственно перед началом исследования интракоронарно вводилсось 250 мкг нитроглицерина. Регистрация данных ВСУЗИ осуществлялась путем непрерывной обратной тракции электромеханическим протягивающим устройством со скоростью 0,5 мм/с электронного секторного УЗ-сканера Eagle Eye Gold™ с рабочей частотой 20 МГц (Volcano Therapeutics, Inc., США). Тракция производилась до кончика направляющего катетера. Во время движения датчика данные передавались на консоль Volcano S5 (Volcano Therapeutics, Inc., США), где происходила их синхронизация с ЭКГ. Частотно-амплитудный анализ УЗ-сигнала и формирование изображения режиме ВГ совпадало с началом зубца R на ЭКГ в режиме реального времени. Количественный анализ ВСУЗИ в серой шкале проводился в соответствии с международными рекомендациями [Mintz G.S. et al., 2001]. Планиметрический анализ данных ВСУЗИ осуществлялся в участках наименьшей площади просвета сосуда с помощью программного обеспечения Volcano Therapeutics Inc. (США). Исследуемый стеноз идентифицировался на ВСУЗИ с помощью визуализируемых при КАГ анатомических ориентиров: боковых ветвей, участков кальциноза. Зона с наименьшим просветом артерии в зоне сужения просвета сосуда определялась при просмотре продольного и поперечного изображений ВСУЗИ. Измерение минимальной площади просвета артерии (минППА, мм2) проводили по границе интима (внутренняя эластическая мембрана)-просвет артерии. Собственная площадь артерии (СПА, мм2) рассчитывалась по границе медия-адвентиция (наружная эластическая мембрана). Процент от площади артерии, занимаемый бляшкой, рассчитывался как (СПА-ППА/СПА)*100%. В качестве референсного участка принималась зона с наибольшим внутренним просветом в пределах одного сегмента артерии, не далее чем на 10 мм проксимальнее стеноза, без отхождения крупных ветвей второго порядка. В проксимальном сегменте референсного участка определялась собственная площадь артерии (Реф СПА). Индекс ремоделирования (ИР) рассчитывался по формуле СПА/Реф СПА. Наличие отрицательного ремоделирования артерии считали при ИР≤ 0,95, положительное ремоделирование – при ИР≥1,05. Промежуточные значения расценивались как отсутствие ремоделирования [Nakamura M. et al., 2001]. Границы бляшки определялись по наиболее неизмененным участкам артерии проксимальнее и дистальнее зоны интереса, ориентируясь на данные КАГ. Далее проводился анализ бляшки на всем протяжении, с ручной коррекцией границ «интима-просвет» и «медиа-адвентиция» каждого кадра УЗ-изображения на всем протяжении выбранного сегмента. При анализе данных ВСУЗИ-ВГ в изображении бляшки выделялось 4 составляющих компонента с соответствующей цветовой кодировкой: фиброзный — зеленый, фиброзно-липидный — зелено-желтый, участки некроза — красный, зоны кальциноза — белый цвет. Также в автоматическом режиме рассчитывались следующие параметры: общий объем бляшки (ООБ, мм3), объемы всех четырех основных компонентов бляшки (мм3) и их процентное соотношение от ООБ. Согласно общепринятой классификации [Virmani R. et al., 2000; Rodriguez-Granillo G.A. et al., 2005; Carlier S.G. et al., 2006], по данным ВСУЗИ-ВГ АСБ были разделены на 4 основные типа: патологическое утолщение интимы (ПУИн), фиброкальцинированная атерома (ФКА), фиброатерома (ФА), фиброатерома с тонкой капсулой. 2.3. Статистический анализ. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистической программы STATISTICA 10,0 (StatSoft, Россия). При нормальном распределении показатели были представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, при ненормальном распределении как медиана (25%-75% квартили). При сравнении показателей двух групп использовали критерий t Стьюдента или тест Вилкоксона. Для сравнения частотных данных в группах применяли точный критерий Фишера. Корреляционный анализ по Спирмену использовали для сопоставления концентрации липидов и биомаркеров крови с компонентами АСБ. Глава III. Результаты исследования. 3.1 Ангиографическая характеристика больных и общая характеристика исследованных сегментов. Среди обследованных больных у 18 (34%) человек было выявлено однососудистое поражение, у 15 (30%) больных отмечалось поражение двух коронарных артерий, трехсосудистое поражение было у 17 (34%) человек, в 5 случаях были выявлены стенозы ствола ЛКА, хронические окклюзии отмечались у 4-х человек (8%). При посегментном анализе локализации всех поражений было выявлено 5 стенозов в стволе ЛКА (во всех случаях степень стенозирования не превышала 30%). В бассейне передней нисходящей артерии было локализовано 54 поражения, среди которых преобладали стенозы более 50% в среднем сегменте артерии (20 из 54). В огибающей артерии было выявлено 26 стенозов (14 в проксимальном сегменте, 1 в среднем и 11 в дистальном сегменте), в правой коронарной артерии диагностировано 41 поражение (20 в проксимальном сегменте, 15 в среднем сегменте, 4 в дистальном сегменте). Более подробная суммарная характеристика атеросклеротического поражения по данным КАГ представлена в таблице 3. При помощи ВСУЗИ-ВГ было визуализировано 92 АСБ в 59 коронарных артериях: в бассейне передней нисходящей артерии (ПНА) - 41 (45%), огибающей артерии (ОА) – 26 (28%), правой коронарной артерии (ПКА) – 25 (27%). Из 92 атеросклеротических поражений 67 (73%) были отнесены к фиброатеромам, 15 (16%) были классифицированы как фиброатеромы с тонкой капсулой (ФАТК), 7 (8%) расценены как патологическое утолщение интимы, 3 (3%) атеромы признаны кальцинированными (табл. 4). Таблица 3. Суммарная ангиографическая характеристика атеросклеротического поражения коронарных артерий
Таблица 4. Общая характеристика бляшек по данным ВСУЗИ.
Р ФА ФАТК ПУИн аспределение бляшек по артериям было следующим: в передней нисходящей артерии выявлено 10 (11%) ФАТК, 26 (28%) фиброатером, 2 (2%) патологических утолщения интимы, 3 (3%) фиброкальцинированных атеромы. В огибающей артерии визуализировано и классифицировано 2 (2%) ФАТК, 21 (23%) фиброатером, 3 (3%) патологических утолщений интимы. В бассейне правой коронарной артерии было выявлено 3 (3%) ФАТК, 20 (23%) фиброатером и 2 (2%) патологических утолщения интимы (рис. 5). Р  ФКА исунок. 5. Распределение типов АСБ по коронарным артериям. Таким образом, среди исследованных артерий бассейн ПНА исследовался почти в два раза чаще чем ОА и ПКА, соответственно количество атером визуализированных в этой артерии также оказалось больше. Однако при этом соотношение количества бляшек к количеству артерий было примерно одинаковым (ПНА – 1,5 бляшки на артерию, ОА и ПКА – 1,6 бляшки на артерию). Важно подчеркнуть, что при определении частоты ФАТК среди общего количества пациентов она составила 24% (12 человек), таким образом у каждого четвертого больного с хронической ИБС выявлялись уязвимые атеросклеротические бляшки. При оценке распределения ФАТК по магистральным коронарным артериям частота их встречаемости была достоверно выше в ПНА чем в ОА и ПКА (11% (n=10), 2% (n=2) и 3% (n=3) соответственно, р=0,01) Частота распределения остальных типов бляшек по артериям достоверно не отличалась: фиброатеромы – n = 26(28%) в ПНА, n = 21(23%) в ОА, n = 20(23%) в ПКА, p=0,4; патологическое утолщение интимы - n = 2(2%) в ПНА, n = 3(3%) в ОА, n = 2(2%) в ПКА, p=0,2. |
Похожие:
 | Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |  | Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с |
| 2. Патология клапанов сердца (пороки) Тема Заболевания коронарных артерий сердца В ходе экзамена он должен продемонстрировать глубокое понимание как основ медицинской науки, так и проблемных вопросов в отдельных... | | Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской... |
| Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности... | | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... |
| I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... | | Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский... |
| «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт... |
| Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном и... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки | | Лечебное питание для больных хронической болезнью почек (хбп) ... |
| «Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с). Продолжительность сканирования сердца снизилась... | | Исследование механизмов прогрессирования, путей повышения продолжительности,... Перинатальные исходы и их улучшение при осложненном течении беременности и родов. №01201055841 |
| Особенности нарушения биомеханики малого круга кровообращения и центральной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный... | | Элемент был выделен в 1886 году из смеси редкоземельных элементов... Элемент был выделен в 1886 году из смеси редкоземельных элементов французским химиком Э. А. Демарсе. Его существование было подтверждено... |
